目錄NICU患者營養問題需引起重視1NICU患者營養治療原則2NICU患者腸內營養還需關注的問題3當前1頁，總共49頁。神經外科重癥患者易發生營養不良Textinhere高分解代謝狀態負氮平衡經口攝入不足營養不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.當前2頁，總共49頁。營養不良嚴重影響患者預后，

應及時給與營養支持并發癥增加呼吸機撤機困難病情惡化ICU住院時間長死亡率增加營養不良嚴重影響患者預后《神經外科重癥管理專家共識》指出：神經外科重癥患者的營養狀況與臨床預后密切相關1.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.當前3頁，總共49頁。合理營養支持對NICU患者意義重大危重癥患者的營養支持是治療的重要組成部分和成功保障促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.當前4頁，總共49頁。目錄NICU患者營養問題需引起重視1NICU患者營養治療原則2NICU患者腸內營養還需關注的問題3當前5頁，總共49頁。神經外科腸內營養選擇原則能量供給目標營養評估營養途徑開始時機營養配方選擇營養支持速度加強檢測避免不良反應NICU患者營養支持應遵循的原則中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.當前6頁，總共49頁。NRS2002是指南推薦的營養風險評估方法營養評估中國醫學會.臨床診療指南:腸外腸內營養學分冊.人民衛生出版社,2006.NRS2002：營養風險篩查（NutritionalRiskScreening）當前7頁，總共49頁。NRS營養狀態評分表營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養需求無（0分）正常營養狀態無（0）正常營養需要量輕度（1分）3個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關節骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發生急性并發癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略增加，但可通過口服和補充滿足中度（2分）一般情況差，或2個月內體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質需要量增加，但多數通過人工喂養得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失＞5%（或3個月內體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質需要量增加，不能通過人工喂養滿足（但通過人工喂養，蛋白質分解和氮丟失明顯減少）。注：*表示經過循證醫學驗證，年齡≥70歲者加1分。營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分。總分≥3分，提示患者存在營養風險，應立即開始營養支持；總分<3分，應每周用此法復查其營養風險。APACHE：急性生理學和慢性健康狀況評估。營養風險篩查2002初步評定標準：以下任一答案為“是”的進入表1。所有答案為“否”的每周復評1次。(1)體質量指數(BMI)<20．5？(2)過去的3個月有體質量下降嗎?(3)過去的1周有攝食減少嗎?(4)患有嚴重疾病嗎(如在重癥監護病房接受治療)?計劃較大手術時應制定預防性營養計劃，以免營養風險出現中華醫學會腸外腸內營養學分會.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版).中華神經科雜志.2011,44(11):787-791.當前8頁，總共49頁。營養支持的途徑腸內營養(EN)通過喂養管經胃腸道途徑營養支持腸外營養(PN)通過外周或中心靜脈途徑中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.營養途徑當前9頁，總共49頁。需要營養支持的危重病人應首選腸內營養美國危重癥患者營養支持及評估指南指南推薦:腸內營養是營養支持的優選途徑1.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.營養途徑經胃腸道的營養補充符合生理需求，是優選的途徑（B-2）3天內不能經口進食的所有患者均應接受腸內營養歐洲腸外腸內營養學會ICU患者腸內營養指南當前10頁，總共49頁。