醫療關鍵制度

內容與落實培訓

2015年5月1日

醫療核心制度內容與落實的培訓第1頁中心內容醫療質量管理是醫院管理關鍵內容和永恒主題，須不停完善并連續改進。醫院在建立健全醫療質量管理體系同時，認真執行醫療質量和醫療安全關鍵制度，在全程醫療質量管理中及時發覺醫療質量和醫療安全隱患，并進行動態監控。醫療核心制度內容與落實的培訓第2頁關鍵制度，衛生部在全國范圍內開展“醫院管理年活動”，提出醫療質量和醫療安全關鍵制度，包含：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度12項制度。又增加了手術分級管理制度、臨床用血審核制度。醫療核心制度內容與落實的培訓第3頁我院十五項關鍵制度首診負責制度三級醫師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度術前病例討論和大手術上報審批制度

死亡病例討論制度查對制度醫師值班、交接班制度臨床用血審核制度醫療責任追究制度醫療技術資質準入制度分級護理制度病歷書寫基本規范醫療核心制度內容與落實的培訓第4頁首診負責制度首診醫師和首診科室？一、病人第一次就診科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要檢驗、作出初步診療與處理，并認真書寫病歷。

二、診療為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。果斷杜絕科室間、醫師間推諉病人。醫療核心制度內容與落實的培訓第5頁三、被邀會診科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。四、首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。五、兩個科室醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調處理，不得推諉。六、復合傷或包括多科室危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，全部相關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得私自離去。各科室分別進行對應處理并及時做病歷統計。醫療核心制度內容與落實的培訓第6頁七、首診醫師對需要緊急搶救病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。八、首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否能夠轉院，對需要轉院而病情允許轉院病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯絡，對病情統計、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。九、首診醫師應對病人去向或轉歸進行登記備查。十、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述要求、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室責任。醫療核心制度內容與落實的培訓第7頁首診醫師發覺傳染?。ㄒ伤撇±┰趺崔k？按照《傳染病防治法》要求及時上報。醫療核心制度內容與落實的培訓第8頁查房制度（1）、三級醫師查房三級醫師？主任（副主任）醫師主治醫師住院醫師醫療核心制度內容與落實的培訓第9頁一、科主任、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和相關人員參加。科主任、主任醫師查房每七天１—２次，主治醫師查房每日一次，查房普通在早晨進行。住院醫師對所管病員每日最少查房二次。二、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢驗病員。三、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項相關檢驗匯報及所需用檢驗器材等。查房時要自上而下逐層嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要匯報簡明病歷、當前病情并提出需要處理問題。主任或主治醫師可依據情況做必要檢驗和病情分析，并做出必定性指示。四、護士長組織護理人員每個月進行一次護理查房，主要檢驗護理質量，研究處理疑難問題，結合實際教學。醫療核心制度內容與落實的培訓第10頁五、查房內容：

（一）科主任、主任醫師查房，要處理疑難病例；審查對新入院、重危病員診療、治療計劃；決定重大手術及特殊檢驗治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意見；進行必要教學工作。（二）主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診療未明、治療效果不好病員進行重點檢驗與討論；聽取醫師和護士反應；傾聽病員陳說；檢驗病歷并糾正其中錯誤統計；了解病員病情改變并征求對飲食、生活意見；檢驗醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。（三）住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術后病員，同時巡視普通病員；檢驗化驗匯報單，分析檢驗結果，提出深入檢驗或治療意見；檢驗當日醫囑執行情況；給予必要暫時醫囑并開寫次晨特殊檢驗醫囑；檢驗病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見。六、院領導以及機關各科責任人，應有計劃有目標地定時參加各科查房，檢驗了解對病員治療情況和各方面存在問題，及時研究處理，做好查房及改進反饋統計。醫療核心制度內容與落實的培訓第11頁查房制度（2）、護理業務查房制度一、科室應每個月組織一次護理業務查房，查房應確保質二、科室護理業務查房主要對象是重癥搶救病例，疑難病例和特殊病例，手術前后護理重點和難點，新開展護理技術操作，新開展檢驗，有教學價值病例等。三、科室護理業務查房由護士長主持，必要時護理部派人參加，責任護士匯報病例并主講。四、主講人在查房前應做好病歷資料、護理基礎理論準備。五、護士長認真組織并做好查房統計，定時總結經驗。六、護理查房形式，應多樣化，如：普通護理查房、護士長查房、整體護理查房、疑難護理問題查房、護理會診和護理教學查房等。七、查房時注意保護性醫療制度，防止在病人面前討論病情。醫療核心制度內容與落實的培訓第12頁住院醫師在上級查房前應該做好那些準備工作？三級醫師查房意義？

