腎臟疾病的診斷邏輯思維第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

一、哲學觀、歷史觀、軍事觀對醫學實踐的指導作用二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎三、臨床醫生診斷流程四、腎臟疾病癥狀學五、腎臟病常見綜合征六、實驗室檢查分析七、腎臟疾病的診斷要求八、臨床思維模式第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎綜合素質、悟性評價一個醫生入門指標有沒有培養前途的指標第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、臨床醫生診斷流程第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、臨床醫生診斷流程程序：l 通過對患者外觀的觀察和病史的調查，產生感性認識并形成概念（第一假設診斷）l 根據感性認識形成概念，確定體格檢查的重點目標和內容，確立可能的臨床診斷（第二假設診斷）l 明確問題的關鍵之處，必要時先做應急處理。l 根據初步的臨床診斷，確定各種特殊檢查的項目。l 對檢查結果進行分析，并結合以上病史、癥狀、體征，確定臨床診斷、病情輕重、分期（診斷）l 如不能確診，需進行第二次檢查計劃（包括一些特殊檢查），作出明確診斷。l 制定個體化治療方案。l 在實踐中驗證診斷。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、臨床醫生診斷流程三步曲：收集資料（病史+癥狀+體征+實驗室檢查+影像學檢查）診斷驗證診斷第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、腎臟疾病癥狀學浮腫血尿蛋白尿白細胞尿腰痛尿量異常高血壓第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日浮腫發生機制：（1）毛細血管內靜水壓增加；（2）毛細血管膠體滲透壓下降；（3）組織間液靜水壓下降；（4）組織間液膠體滲透壓增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛細血管通透性增加。結果毛細血管內液體向組織間隙流出大于流入毛細血管內，導致水腫。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日浮腫1．全身性水腫2．局部性水腫：第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日全身性水腫腎性水腫：主要在身體低垂部和組織疏松部位，如眼瞼、頭皮、足部腎炎性水腫腎病性水腫腎衰性水腫心源性水腫（心力衰竭、縮窄性心包炎）肝源性水腫藥源性水腫：糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、α1受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、雌激素、睪丸酮、胰島素、甘草、利尿劑內分泌性水腫營養不良性水腫特發性水腫第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日局部性水腫（1）血栓性靜脈炎和大靜脈栓塞導致的局部血管閉塞；（2）局部淋巴回流障礙（如血絲蟲病）；（3）局部神經血管性水腫；（4）因局部感染、炎癥、過敏導致的毛細血管通透性增加。第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日血尿鏡下血尿：10ml新鮮尿，離心（1500轉/分5分鐘），尿沉渣鏡檢，>3個/HP肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液時，肉眼即可見到尿液呈紅色或洗肉水樣改變（尿液偏酸時呈醬油色改變）第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日血尿診斷程序第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日內科性血尿全程無痛不凝紅細胞管型變形腎臟病其他表現第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日注意事項1．尿中沒有紅細胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時紅細胞溶解2．尿紅細胞形態檢查的結果是相對的：尿紅細胞形態受許多因素影響，如腎小球源性血尿為明顯肉眼血尿和使用有利尿劑時，可表現為均一、正常形態；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時可出現畸形、多形性的紅細胞。3．肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。4．非腎小球源性血尿一般不會出現病理管型，尤其是紅細胞管型，一旦出現提示為腎小球源性血尿。5．兒童血尿常見原因：特發性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃夾現象）6．婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側或雙側，反復鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發熱及少量蛋白尿等。多見于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日蛋白尿