腸內營養顯著改善患者營養狀態GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同營養方式患者的營養指標變化變量對照組EN組術前術后第5天術前術后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清轉鐵蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血紅蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8對照組患者采取口服或者腸外營養方式術前兩組各指標無統計學差異術后第5天，與對照組相比，EN組顯著改善患者營養狀態*與對照組相比，P=0.041，#與對照組相比，P=0.0001當前11頁，總共49頁。腸內營養應該何時開始呢？當前12頁，總共49頁。歐洲腸內腸外營養學會推薦重癥患者中血流動力學穩定者應該在24小時內進行腸內營養國內外指南均推薦早期腸內營養1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內營養(EN)是指“進入ICU24h或48h內”，并且血流動力學穩定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養。當前13頁，總共49頁。早期腸內營養可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇關于腦外傷患者營養支持的綜述對比早期腸內營養與延遲腸內營養的導致死亡率的風險比亞組早期腸內營養延遲腸內營養風險比風險比早期腸內營養降低死亡風險延遲腸內營養降低死亡風險當前14頁，總共49頁。早期腸內營養顯著降低患者不良結局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內營養延遲腸內營養風險比風險比權重早期腸內營養降低不良結局風險延遲腸內營養降低不良結局風險一篇關于腦外傷患者營養支持的綜述對比了早期腸內營養與延遲腸內營養的導致不良結局的風險比*不良結局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復時間當前15頁，總共49頁。早期腸內營養可顯著降低感染風險LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.感染類型風險改變95%CI傷口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔內膿腫13%0.31-2.42當前16頁，總共49頁。早期腸內營養可能更利于ICU患者術后康復LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延遲腸內營養風險基線=1Sagar早期腸內營養比延遲腸內營養風險降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)當前17頁，總共49頁。如何選擇適合患者的營養配方？當前18頁，總共49頁。腸內營養營養制劑的能量供給對于存在應激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內營養配方制劑21.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):2267—2279.能量供給目標：重癥患者應激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作為能量供應目標1當前19頁，總共49頁。重癥患者應反復嘗試及調整腸內營養改善胃腸道功能ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394反復嘗試及調整腸內營養，避免早期腸外營養，是改善重癥患者胃腸道功能的關鍵當前20頁，總共49頁。碳水化合物脂肪種類比例種類比例采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精提高果糖含量增加膳食纖維低血糖指數降低碳水化合物占供能比例高單不飽和脂肪酸高多不飽和脂肪酸提高優質脂肪占供能比例(～50%)神經系統疾病合并糖尿病患者或并發應激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級證據)營養配方的選擇應兼顧高血糖等并發癥1.中華醫學會腸外腸內營養學分會.神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版).中華神經科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫學會糖尿病學分會,中國醫師協會營養醫師專業委員會.中國糖尿病醫學營養治療指南(2010)糖尿病適用型腸內營養制劑的特點當前21頁，總共49頁。低碳水化合物、高MUFA的伊力佳