提升醫療質量、確保醫療安全。

主要是在臨床工作中要規范和堅持三級查房制度?。?！醫療核心制度內容與落實的培訓第13頁那些病例需要討論？？疑難病例治療效果不佳入院三天內未明確診療病情嚴重等疑難、危重病例討論制度醫療核心制度內容與落實的培訓第14頁（一）對疑難患者1.各病區收治疑難患者應在個科室主任指示下盡快完成各項檢驗。2.全科每七天進行1次疑難病例討論會，以最終確診并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，術者必須參加，病例中及統計本中應詳細統計。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文件。3.對科室內討論不能明確診治方案患者，應匯報醫務部，以組織全院或相關科室聯合會診，或請院外教授會診。4.節假日或急診疑難患者應由值班組副主任醫師主持進行疑難病例討論，作好統計，并向科主任及院總值班匯報，已明確診治方案，防止延誤病情。醫療核心制度內容與落實的培訓第15頁（二）、對危重患者1.各治療組（或病區）在病房主任或副主任醫師率領下，應及時討論、確定治療方案，并親密監護患者，認真觀察病情改變，及時統計病程。2.在每日全科交接班時，主管醫師向科主任及質量管理小組匯報病情，進行深入討論，及時發覺診治過程中問題、調整改療方案。3.交辦后主管醫師及值班醫師應落實科內討論意見，并與病歷上統計。4.對于特殊危重患者除以上討論外應及時組織全科及對應科室全院討論。醫療核心制度內容與落實的培訓第16頁會診制度

（一）醫療會診包含：

全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或一些特殊患者等應進行全院會診。急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診

