肺結(jié)核

主要內(nèi)容1、結(jié)核的病理學(xué)特點(diǎn)2、原發(fā)綜合征3、結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義4、結(jié)核病的分類5、結(jié)核病化療的原則6、抗結(jié)核藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)結(jié)核分支桿菌的作用7、抗結(jié)核藥物的特點(diǎn)及不良反應(yīng)前言結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，排菌病人為社會(huì)傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時(shí)才會(huì)發(fā)病，是全國(guó)十大死亡病因之一。

20世紀(jì)80年代，中期以來(lái)，肺結(jié)核出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)，結(jié)核病在發(fā)達(dá)國(guó)家卷土重來(lái)。原因：1HIV病毒感染2耐藥3貧困、人口增長(zhǎng)、移民。4缺乏警惕性，樂(lè)觀性。我國(guó)疫情

1高感染率5.5億受過(guò)感染，城市大于農(nóng)村。2高結(jié)核患病率3高耐藥率：我國(guó)2000年初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率46.5%。4死亡人數(shù)多13萬(wàn)/年5遞減率低6中青年患病多7地區(qū)差異大

肺結(jié)核臨床特點(diǎn)

多為慢性過(guò)程，伴有低熱、盜汗、乏力、咳嗽、咯血等。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。

結(jié)核分支桿菌的生物學(xué)特性

主要分為人型、牛型、非洲型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌具有多形性，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌。＊對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。＊菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。類脂質(zhì)占總量的與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。菌體蛋白質(zhì)是結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。多糖類與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。肺結(jié)核的傳播

傳染源傳播途徑易感人群結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染

結(jié)核分支桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，使結(jié)核分支桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨嗜細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織既出現(xiàn)炎癥病變，成為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分支桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。結(jié)核病的免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)型(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))1.Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。發(fā)病過(guò)程中沒(méi)有抗體或補(bǔ)體的參與。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂繼發(fā)性結(jié)核

發(fā)病目前認(rèn)為2種方式：一種是原發(fā)性肺結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病。另一種是由于受到結(jié)核分支桿菌的再次感染而發(fā)病稱為外源性重感染。繼發(fā)性肺結(jié)核有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以具有重要臨床和流行病學(xué)價(jià)值。常見(jiàn)兩種類型：第1種，發(fā)病慢，臨床癥狀輕而少，發(fā)生在肺尖和鎖骨下，痰涂陰性，一般預(yù)后好。第2種發(fā)病快，幾周前肺部還正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)肺部已經(jīng)有病變，空洞和播散，痰涂片檢查陽(yáng)性。多見(jiàn)于青春期女性，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力弱的群體以及免疫功能受損者。病理

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)。1.基本病理變化：炎性滲出、增殖、和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行。

2.轉(zhuǎn)歸：抗癆前，吸收愈合十分緩慢、惡化和播散。化療后可吸收、纖維化、鈣化等。１.滲出為主的病變

局部組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核病的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)也見(jiàn)于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完全吸收消散。2.增生為主的病變開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細(xì)胞”，從而形成結(jié)核病的特征性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部３.變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡化的表現(xiàn)，當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過(guò)多時(shí)，滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死肺結(jié)核的病理變化轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部Ｘ線檢查。(應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。)1咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。支氣管內(nèi)膜結(jié)核表現(xiàn)為刺激性干咳。2發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。體征：結(jié)核好發(fā)在上葉的尖后段、下葉背段，早期多無(wú)異常體征，病變范圍較大時(shí)，患側(cè)叩診為濁音。肺部發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位等。結(jié)核性胸膜炎時(shí)可有胸腔積液的體征，如胸廓飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩實(shí)音等。

肺結(jié)核的診斷病史和癥狀體征：

肺結(jié)核的癥狀不具有特異性，明確癥狀的發(fā)展過(guò)程對(duì)結(jié)核病的診斷有重要的參考意義。體征對(duì)診斷幫助有限。診療經(jīng)過(guò)對(duì)治療方案的確定有重要價(jià)值。接觸史對(duì)診斷的提供一定的線索。輔助檢查：