是適合高血糖患者的腸內營養制劑1.SchwingshacklL.AnnNutrMetab2012;60:33–34.4.中國糖尿病醫學營養治療指南(2010)2.ADA.NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes.DiabetesCare;2008;31(1):61-78.3.ADA.DiabetesNutritionRecommendationsforHealthCareInstitutions.DiabetesCare;2004;27(1):55-57.當前22頁，總共49頁。嚴格控制血糖對重癥患者意義重大中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006).縮短治療時間降低病死率降低并發癥嚴格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并發癥-感染膿毒血癥等等縮短治療時間機械通氣時間及住院時間降低住院總費用為患者帶來經濟獲益降低住院總費用當前23頁，總共49頁。營養管飼途徑的選擇與管飼速度的管理當前24頁，總共49頁。合理的輸注方式是

保證腸內營養安全有效的基本條件中國醫學會.臨床診療指南:腸外腸內營養學分冊.人民衛生出版社,2006.管飼途徑的選擇原則盡量減少對患者損害患者舒適和有利于長期帶管滿足腸內營養的需要置管方式盡量簡單、方便正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內營養安全有效的基本條件當前25頁，總共49頁。腸內營養輸注管道選擇中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-1779危重病人營養支持指導意見,2006.推薦意見1：短期(<4周)腸內營養患者首選NGT(鼻胃管)喂養(A級推薦)不耐受NGT喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇NJT(鼻腸管)喂養(A級推薦)長期(＞4周)腸內營養患者在有條件情況下，選擇PEG(經皮內鏡下胃造瘺術)喂養(A級推薦)對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥病人,宜選擇經空腸營養(B級推薦)2當前26頁，總共49頁。營養制劑輸注速度營養支持速度：胃腸營養時首日輸入速度20~50ml/h次日后可調至80~100ml/h有條件可用輸液泵控制速度根據具體情況進行調整中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013;93(23):1765-1779.當前27頁，總共49頁。加強監測及時調整營養支持方案中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779營養支持的監測及調整監測營養供給速度營養支持是否滿足患者需求患者是否出現不良反應(如嘔吐、腹瀉、感染等)決定是否需要調整營養支持方案達到營養支持的目的提高營養支持效率避免并發癥避免不良反應當前28頁，總共49頁。目錄NICU患者營養問題需引起重視1NICU患者營養治療原則2實施腸內營養還需關注的問題3當前29頁，總共49頁。NICU患者腸內營養還需關注的問題胃腸道耐受性好助力神經功能恢復M1M2M3營養治療的護理要點當前30頁，總共49頁。營養治療的同時要注重護理的規范中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779管道的維護保證營養液的溫度體位及管道的留置床頭抬高至少30°避免壓瘡的發生留置胃管時應在測量的基礎上多插入7~10cm建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養泵。留置管道時和喂養前應檢查管道位置，定時檢查是否移位，防止誤吸建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道護理操作中應注意無菌原則，防止護理操作中的污染，喂養器具應24h更換1次營養治療的護理要點如下：當前31頁，總共49頁。NICU患者腸內營養還需關注的問題胃腸道耐受性好助力神經功能恢復M1M2M3營養治療的護理要點當前32頁，總共49頁。NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進一步導致神經損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現不平衡，局部腦組織發生缺血、缺氧，進而對患者的神經細胞產生損害，其主要機制如下：產生興奮性氨基酸（EAA）產生大量自由基介導的大量Na+

、Cl-及H2O的內流，造成細胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導Ca2+

大量內流，導致細胞內Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經元細胞骨架(微管和微絲等)破壞,導致神經元結構和功能的嚴重變化改變血管的反應性，損傷血管內皮細胞，破壞血腦屏障細胞膜，細胞器膜的不飽和脂肪酸發生脂質過氧化反應，磷脂被降解而變性失能細胞膜對Na、Ca以及大分子物質通透性增加，細胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經元細胞自溶當前33頁，總共49頁。牛磺酸可保護患者神經系統牛磺酸在中樞神經系統內作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗細胞內鈣超載,在一定范圍內保護神經細胞保護神經牛磺酸阻止細胞內自由基的過氧化,拮抗細胞內氧化損傷抗氧化調節滲透壓,維持細胞膜的完整性調節

滲透壓保護遺傳物質以防損傷,增加DNA修復能力保護遺傳物質當前34頁，總共49頁。左旋肉堿也可保護患者神經系統1.王濤等.乙酰化左旋肉堿與神經系統疾病.河北醫藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，FiskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidativestress．JNeuroseiRe8．20.79：240．247.左旋肉堿可通過以下機制保護神經系統刺激腦有氧能量代謝減少線粒體內脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實現神經保護作用將過量的乳酸轉移出細胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應激作用引起線粒體和胞漿氧化還原狀態的改變，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化劑，促進細胞膜磷脂的更新和修復，發揮膜穩定和細胞保護作用減輕細胞氧化應激損傷對興奮毒性細胞死亡的保護作用可能源于其對谷氨酸受體的直接阻斷作用減輕細胞興奮毒性作用當前35頁，總共49頁。危重癥患者易并發牛磺酸及肉堿水平下降1.中華醫學會神經外科學分會.神經外科重癥管理專家共識.中華醫學雜志.2013,93(23):1765-1779.2.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.3.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.μmol/LP＜0.001P＜0.05*牛磺酸研究為腹部手術外營養患者，肉堿研究為嚴重營養不良患者當前36頁，總共49頁。為什么危重癥患者牛磺酸及肉堿水平下降？肉堿水平↓肉堿合成↓合成的前物質及相關酶不足從尿中排泄↑牛磺酸水平↓飲食攝入↓從尿中排泄↑1.PaauwJD,etal.AmJClinNutr.1990;52:657-60.2.KhanL,etal.ClinicaChimicaActa.1977;75:163-166.當前37頁，總共49頁。腸內營養制劑中