急會診應在10分鐘內到位科內會診由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集相關義務人員參加?？崎g會診應邀科室應在二十四小時內進行會診由醫務部主持，業務副院長和醫務部主任標準上應該參加并作總結歸納院外會診由科主任提出報醫務部同意，并與相關單位聯絡會診。醫療核心制度內容與落實的培訓第17頁會診制度（二）、護理會診制度：院內有疑難、危重病人、嚴重護理并發癥等問題及護理新技術開展中碰到操作方面難題，需要進行全院護理會診，由護理部組織實施，切實處理臨床護理中疑難問題。一、需進行院內護理會診時，要求申請科室護士長填寫《護理會診單》并匯報護理部，將病人主要病史、護理問題、會診目標等簡明扼要寫出，以供會診人員參考。由護理部組織實施，確定會診時間、地點、人員范圍，使會診能及時處理問題，提升危重、疑難病人護理質量，會診結果及辦法應詳細統計在會診單中。醫療核心制度內容與落實的培訓第18頁二、護理部接到需要會診科室申請時，通知相關護理教授組組員進行會診，詳細時間由護理部安排。急診會診在2小時內完成，普通會診在二十四小時內完成。三、院內護理會診，由護理部主任（副主任）及科護士長到申請科室參加會診。四、會診時，由申請科室護士長主持會議，要求申請會診科室相關人員參加會診，由責任護士或主管護士負責介紹病人情況，并做會診統計。五、緊急情況下，申請科室可電話邀請會診，同時上報護理部，應邀護理會診組組員應馬上趕往現場進行工作指導，方便進行人員、設備協調。醫療核心制度內容與落實的培訓第19頁危重患者搶救及匯報制度一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥搶救，包含急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引發心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包含特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢驗，各主管醫師必須匯報科主任，按醫院要求制度及時匯報醫療管理部門和分管院領導。二、上述診治活動需要外請教授幫助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門和分管院領導，并負責組織安排教授會診討論。三、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫療管理部門或分管院領導協調搶救事宜。四、科室應指派專員向相關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救統計以備檢驗。凡是報醫療管理部門治療搶救意見及過程要實事求是，如實匯報病例情況。五、上述全部醫療活動，必須嚴格按照醫院相關醫療管理程序，逐層負責，責任到人，嚴格紀律，防止發生一些無須要技術糾紛。六、如未推行醫院相關要求，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照相關法律法規對當事人追究責任。醫療核心制度內容與落實的培訓第20頁手術（有創操作）分級管理制度一、手術及有創操作分級：手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大各種手術。(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大各種手術。(三)二級手術：技術難度普通、手術過程不復雜、風險度中等各種手術。(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小各種手術。醫療核心制度內容與落實的培訓第21頁二、手術醫師分級(一)住院醫師1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或取得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或取得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。(二)主治醫師1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或取得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或取得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。醫療核心制度內容與落實的培訓第22頁(三)副主任醫師：1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下可主持一級手術。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。醫療核心制度內容與落實的培訓第23頁(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或依據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及普通新技術、新項目手術或經主管部門同意高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述要求外，手術主持人還必須是已取得對應專題手術準入資格者。(九)任何級別手術醫師手術權限均不可超出所受聘醫院手術權限。醫療核心制度內容與落實的培訓第24頁四、醫療機構手術權限：三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述要求情況下，可施行全部級別手術。三級甲等醫院可申請開展各種其它類型手術。五、手術審批權限(一)常規手術1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。4、一級手術：主管主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

醫療核心制度內容與落實的培訓第25頁（二）資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門要求，需要專題手術資格認證或授權手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專題手術資格準入證書或授權證實。已取得對應類別手術資格準入手術醫師才含有主持資格準入手術權限。任何級別資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。（三）高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定存在高度風險任何級別手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科責任人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。醫療核心制度內容與落實的培訓第26頁（二）資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門要求，需要專題手術資格認證或授權手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專題手術資格準入證書或授權證實。已取得對應類別手術資格準入手術醫師才含有主持資格準入手術權限。任何級別資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。（三）高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定存在高度風險任何級別手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科責任人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。醫療核心制度內容與落實的培訓第27頁（四）急診手術預期手術級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任要求上級醫師審批，需要時再逐層上報。標準上應由具備實施手術對應級別醫師主持手術。但在需緊急搶救生命情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別值班醫生在不違反上級醫生口頭指示前提下，有權、也必須按詳細情況主持其認為合理搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發覺需施行手術超出自己手術權限時，應馬上口頭上報請示。醫療核心制度內容與落實的培訓第28頁

（五）新技術、新項目、科研手術1、普通新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科立案并提交業務副院長或院長審批。2、高風險新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定學術團體論證、并經教授委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大包括生命安全和社會環境手術項目還需按要求上報省衛生廳批復。

醫療核心制度內容與落實的培訓第29頁

（六）其它特殊手術1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照。2、被手術者系中央、省保健對象或普洱市一級保健對象。3、可能造成毀容或致殘。4、已經或預期可能引致司法糾紛。5、本院因術后并發癥需再次手術。6、外院醫師會診主持手術（異地行醫必須按執業醫師法相關要求執行）。（七）外出會診手術本市執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持手術不得超出其按本規范要求對應手術級別。（八）外籍醫師在本市行醫手術執業手續按國家有關要求審批。

醫療核心制度內容與落實的培訓第30頁死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，普通應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理匯報做出后一周進行。（二）由科主任主持，醫護和相關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。（三）討論目標是分析死亡原因，吸收診療過程中經驗與教訓。（四）要有完整討論統計，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