24小時尿蛋白量超過150mg時稱為蛋白尿。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日1．診斷程序生理性/病理性定位分析病因診斷第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日生理性/病理性生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暫時、輕度的增多而無實質性的腎臟病變。一般不超過500mg/24h，通常有可以尋找的誘因（如劇烈運動、高熱、寒冷、重癥脊柱前凸、輸注白蛋白），在去除誘因后蛋白尿常可自行消失。直立性蛋白尿：是指于立位時出現、在臥位時消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多見于年輕人。病理性蛋白尿：在排除生理性、體位性蛋白尿后考慮病理性蛋白尿的診斷，一般持續存在，通常是由腎臟病變導致的。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日病理性蛋白尿的定位分析腎小管性蛋白尿腎小球性蛋白尿混合性蛋白尿第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日病理性蛋白尿的病因診斷常見于原發性和繼發性腎小球疾病，必要時進行腎活檢以判斷其確切病因。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日注意事項（1）蛋白尿的多少與腎臟病輕重沒有確切的對應關系；（2）大量蛋白尿本身是腎臟損害加重的重要因素；（3）臨床上蛋白尿由少變多，提示病情加重，但由多變少，并非全是轉佳；（4）直立性蛋白尿大多預后良好，但部分若干年后可轉為病理性蛋白尿。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日白細胞尿1．鑒別是否污染2．來源分析3．尿路感染定位診斷、病原學診斷第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日注意事項（1）除假陽性外，也有假陰性情況：尿標本放置過久或尿pH>6.8，白細胞被破壞；（2）有條件者，可做尿白細胞分類；（3）盡管感染常見，并非全是感染。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日腰痛腎源性腰痛常見原因（1）各種原因造成的腎臟體積迅速腫大，牽引腎包膜而引起腰痛：急性腎炎、腎靜脈血栓、急性尿路梗阻、腎囊腫、腎細胞癌；（2）腎周圍炎癥反應，刺激腎包膜引起較劇烈疼痛；（3）腎盂、輸尿管的炎癥及結石。腎內科性腰痛特點：（1）雙側脹痛、鈍痛、隱痛；（2）與運動、體位無關；（3）局部無壓痛，可有雙側叩痛。腎梗塞：病側腰部突然劇烈疼痛，伴血尿、發熱、惡心、嘔吐等，實驗室檢查外周血WBC增多，血GOT水平升高，尿LDH增高，確診需腎血管造影。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日尿量異常少尿、無尿多尿夜尿增多第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日多尿（1）區分多尿、尿頻、一過性多尿（2）區分高滲性多尿\低滲性多尿（3）尋找多尿原因第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日區分多尿、尿頻、一過性多尿尿頻：次數多而總量不多一過性多尿：健康人飲水過多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復期、應用利尿劑、應用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日區分高滲性多尿\低滲性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質利尿結果。低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結果。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日尋找多尿原因高滲性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質功能減退）低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對或絕對不足，如垂體性尿崩癥，對垂體加壓素試驗敏感。腎源性多尿：由于某些因素損傷了腎臟髓質的高滲狀態或破壞了腎小管上皮細胞對抗利尿激素的反應所致，如慢性腎小管間質性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對垂體加壓素試驗不敏感。精神性多尿：對限水試驗和垂體加壓素試驗均敏感。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日夜尿增多夜尿量超過全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）僅有次數增多而夜尿總量不多，常見于精神緊張或神經質的患者生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者病理性夜尿增多：由于腎小管間質受到損傷導致腎臟的濃縮功能下降，見于慢性腎小管間質性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功能不全第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日高血壓凡腎臟病人一定要測血壓，凡高血壓病人一定要查尿腎性高血壓是最常見的繼發性高血壓腎臟病+高血壓：原發性高血壓或繼發性高血壓腎實質性高血壓：大多數腎臟病晚期伴有高血壓腎血管性高血壓：難以控制高血壓、腹部血管雜音、單側腎臟體積縮小腎內分泌性高血壓：嗜鉻細胞瘤（發作性出汗、頭痛、焦慮不安），原發性醛固酮增多癥（發作性肌無力、肌痛、抽搐發作）第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日腎臟病常見綜合征（一）急性腎炎綜合征（二）腎病綜合征（三）慢性腎炎綜合征（四）隱匿性腎炎綜合征（五）急進性腎炎綜合征（六）腎小管間質性腎炎綜合征（七）急性腎衰綜合征（八）慢性腎衰綜合征第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）急性腎炎綜合征起病急、病情輕重不一血尿（幾乎都有）蛋白尿管型尿高血壓水腫短暫的氮質血癥腎臟體積不小急性腎小球腎炎：特指急性感染后腎小球腎炎，尤其是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。（1）起病前1—3周有鏈球菌（或其它細菌）感染的佐證；（2）表現為急性腎炎綜合征；（3）血清C3下降，發病6—8周內可恢復正常。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（二）腎病綜合征首先排除繼發性腎病綜合征：育齡期婦女排除狼瘡,中老年排除糖尿病、淀粉樣變性、多發性骨髓瘤并發癥：感染、血栓或栓塞、急性腎衰、蛋白質營養不良、高脂血癥第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日（三）慢性腎炎綜合征幾乎所有的原發性腎小球疾病（除微小病變）和繼發性腎小球疾病在臨床上均可表現為慢性腎炎綜合征。疾病緩慢進展、病程長蛋白尿血尿浮腫不同程度的高血壓、貧血、腎功能減退特征性差、臨床差異性大部分病人有一個相當長的無癥狀期，容易被漏診、誤診部分病人在感染、勞累等情況下可出現急性發作，類似急性腎炎綜合征伴高血壓的慢性腎炎綜合征常與高血壓腎損害相混淆慢性腎盂腎炎晚期出現大量蛋白尿和高血壓時易與慢性腎炎綜合征相混淆第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日（四）隱匿性腎炎綜合征單純性蛋白尿（小于1.0g/24h）或/和單純性腎小球性血尿一般無浮腫、高血壓和腎功能減退注意排除大量血尿造成的假性蛋白尿、泌尿道炎癥所致的血尿伴蛋白尿尿蛋白量大于1.0g/24h，應及時腎活檢第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日（五）急進性腎炎綜合征急性腎炎綜合征短期內少尿\無尿進行性腎功能惡化特殊抗體檢查：ANCA和GBM抗體第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日（六）腎小管間質性腎炎綜合征急性腎小管間質性腎炎綜合征：起病急，短時間內（數小時或數天）腎功能急劇減退，少尿、無尿，有用藥、感染、中毒病史，可伴四聯癥（發熱、皮疹、關節痛、血/尿嗜酸細胞增多），大多預后良好，少數遺留慢性腎臟損害。慢性腎小管間質性腎炎綜合征：起病隱匿，早期以腎小管功能損害為主，如低分子量蛋白尿、腎小管重吸收減退引起的氨基酸尿、糖尿等，以及腎小管性酸中毒、尿濃縮/稀釋功能障礙等，至疾病后期則表現為慢性進展性腎功能衰竭。近端小管損害：氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿、尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。遠端小管損害：尿液酸化功能障礙腎髓質損害：尿比重、尿滲透壓、腎性尿崩癥第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日（七）急性腎衰綜合征第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日（八）慢性腎衰綜合征

