四季護理質量分析第1頁/共41頁四季度護理質量檢查方法：1）查閱核心制度執行情況；2）現場查看基礎護理和身份識別等落實情況；3）訪談病人。第2頁/共41頁主要評估內容分級護理病區環境管理護理服務身份識別與溝通管理搶救車管理住院患者壓瘡管理安全用藥管理護理文書書寫患者約束管理第3頁/共41頁主要評估內容住院患者跌倒/墜床管理人力資源管理不良事件管理手衛生管理護士長行政管理行為規范管理儀器設備管理第4頁/共41頁各項內容合格率項目目標值合格率病區環境85%90.25%護理服務85%90.25%搶救車管理100%97.5%護理書寫85%92.5%患者身份識別90%93.49%安全用藥90%93.7%手衛生管理90%94.75%護士長行政90%91.5%行為規范管理90%92%第5頁/共41頁各項內容合格率項目目標值合格率跌倒/墜床管理85%94%患者壓瘡管理85%94.8%導管護理80%92.5%約束管理85%89.8%分級護理85%92.79%人力資源管理85%91.08%不良事件管理85%91.14%儀器設備管理90%95.33%護理投訴管理90%93.25%第6頁/共41頁各項內容合格率與上季度比較圖第7頁/共41頁存在問題

一、病區環境管理1、男一病區護士站擺放亂，清潔間地面臟；2、老年病區病區內地面有煙頭，四病室廁所有異味；3、女二病區拖把未分區存放；第8頁/共41頁二、護理服務1、臨床心理某護士為患者進行暴露軀體治療時未注意保護隱私；2、男三病區未根據滿意度調查結果及患者建議改進護理工作；3、女一病區某護士對患者進行軀體檢查時未注意保護患者隱私；第9頁/共41頁三、搶救車管理1、門診、男二病區搶救車交接后未及時簽字；2、臨床心理某護士不知曉腎上腺素的作用；3、男一病區、女一病區護士交接搶救車時未檢查應急燈是否處于備用狀態；第10頁/共41頁四、護理文書書寫1、臨床心理病區對護理計劃及措施無評價記錄；2、男三病區患者稅金華體溫單上有涂改；3、女一病區患者王洪英無特殊用藥后的觀察記錄；第11頁/共41頁