醫療核心制度內容與落實的培訓第31頁分級護理制度

一、新病人入院天天測量體溫、脈搏、呼吸二次；體溫在37.1℃以上及危重病人，每4小時測量一次。普通病人天天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，天天統計大小便一次。新入院病人測血壓、身高及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其它按常規和醫囑執行。二、醫師依據病情下達護理分級醫囑后，作出分級護理標識。

特級護理護理分級？一級護理二級護理三級護理醫療核心制度內容與落實的培訓第32頁

特級護理

病情依據：1.病情危重，隨時發生病情改變需要進行搶救病人；2.各種復雜或大手術后病人；3.嚴重外傷和大面積燒傷病人；4.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情病人；5.重癥監護病人；6.實施連續性腎臟替換治療(CRRT)，需要嚴密監測生命體征病人；7.其它有生命危險，需要嚴密監測生命體征病人

護理要求：1.除病人突然發生病情改變外，必須進入搶救室或監護室，依據醫囑正確實施治療、用藥；2.嚴密觀察病情改變，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道通暢，準確統計24小時出入量；3.制訂護理計劃或護理重點，有完整特護統計，詳細統計病人病情改變；4.重癥病人生活護理均由護理人員完成；5.備齊搶救藥品和器材，用物定時更換和消毒，做到“五定一及時”，嚴格執行無菌操作規程；6.正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理辦法，保障護理安全。實施床旁交接班。醫療核心制度內容與落實的培訓第33頁

一級護理病情依據：1.病情趨向穩定重癥病人；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床休息以及生活完全不能自理病人；3.生活部分自理，但病情隨時可能發生改變病人。

護理要求：1.每小時巡視病人，觀察病人病情改變，依據病情，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；2.正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理辦法，保障護理安；3.依據醫囑，正確實施治療、用藥；4.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理統計；5.對病人提供適宜照料和康復、健康指導。二級護理

病情依據：1.病情穩定，仍需臥床病人；2.生活部分自理病人；3.行動不便老年病人。

護理要求：1.2-3小時巡視病人，觀察病人病情改變，根據病人病情測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；2.依據醫囑，正確實施治療、用藥；3.依據病人身體情況，實施護理辦法和安全辦法；4.對病人提供適宜照料和康復、健康指導。醫療核心制度內容與落實的培訓第34頁

三級護理

病情依據：1.生活完全自理，病情穩定病人；2.生活完全自理，處于康復期病人。

護理要求：1.3-4小時巡視病人，觀察病人病情改變，依據病人病情測量體溫、脈膊、呼吸、血壓;2.依據醫囑，正確實施治療、用藥;3.對病人提供適宜照料和康復、健康指導。醫療核心制度內容與落實的培訓第35頁查對制度查對制度醫師查對制度護理查對制度臨床科室手術室藥房血庫檢驗科病理科醫學影像科理療科及針灸室特殊檢驗室供給室醫囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度腕帶識別標志制度輸血查對制度手術病人查對制度………..………..醫療核心制度內容與落實的培訓第36頁醫師查對制度一、臨床科室（一）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執行醫囑時要進行“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、使用方法、使用期。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質量、標簽、使用期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前，注意問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過重復查對；靜脈給藥要注意有沒有變質，瓶口有沒有松動、裂縫；給各種藥品時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，確保安全。醫療核心制度內容與落實的培訓第37頁二、手術室（一）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診療、擬施手術名稱、手術部位、所帶術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。（二）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診療、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最終查對途經。同時要知道患者是否有已知藥品過敏。（三）手術切皮前，實施“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次查對姓名、診療、手術部位、手術方式后方可開展手術。（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點全部敷料和器械數。（五）除手術過程中神志清醒患者外，應使用“腕帶”作為查對患者信息依據（六）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與使用期進行逐一核查。醫療核心制度內容與落實的培訓第38頁三、藥房（一）配方時，查對處方內容、藥品劑量、配伍禁忌，醫師署名是否正確。（二）發藥時，查對藥名、規格、劑量、使用方法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有沒有變質，是否超出使用期；查對姓名、年紀，并交代使用方法及注意事項。四、血庫（一）血型判定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行查對。（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。五、檢驗科（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目標。（二）搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本質量。（四）檢驗后，查對目標、結果。（五）發匯報時，查對科別、病房。醫療核心制度內容與落實的培訓第39頁六、病理科（一）搜集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（三）診療時，查對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。（四）發匯報時，查對單位。七、醫學影像科（一）檢驗時，查對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目標。（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏（四）發匯報時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。（三）高頻治療時，并檢驗體表、體內有沒有金屬異常。（四）針刺治療前，檢驗針數量和質量，取針時，檢驗針數和有沒有斷針。