1．確定是否慢性腎衰

2．慢性腎衰的原發病

3．查找可逆因素（慢加急腎功能衰竭）

4．慢性腎衰腎功能分期代償期：GFR50—80ml/min，Scr1.5—2.0mg/dl

失代償期：GFR50—20ml/min，Scr2—5mg/dl

腎功能衰竭期：GFR20—10ml/min，

Scr5—8mg/dl

尿毒癥期：GFR<10ml/min，Scr>8mg/dl第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、實驗室檢查分析（一）根據假設診斷，設計合理實驗室檢查方案了解各種實驗室檢查具體方法：如血、尿、生化自動分析儀掌握每種檢查方法的特點及應用范圍：如尿蛋白電泳（二）認識其局限性，合理分析其結果了解實驗室檢查可能存在誤差：自然誤差、人為誤差充分認識實驗室檢查的局限性合理分析實驗室檢查的結果：不能過分依賴、相信沒有絕對的實驗室檢查指標，大都是相對的絕對的檢查需滿足以下條件：（1）陽性結果說明某病的存在（2）陰性結果提示無該病的存在（3）結果的陰性或陽性的判斷必須十分明確，沒有交叉重疊。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、腎臟疾病的診斷要求臨床診斷病因診斷：原發性繼發性遺傳性病理診斷：部位及病理類型腎功能診斷：正常急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（分期）并發疾病診斷第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日八、臨床思維模式（一）常規思維（二）跳躍思維（三）排除思維（四）橫向思維（五）一元化思維第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日（一）常規思維先常見病，后少見病對于不典型病例容易漏診。以急性腎盂腎炎為例：

1．全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥

2．胃腸型：急性腹痛、胃腸功能紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎

3．結核型：低熱、血尿，誤診為腎結核

4．結石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結石

5．腰痛型：背痛、腰痛

6．隱匿型：無癥狀