1.結(jié)核菌檢查

2.Ｘ線檢查

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放性的，若痰菌量＞10萬(wàn)條／ml，直接涂片易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無(wú)痰或兒童不會(huì)咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結(jié)核常見(jiàn)Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤(rùn)性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬活動(dòng)性病變。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動(dòng)病灶。一般而言,肺結(jié)核胸部Ｘ線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn):多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。病變可局限也可多肺段侵犯。Ｘ線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)，新老病灶重疊(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化（三）結(jié)核菌菌素試驗(yàn)

因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗(yàn)（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)素（從生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白）試驗(yàn)OT。1.操作方法：用0.1m1(5IU)PPD

液在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時(shí)小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑2.結(jié)果判讀：皮膚硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽(yáng)性，10－19mm為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或雖然＜20mm但局部皮膚水皰與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性。注意：測(cè)量時(shí)應(yīng)測(cè)量硬結(jié)不是紅暈，測(cè)量橫徑與縱徑取平均值。3.臨床意義：

﹡臨床診斷一般用5單位，如無(wú)反應(yīng)，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)，如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染。

﹡結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，表示體內(nèi)有活動(dòng)活動(dòng)性結(jié)核灶。﹡結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。﹡結(jié)核分枝桿菌感染后需4-8周才能建立充分變態(tài)反應(yīng)，在此之前可呈陰性。﹡營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、癌癥、水痘、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒樣肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果則多為陰性和弱陽(yáng)性。（四）其它纖維支氣管鏡檢查

多應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成癱痕和支氣管狹窄。血象一般無(wú)異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血。血沉活動(dòng)性結(jié)核血沉加快。血結(jié)核抗體痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異抗體有參考價(jià)值。淺表淋巴結(jié)活檢肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類（傳染性）治療

肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮小；--空洞閉合或縮小；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。結(jié)核病分型

結(jié)核病分六型I型：原發(fā)性肺結(jié)核II型：血行播散性肺結(jié)核III型：繼發(fā)性肺結(jié)核IV型：結(jié)核性胸膜炎V型：其他肺外結(jié)核VI型：菌陰肺結(jié)核結(jié)核病的分型1.原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

急性粟粒型亞急性或慢性血行播散型

3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）滲出浸潤(rùn)為主型干酪為主型空洞為主型4.結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)

結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸5.其它肺外結(jié)核(Ⅴ)

骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎

原發(fā)性肺結(jié)核1、多發(fā)生在抵抗力低的人群，兒童或邊遠(yuǎn)地區(qū)的人；2、多有結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。3、部位多在肺通氣較大的部位如上葉尖后段、中葉、下葉部，并引起淋巴管和淋巴結(jié)炎，即原發(fā)綜合征。4、如只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。臨床可有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕，多有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。

X-R有類啞鈴樣結(jié)構(gòu)。即原發(fā)灶—引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)。原發(fā)灶大多很快吸收，但淋巴結(jié)炎可較長(zhǎng)時(shí)間不愈。原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核包括急性血型播散性肺結(jié)核、亞急性、慢性血型播散性肺結(jié)核。多由肺或肺外結(jié)核破潰血管引起。起病急，全身中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎。X-R表現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)小如粟粒、等大、均勻播散在兩肺。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：是指在人體抵抗力較強(qiáng)，少量結(jié)核菌分批入血，在肺內(nèi)形成大小不一、新舊不等，大多對(duì)稱分布在兩肺中上部病灶。急性粟粒性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。

慢性血行播散性肺結(jié)核雙肺野內(nèi)散在大小不一密度不同，分布以上、中野為主的結(jié)節(jié)樣病灶亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。繼發(fā)性肺結(jié)核包括：浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核等。多見(jiàn)于成人，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。同時(shí)具有滲出、干酪樣壞死、纖維組織增生的特點(diǎn)。1、浸潤(rùn)性肺結(jié)核：

多發(fā)生在肺尖、鎖骨下，影像學(xué)為小片狀或斑片狀陰影，可融合或形成空洞。滲出浸潤(rùn)為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于尖后段以及背段可見(jiàn)散在支氣管播散灶有時(shí)尚可見(jiàn)引流支氣管支氣管云絮狀陰影浸潤(rùn)性肺結(jié)核春芽征在X射線上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時(shí)往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。浸潤(rùn)型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時(shí)治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。2、空洞性肺結(jié)核