醫療核心制度內容與落實的培訓第40頁九、供給室（一）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（二）發器械包時，查對名稱、消毒日期。（三）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。（四）高壓消毒滅菌后物件要查驗化學指示卡是否達標。十、特殊檢驗室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。（一）檢驗時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目標。（二）診療時，查對姓名、編號、臨床診療、檢驗結果。（三）發匯報時查對科別、病房。十一、其它科室應依據上述要求精神，制訂本科室工作查對制度。

醫療核心制度內容與落實的培訓第41頁

貫通于護理工作全過程中，是確保病人安全，提升護理質量，預防差事故發生有效辦法。護理查對制度醫療核心制度內容與落實的培訓第42頁一、醫囑查對制度（一）處理長久醫囑或暫時醫囑時要統計處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由兩名當班護士進行查對。（二）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每七天定時大查對一次，并依據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。（三）搶救病人時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人查對后方可執行，并暫保留用過空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當初時間。（四）護士長每七天總查對醫囑一次。

醫療核心制度內容與落實的培訓第43頁三查八對三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法和使用期。

醫療核心制度內容與落實的培訓第44頁二、服藥、注射、輸液查對制

服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查八對”；清點藥品時和使用藥品

前要檢驗藥品外觀、標簽、使用期和批號，如不符合要求不得使用；靜脈給

藥要注意有沒有變質、瓶口松動、裂縫。同時使用各種藥品時，要注意配伍禁

忌；擺藥后必須經第二人查對方可執行；對易致過敏藥品，給藥前需問詢

病人有沒有過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過重復查對，用后保留安

瓿；發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤并向病人解釋后方

可執行，必要時與醫生聯絡；觀察用藥后反應，對因各種原因病人未能及時

用藥者應及時匯報醫生，依據醫囑做好處理，并在護理統計中有統計。三、輸血查對制度依據醫囑，輸血及血液制品申請單，需經二人查對病人姓名、病案號、血型（含Rh因子）、肝功，并與病人核實后方可抽血配型；查采血日期、血液有沒有凝血塊或溶血，并查血袋有沒有破裂；查輸血單與血袋標簽上供血者姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血匯報有沒有凝集；輸血前需兩人查對病人床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入，輸血完成應保留血袋24小時，以備必要時送檢；輸血單應該保留在病歷中。醫療核心制度內容與落實的培訓第45頁

四、手術病人查對制度

（一）術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、診療、手術名稱及手術部位(左、右)。

（二）查手術名稱、配血匯報、術前用藥、藥品過敏試驗結果等。

（三）查對無菌包內滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前查對紗墊、紗布、縫針、器械數目是否與術前相符。

（五）手術取下標本，應由洗手護士與手術者查對后，再填寫病理檢驗單送檢。

（六）當家眷面取下假牙和珍貴物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家眷保管。

五、建立使用“腕帶”作為識別標識制度

（一）對無法有效溝通病人應使用“腕帶”作為病人識別標志，比如昏迷、神志不清、無自主能力病人，最少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