五、患者身份識別與溝通管理1、男一病區某護士對患者進行操作后未再次核對患者信息；2、男二病區某護士為患者治療后未再次核對患者信息；3、女二病區某護士發放口服藥時未核對患者手腕帶；第12頁/共41頁六、安全用藥管理1、門診某護士為患者進行靜脈穿刺時未再次核對患者信息；2、老年病區某護士發放口服藥后未再次核對患者身份；3、女一病區某護士給藥后未再次核對患者信息；第13頁/共41頁七、住院患者跌倒/墜床管理1、臨床心理病區告知患者家屬跌倒/墜床的相關知識后未及時記錄；2、男三病區患者病情變化后未及時評估；第14頁/共41頁八、住院患者壓瘡管理1、臨床心理病區某護士未及時告知患者及家屬壓瘡預防的相關知識；2、老年病區某護士不知曉壓瘡護理規范；3、女一病區患者病情與風險評估分值不相符；第15頁/共41頁九、導管護理1、臨床心理病區某護士為患者插鼻飼管時未注明置管時間；第16頁/共41頁十、患者約束管理1、男一病區某護士對患者董國祥進行約束后未及時更換約束部位；2、男三病區某護士未告知患者約束后的注意事項；3、女一病區某護士實施保護性約束后未及時告知患者約束的注意事項；第17頁/共41頁十一、分級護理1、男二病區某責任護士未及時為患者修剪指甲；2、老年病區患者胡銀伍胡須過長，護士未完全掌握患者的診斷；3、女二病區某護士完全掌握所管患者診斷第18頁/共41頁十二、人力資源管理1、門診無護理人員調配記錄；2、男二病區某護士不知曉績效考核方案；3、女一病區某護士未完全掌握人力資源調配方案；第19頁/共41頁十三、不良事件管理1、男一病區不良事件上報流程培訓后無記錄；2、男三病區某護士未完全掌握不良事件上報途徑；第20頁/共41頁十四、手衛生管理1、臨床心理病區某護士接觸患者前未洗手；2、老年病區手衛生考核后未及時記錄；3、女一病區某護士使用速干手消毒劑揉搓時間少于15秒；第21頁/共41頁十五、護士長行政管理1、男一病區護理質量管理小組培訓后無記錄；2、男二病區無PDCA案例呈現；3、老年病區手衛生管理未進行分析總結；第22頁/共41頁十六、行為規范管理1、男三病區某護士指甲過長，某護士未佩戴服務牌上崗；2、女一病區某護士在病區內大聲喧嘩；3、女二病區某護士上班時間佩戴耳環和戒指；第23頁/共41頁十七、儀器設備管理1、臨床心理病區某護士使用血壓計后未及時清潔、消毒處理；2、老年病區心電監護儀未及時進行清潔、保養；第24頁/共41頁十八、護理投訴管理1、男一病區對護理人員進行培訓后無效果評價；2、老年病區某護士不知曉投訴的處理流程；3、女一病區某護士未完全掌握投訴處理流程；第25頁/共41頁實施改進措施序號問題存在的項目措施科室責任人時間1病區環境管理1）督促護士保持護士站整潔；2）加強病區環境打掃；3）立即將拖把分區掛放；男一老年女二護士長12月292護理服務1）加強護士對隱私保護的意識；2）督促護士對患者提出的建議及時整改；心理女一男三護士長12月293搶救車管理1）搶救車交接登記本及時簽字完善；2）督促護士加強對搶救車內藥品作用的掌握；3）督促護士交接搶救車時檢查應急燈是否處于應急狀態；門診男二心理男一女一護士長12月29第26頁/共41頁實施改進措施序號問題存在的項目措施科室責任人時間4護理文書書寫1）要求護士嚴格執行護理文書書寫規范；2）質控組加強對體溫單及護理文件書寫的檢查；心理男三女一護士長12月295患者身份識別與溝通管理1）督促護士為患者進行治療時至少使用兩種核對方式；2）要求護理人員嚴格執行三查八對；男一男二女二護士長12月296安全用藥1）加強督促護士進行操作后和發放口服藥后再次核對患者身份；門診老年女一護士長12月29第27頁/共41頁實施改進措施序號問題存在的項目措施科室責任人時間7住院患者跌倒/墜床管理1）告知患者及家屬相關知識后及時記錄，質控組不定期抽查；2）要求護士及時根據患者病情進行動態評估；心理男三護士長12月298住院患者壓瘡管理1）科室進行預防壓瘡管理規范培訓。2）護士長組織學習Braden評分細則。3）加強護士對壓瘡相關知識的了解；老年女一心理護士長12月299導管護理要求護士對插管患者要注明插管時間和長度；心理護士長12月2910患者約束管理1）督促護士加強對約束患者的巡視；2）督促護士認真學習保護性約束的注意事項；男一男三女一護士長12月29第28頁/共41頁實施改進措施序號問題存在的項目措施科室責任人時間11分級護理1）加強患者三短六潔的管理；2）督促護士熟悉掌握患者的十知道；男二老年女二護士長12月2912人力資源管理1）科室內完善人力資源調配記錄；2）要求護士人人知道績效考核方案和人力資源調配方案；門診男二女一護士長12月2913不良事件管理1）加強對不良事件的培訓；2）督促護士學習不良事件的上報流程和途徑；男一男三護士長12月2914手衛生管理1）完善手衛生培訓考核記錄；2）提供手衛生依從性；老年心理女一護士長12月2915護士長行政管理1）完善PDCA案例呈現；2）完善各項培訓相關資料男一男二護士長12月29第29頁/共41頁實施改進措施序號問題存在的項目措施科室責任人時間16行為規范管理1）要求護士不能再病區內大聲喧嘩；2）質控組加強規范護士行為規范管理；女一男三女二護士長12月2917儀器設備管理1）督查護士使用儀器設備后及時清潔；2）儀器設備定期保養；心理老年護士長12月2918護理投訴管理1）督促護士掌握護理投訴的處理流程；2）對投訴知識培訓后及時記錄并進行效果評價；女一老年男一護士長12月29第30頁/共41頁2016年四季度

護理不良事件分類表發生不良事件項目例數（例）百分比累計百分比跌倒/墜床233.3%33.3%用藥錯誤233.3%66.6%未及時查房116.7%83.3%其他116.7%100%第31頁/共41頁2016年四季度上報護理不良事件6起第32頁/共41頁護理不良事件科室分布上報科室例數百分比男一病區116.7%男二病區233.3%老年病區116.7%女一病區233.3%第33頁/共41頁2016年四季度

護理不良事件科室分布圖第34頁/共41頁護理不良事件時間分布護理不良事件護士層級分布第35頁/共41頁2016年跌倒發生趨勢圖第36頁/共41頁“跌倒/墜床”案例分享：

減少跌倒發生

問題描述

12月23日下午16:05分，39床病人在病區活動室活動時，因地面濕滑，不慎跌倒在地，立即測得生命體征正常，查體可見枕部皮膚有一直徑約1cm不規則挫裂傷，伴少量活動性出血，立即報告醫生，并將患者扶于床上，給予局部按壓止血，加壓包扎等對癥處理。第37頁/共41頁

根本原因分析

質控組成員從人、機、法、料、環5個方面去尋找此次跌倒事件的發生原因。1.活動室地面不平整，有小臺階。2.病區內地面過于濕滑。3.患者自理能力下降，視力模糊。

護士長督查力度不夠，預防措施不到位。“跌倒/墜床”案例分享：

減少跌倒發生

第38頁/共41頁魚骨圖分析跌倒事件分析環境因素護理因素責任心不強，缺乏經驗宣教不到位防范設施不完善地面不平整，有小臺階