多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@、多個(gè)空腔的蟲(chóng)蝕樣空洞；伴有周圍浸潤(rùn)病變的新鮮的薄壁空洞。當(dāng)結(jié)核干酪樣物質(zhì)排出后空洞可逐漸擴(kuò)大，經(jīng)有效治療后，空洞可被纖維組織或上皮覆蓋。空洞性肺結(jié)核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。結(jié)核空洞蟲(chóng)蝕樣空洞

3、結(jié)核球

多為干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，周圍多有衛(wèi)星灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm。右上肺結(jié)核球左上肺結(jié)核球鈣化結(jié)核球4、干酪性肺炎：

多發(fā)生在機(jī)體免疫力低和受到大量結(jié)核菌感染的患者。

X-R表現(xiàn)大葉性密度均勻玻璃狀陰影，可發(fā)展為蟲(chóng)蝕樣空洞。

右肺中、上野可見(jiàn)大片致密影其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則的小的透光區(qū)——干酪樣肺炎5、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受損。是由于不及時(shí)就診或治療不當(dāng)造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纖維化。雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見(jiàn)胸膜粘連和代償性肺氣腫。特點(diǎn)：①病灶吸收、修補(bǔ)、進(jìn)展、惡化交替發(fā)生。②病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重。此時(shí)，患者痰中有大量結(jié)核菌，是結(jié)核病的重要傳染源。③由于廣泛的纖維化，可造成支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、毀損肺等。

此型由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病的傳染源之一。

在胸片上可同時(shí)見(jiàn)到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。

兩肺中上野密度增高，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，雙肺下野透光度增高，雙肺門受牽拉上移，下肺紋理呈垂柳狀。結(jié)核性胸膜炎包括：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。

結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核，它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)。水平裂積液右包裹性積液其他肺外結(jié)核如骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

菌陰性肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn);②抗結(jié)核治療有效;③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患;④PPD(5IU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性;⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽(yáng)性;⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變;⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌;⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診。肺結(jié)核的診斷描述主要包含以下幾方面：肺結(jié)核類型病變范圍及空洞部位痰菌檢查治療狀況其它：并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等按右、左側(cè)，分上、中、下肺野描述。右側(cè)病變?cè)跈M線以上，左側(cè)病變?cè)跈M線以下。無(wú)病變者，以（一）表示。有空洞者，在相應(yīng)部位加○；痰菌檢查記錄格式以涂(十)，涂(一)，培(十)，培(一)表示。當(dāng)患者無(wú)痰或未查痰時(shí)，則注明(無(wú)痰)或(未查)。(1)初治:有下列情況之一者謂初治:①尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。（2）復(fù)治:有下列情況之一者為復(fù)治:①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者;③不規(guī)律化療超過(guò)1個(gè)月的患者;④慢性排菌患者。病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。鑒別診斷

肺癌肺炎肺膿腫慢性支氣管炎

支氣管擴(kuò)張

其他發(fā)熱性疾病結(jié)核病的化學(xué)治療1.化學(xué)治療的原則：肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。2.化學(xué)治療的主要作用：殺菌作用，防止耐藥菌的產(chǎn)生，滅菌。3.化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制：結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A,B,C,D4群。A菌群:快速繁殖，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群:處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群:處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖。D菌群:處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。

A不斷繁殖

B細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺、利福平、異煙肼利福平、異煙肼結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與抗菌藥物作用示意圖藥名縮寫機(jī)制療效副作用異煙肼H，INH抑制DNA的合成殺菌藥周圍神經(jīng)炎，肝功能損害利福平R，RFP抑制mRNA的合成殺菌藥肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素S，SM抑制蛋白質(zhì)合成殺菌藥聽(tīng)力障礙，腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌抑菌藥尿酸血癥，肝功能損害，關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成抑菌藥視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P，PAS抑制葉酸的合成抑菌藥胃腸道反應(yīng)，肝損害丙巰異煙胺1321Th抑制蛋白質(zhì)合成抑菌藥胃腸道反應(yīng)，肝損害卡那霉素K，KM抑制蛋白質(zhì)合成抑菌藥聽(tīng)力損害，眩暈，腎功能損害卷曲霉素CP，CPM抑制蛋白質(zhì)合成抑菌藥聽(tīng)力損害，眩暈，腎功能損害初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案耐多藥肺結(jié)核的治療耐藥結(jié)核病，特別是耐多藥結(jié)核病(multidrugresistanttuberculosis,MDR-TB):至少耐異煙肼和利福平，和當(dāng)今出