（二）“腕帶”填入識別信息必需經二人查對后方可使用，若損壞需更新時一樣需要經二人查對。醫療核心制度內容與落實的培訓第46頁六、查對要求在抽血、給藥或輸血時，應最少要求同時使用二種查正確方法（不包含僅以房號、床號作為查正確依據），并要求病人自行說出本人姓名，經查對無誤后方可執行。七、與病人溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者要用主動與病人溝通方式，作為最終查對確認伎倆，以確保正確病人、實施正確操作。八、完善關鍵流程查對辦法，即在各關鍵流程中，都有改進病人查對準確性詳細辦法、交接程序與統計文件。

醫療核心制度內容與落實的培訓第47頁

《規范》四章36條，規范五章38條。新版《規范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確要求：

病歷書寫基本規范醫療核心制度內容與落實的培訓第48頁

病歷書寫制度一、醫師應嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力爭通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整齊，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。二、病歷一律用漢字書寫，無正式譯名病名，以及藥名等能夠例外。診療、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷書寫基本要求：（一）要簡明扼要。病員姓名、性別、年紀、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要陰性體征，診療或印象診療及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。（二）間隔時間過久或與前次不一樣病種復診病員。普通都應與初診病員一樣寫上檢驗所見和診療，并應寫明“初診”字樣。（三）每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。（四）請求他科會診，應將請求會診目標及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（五）被邀請會診醫師應在請求會診病歷上填寫檢驗所見、診療和處理意見并簽字。（六）門診病員需要住院檢驗和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院原因和初步印象診療。（七）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

醫療核心制度內容與落實的培訓第49頁

四、住院病歷書寫基本要求：（一）住院醫師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包含姓名、性別、年紀、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢驗、化驗檢驗、特殊檢驗、小結、初步診療、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。（二）書寫時力爭詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢驗填寫。（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。（四）若病房設有實習醫師，可由實習醫師可書寫，由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要補充修改，住院醫師則須書寫首次病程統計。（五）再次入院者應寫再次入院病歷。（六）病員入院后，必須于二十四小時內進行擬診分析，提出診療辦法，并記于病程統計內。（七）病程統計（病程日志）包含病情改變、檢驗所見、判別診療、上級醫師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程統計要及時記載，普通應天天統計一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時統計。病程統計由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢驗，提出同意或修改意見并簽字。（八）科內或全院性會診及疑難病癥討論，應做詳細統計。請他科醫師會診由會診醫師填寫統計并簽字。醫療核心制度內容與落實的培訓第50頁（九）手術病員術前準備、術前討論、手術統計、麻醉統計、術后總結，均應詳細地填入病程統計內或另附手術統計單。（十）凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程統計內。階段小結由經治醫師負責填入病程統計內。（十一）凡決定轉診、轉科或轉院病員，經治醫師必須書寫較為詳細轉診、轉科、或轉院統計，主治醫師審查簽字。轉院統計最終由科主任審查簽字。（十二）各種檢驗回報單應按次序粘貼，各種病情介紹單或診療證實書亦應附于病歷上。（十三）出院總結和死亡統計應在當日完成。出院總結內容包含病歷摘要及各項檢驗關鍵點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。（十四）死亡統計除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救辦法、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病了解剖病員應有詳細病了解剖統計及病理診療。死亡病歷討論也應做詳細統計。五、中醫、中西醫結合病歷應包含中醫、中西醫結合診療和治療內容。醫療核心制度內容與落實的培訓第51頁護理文書書寫基本規范與質量監管制度護理文書是護士工作行為統計文字材料，也是各項護理活動及病情觀察客觀統計。護理文書體溫單、醫囑單、護理統計單(病重、病危病人護理統計單和手術清點統計單）