牛磺酸和左旋肉堿添加情況各種腸內營養制劑牛磺酸及左旋肉堿統計表目前市場上的腸內營養制劑中，佳維體?及伊力佳?含有牛磺酸及左旋肉堿的成分，可有效保護神經系統當前38頁，總共49頁。NICU患者腸內營養還需關注的問題胃腸道耐受性好助力神經功能恢復M1M2M3營養治療的護理要點當前39頁，總共49頁。高耐受，低風險，利于患者胃腸道功能修復，是EN制劑的“最佳選擇”臨床研究及觀察表明，下列營養元素或可有助于EN制劑修復危重患者的胃腸道功能，提高耐受性，改善患者預后優選腸內營養制劑，

修復胃腸功能，改善患者預后中鏈甘油三酯(MCT)確保腸黏膜嚴重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負擔左旋肉堿促進游離脂肪酸的氧化，降低脂肪濃度，防止脂肪瀉牛磺酸與膽汁酸結合形成牛黃膽酸，促進腸道細胞增殖低聚果糖(FOS)保持腸內菌群平衡，維持腸道生物屏障膳食纖維促進腸道蠕動，提供能量，維持腸道正常增殖分化助修復高耐受當前40頁，總共49頁。臨床研究及觀察表明，添加膳食纖維、低聚果糖（FOS）、中鏈甘油三酯（MCT）可提高EN制劑胃腸道耐受性應選擇不含乳糖的EN制劑，避免患者乳糖不耐受關注患者胃腸道耐受性，

合理選擇腸內營養制劑膳食纖維低聚果糖(FOS)中鏈甘油三酯(MCT)促進腸道蠕動，提高能量，維持腸道正常增殖分化保持腸內菌群平衡，維持腸道生物屏障確保腸粘膜嚴重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負擔當前41頁，總共49頁。膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結腸上皮細胞的主要能量來源，維持正常的細胞增殖與分化膳食纖維可促進腸道的正常蠕動，減少腹瀉與便秘膳食纖維可調節腸道功能，防止腹瀉與便秘1.EliaM..AlimentPharmacolTher.2008Jan15;27(2):120-45.2.AbbyKlosterbuer,BS,RD.NutrClinPract.2011Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纖維利于無膳食纖維Spapenetal.2001Guenteretal.1991Frankenfield&Beyer1989Dobb&Towler1990Schultzetal.2000Schultzetal.2000Schultzetal.2000Hart&Dobb1988Khaliletal.1998Reeseetal.1996Reeseetal.1996Homannetal.1994deKruifetal.1993Richardsonetal.1987Belknapetal.1997Hofmanetal.2001總計研究腹瀉發生相對風險95%CI當前42頁，總共49頁。專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長，形成生物屏障，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進腸黏膜修復專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長，減少感染性腹瀉的發生低聚果糖（FOS）

保持腸內菌群平衡，提高耐受性KevinWhelan.FructooligosaccharidesandFiberPartiallyPreventtheAlterationsinFecalMicrobiotaandShort-ChainFattyAcidConcentrationsCausedbyStandardEnteralFormulainHealthyHumans.JNutr.2005Aug;135(8):1896-902.FOS可促進雙歧桿菌生長P=NA基線治療后基線治療后標準配方組P=0.03FOS組P=0.038FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長P=NA基線治療后基線治療后標準配方組FOS組當前43頁，總共49頁。甘油三酯中鏈甘油三酯(MCT)

6-12個碳原子甘油三酯1長鏈甘油三酯(LCT)

14-24個碳原子MCTLCT乳化劑不足時在胃腸道和黏膜的水解速度快2●通過門靜脈直接被肝臟吸收供給能量2●轉運不依賴肉堿，產物可直接進入線粒體進行氧化2●含有必須脂肪酸3,4●1.任峰等.中國現代藥物應用.2009;3(8):132.2.WangX,etal.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S55-7.3.范新等.實用臨床醫藥雜志.2006;10(1):62-64.4.陳傳希.中國實用外科雜志.2010;30(11):923-926.當前44頁，總共49頁。中鏈甘油三酯(MCT)的代謝特點MCT在胃和十二指腸內被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸(MCF