醫療核心制度內容與落實的培訓第52頁一、書寫標準(一)書寫護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整，眉欄不得有漏項、空項。(二)書寫應用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外）。(三)書寫應文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫中出現錯字，應用雙橫線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采取刮、粘、涂等方法，每項統計字、行之間不得留有空格。(四)護理文件應由注冊護士書寫后簽全名。(五)實習、試用人員書寫護理文件，應由本院執業護士審閱、修改并署名。(六)因搶救急危病人，未能及時書寫時，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。醫療核心制度內容與落實的培訓第53頁二、體溫單(一)眉欄填寫完整。(二)頂欄填寫完整1.住院日期：每頁第1日應填寫月、日，其余6天只填寫日?！白≡喝掌凇比缈缭叫履甓然蛐略路?，應填寫年、月、日或月、日。2.住院日數：自入院日起用阿拉伯數字連續填寫至出院日。3.手術(產)后日數：以手術(產)后次日為第1日，以后用紅鋼筆連續填寫至手術（產）后第14日。如術后14日內行第二次手術，如第一次手術后第7天,第二次手術后3天，填寫為3/7；若術后14天內行第三次手術，填寫為1/3/7，應連續統計至最終一次手術第14日為止。(三)體溫單40℃-42℃之間填寫：入院、轉入、轉出、轉院、出院、手術、分娩、死亡、自動出院等內容，時間詳細到分鐘，以二十四小時計，手術可不寫詳細時間，填寫內容和時間之間在同一縱格內用紅筆相連，連線不超出兩個縱格。轉入時間由轉入科室填寫。

醫療核心制度內容與落實的培訓第54頁(四)底欄填寫：1.體重、血壓、身高入院當日應有統計，入院后測量體重、身高，血壓測量頻率按醫囑要求執行，無醫囑每七天應測量、統計一次。入院時或住院期間因病情不能測體重者，在體重欄內寫“平車”或“臥床”。2.大便統計，每二十四小時統計1次，無大便記“Ｏ”，大便失禁或人工肛門以“※”表示，灌腸以“E”表示。3.特殊情況需統計大便量時以斜線區分，斜線上為大便次數，斜線下為大便量。4.小便統計：每二十四小時統計1次，若導尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“※”表示。5.輸入液量依據醫囑和病情需要填寫。6.入量和出量，依據醫囑和病情需要填寫。

醫療核心制度內容與落實的培訓第55頁(五)體溫、脈搏曲線繪制1.按要求天天為病人測量體溫、脈搏、呼吸2次。2.異常體溫在37.1℃-38.5℃之間者，天天測量4次，至正常三天后改為天天測量2次。3.體溫在38.6℃以上者，每4小時測量一次，至正常3天后改為天天測量2次。腋溫≥38.6Co要有降溫標識。4.體溫用藍筆藍“×”繪制(腋溫)。5.高熱物理降溫半小時后，將所測體溫繪制在降溫前同一縱格內，以紅“○”表示，升高向上、降低向下，紅虛線垂直相連，若降溫后體溫不變，應在降溫前體溫藍“×”外以紅“○”表示。6.若體溫不升，用藍鋼筆在35℃線下頂格豎寫“不升”，體溫前后仍相連。7.若二十四小時內測量體溫超出6次，統計在護理統計單上。8.若病人請假或不在病房，在35℃以下對應時間欄內，用藍鋼筆豎寫“病人不在”，前后體溫仍相連。9.脈搏用紅點表示，心率以紅“○”表示。10.脈搏與體溫重合時，體溫藍“×”外用紅圈繪制。11.使專心臟起搏器病人，心率應以“H”表示，紅線相連，脈搏短拙心率用紅“○”表示，紅線相連。12.呼吸用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每日統計呼吸2次以上，應在對應欄內上下交織統計，第一次呼吸應統計在上方。13.使用呼吸機病人呼吸以“?”表示，在體溫單對應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫“?”。

醫療核心制度內容與落實的培訓第56頁三、醫囑單長久醫囑：有效時間在二十四小時以上，需定時執行醫囑。醫生注明停頓時間后，失效。暫時醫囑：有效時間在二十四小時以內。即刻執行在15分鐘之內，暫時備用醫囑(SOS)只執行一次。執行醫囑要求：(一)處理同一時間段內多項醫囑，必須上下署名，中間拉一垂直箭頭。(二)暫時醫囑必須在15分鐘內執行。長久醫囑對急、危、重病人處置時間在30分鐘內，平診病人處置時間不超出1小時。(三)護士不執行口頭醫囑，在搶救病人需執行口頭醫囑時，護士應復誦無誤后方可執行，搶救結束后要求醫師據實補記，執行護士署名。(四)藥品過敏試驗結果必須二人共同查看署名，二種藥品過敏試驗不能在同一時間進行。(五)執行輸血醫囑必須2人查對署名。(六)醫囑查對本查對內容包含(一覽表、病歷、各項治療、護理處置等)。四、護理統計單(危重、一級、手術清點統計單)按照《云南省表格式護理文書書寫要求通知》執行。

醫療核心制度內容與落實的培訓第57頁值班、交接班制度醫師值班、交接班制度一、醫師值班與交接班：（一）各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可依據科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。（二）值班醫師每日在下班前至科室，接收各級醫師交辦醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（三）各科室醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程統計和醫療辦法統計，并扼要記入值班日志。（四）值班醫師負責各項暫時性醫療工作和病員暫時情況處理；對急診入院病員及時檢驗填寫病歷，給予必要醫療處置。（五）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。（六）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開。護理人員邀請時應馬上前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（七）值班醫師普通不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應依據情況給予適當補休。（八）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師匯報，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理工作。（九）交接清楚后交班醫師和接班醫師署名。二、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室：應依據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內全部工作，確保臨床醫療工作順利進行，并做好交接班統計。醫療核心制度內容與落實的培訓第58頁護理交接班制度

一、值班人員必須堅守崗位，推行職責，確保各項治療、護理工作準確、及時地進行。值班人員應嚴格恪守護士長安排，不得私自調班（特殊情況除外）。

二、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室交班匯報、護理統計、交班統計本。在接班者未到崗或交接不清楚之前，交班者不得離開崗位。

三、值班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好病室交班匯報及各項護理統計，處理好用過物品。碰到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后，方可離去。白班應為夜班做好物品準備，搶救藥品及搶救用物如：呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，方便于夜班工作。

四、交班中發覺病人病情、治療、護理、器械物品等與實際不符時，應馬上查問。接班時發覺問題，應由交班者負責，接班后出現問題由接班者負責。

五、嚴格執行交接班制度，做到：“一巡視”、“五清楚”、“四看”。醫療核心制度內容與落實的培訓第59頁“一巡視”、“五清楚”、“四看”“一巡視”：交接班人員共同巡視危重、大手術及病情有特殊改變病人，進行床旁交接班?！拔迩宄保簩Χ韭?，精神藥品數量當面交接清楚并登記署名，做到鑰匙隨身攜帶；對新入、產后、手術、重危病人病情交接清楚；待執行醫囑及各種暫時治療等交接清楚；對大手術，危重病人正在靜脈輸血、輸液或特殊檢驗病人，必須到床旁交接清楚；搶救器材、藥品及相關物品交接清楚。“五查”：查新入院病人初步處理情況；查手術病人術前準備是否完善；查危重、癱瘓病人皮膚情況；查病人排泄物處理是否得當；查病人各種導管是否通暢?！八目础保嚎瘁t囑本、看交班匯報、看重點病人體溫單、看各項護理統計是否完整。醫療核心制度內容與落實的培訓第60頁六、交班內容及要求：

（一）交清住院病人總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢驗、留送各種標本完成情況等，病人診療、病情、治療、護理，寫出書面病區護理交班匯報。

（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓病人病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執行情況。

（三）交、接班者共同巡視、檢驗病房清潔、整齊、平靜、安全情況。（四）接班者應清點毒麻藥、搶救藥品和其它醫療器械，若數量不符應及時與交班者查對。醫療核心制度內容與落實的培訓第61頁臨床輸血審核制度

一、輸血前由兩名醫護人員查對交叉配血匯報單及血袋標簽各項內容，檢驗血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。二、輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁查對患者姓名、性別、年紀、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血匯報相符，再次查對血液后，用符合標準輸血器進行輸血。三、取回