反復性流產診療進展第1頁/共55頁（三）復發率

隨著流產次數的增加而上升

既往流產次數復發率（％）124230335445第2頁/共55頁影響復發的因素：孕婦年齡＞35歲流產的胚胎核型正常，無大體畸形的復發率較核型異常或有畸形者高。有活產史者，＜30％流產發生晚月經稀發者緊張型夫婦第3頁/共55頁（四）病因學

1、解剖因素：占12％－15％子宮畸形：縱隔子宮、單角子宮、鞍狀子宮、雙角子宮子宮動脈阻抗增高宮腔粘連子宮肌瘤、子宮腺肌病宮頸機能不全

2、內分泌因素：占10％－20％黃體功能不全多囊卵巢綜合征高泌乳素血癥甲狀腺疾病糖尿病第4頁/共55頁3、遺傳因素：占3％－8％夫婦染色體異常胚胎染色體畸變基因異常

4、感染因素：占50％。

5、免疫因素：過去認為不明原因RSA者60％以上為免疫因素所致。（五）預后

1、染色體異常者，目前尚無有效的治療方法。孕早期絨毛或羊水染色體檢查，進行選擇性人工流產，故預后最差，再次妊娠成功率的概率為20％。

2、內分泌因素異常者，能通過有效的治療方法，成功妊娠的概率達90％以上，因而預后最佳。

3、其他因素的RSA預后介于上兩者之間第5頁/共55頁二、正常妊娠母胎耐受機制按邏輯推論，母體的免疫系統應對胚胎排斥，但是普遍上并不發生這種現象，說明母體免疫系統對胚胎存在耐受的作用，1953年Billingham和Medawar提出了4種理論解釋這種耐受作用，即：

1、胚胎免疫原性的缺乏

2、妊娠期免疫反應下降已被否定

3、子宮為免疫豁免部位

4、胎盤的免疫屏障作用：現在認為胎盤的屏障作用是主動的，即胚胎半同種移植物對母體免疫系統的耐受是一種主動的機制

。下面的理論對這種現象進行部分的解釋：第6頁/共55頁學說：胚胎半同種移植物的一半基因來自父親，胎兒合成的抗原被母體免疫系統當作外來的。但絕大多數胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。考慮存在二方面的調節系統：第一，發生于整個母體免疫系統的變化。第二，發生于局部水平的變化（母體和胎兒細胞在胎盤部位直接接觸的過程中所發生的變化）。不同機制的協同作用：（一）滋養細胞的獨特MHC

表達I類MHC、HLA－G

胎盤合體細胞層不表達HLA－A、HLA－B

弱表達HLA－C第7頁/共55頁最近發現HLA－G與KIR（殺傷細胞抑制受體）有關▼阻斷了殺傷細胞的細胞毒性

▼降低NK細胞活性發揮胚胎耐受作用（二）白血病抑制因子／白血病抑制因子受體（LIF／LIF－R）

LIF（母體內膜）+LIF－R（胚泡表面）

有利于滋養細胞的生長和分化（與其他與母胎耐受有關的機制有密切聯系，如TH－1／TH－2平衡，和黃體酮調節）

第8頁/共55頁（三）隱蔽滋養細胞抗原合體滋養細胞所表達的抗原經過偽裝避免了母體免疫系統的攻擊。幾種可能的偽裝機制：胎兒抗原特異性封閉抗體胎兒抗原覆蓋纖維物質或唾液粘蛋白（四）補體活性降低被識別

（+）

合體細胞表面的父親抗原補體反應滋養細胞死亡

(－)衰變加速因子可提高補體破壞率

(－)膜補體蛋白可阻斷補體與抗體的結合位點第9頁/共55頁（五）吲哚胺2，3－脫氧化酶IDOIDO是一種酶蛋白，分解色胺酸（TRP）在胎盤局部分解，減弱或抑制胎盤部位某些免疫反應。（六）TH－1／TH－2平衡

IL－12、IFN－γ

Th1（主要產生炎癥反應

Tho

與流產有關）

IL－4

Th2（主要產生非炎癥反應與胚胎存活相一致）

合體滋養細胞和細胞滋養細胞主要是通過作用于Th1／Th2的平衡，在妊娠過程中，著床部位周圍的子宮內膜普遍傾向于Th2。

第10頁/共55頁（七）抑制性巨噬細胞

“選擇性”激活抗炎癥作用

胎盤巨噬細胞非選擇性激活前炎癥趨勢（八）激素1、黃體酮

▼促進內膜產生LIF

▼促使Th1／Th2平衡傾向于Th22、生長激素人體胎盤合成生長激素－胎盤生長激素（HPGH）在妊娠后半期母體血中HPGH替代垂體生長激素（HGH－N），促進母胎免疫耐受。提示HGHN和HPGH對細胞因子的增殖和產生的作用相同。第11頁/共55頁（九）CD95／CD95－L

表達CD95－L的凋亡效應器細胞（滋養細胞）誘發凋亡表達CD95的凋亡靶細胞（T細胞）限制滋養細胞過度增殖

▓由一種膜性金屬蛋白酶介導的細胞表面CD95－L的保護性溶解作用，產生了一種26KD的CD95－L可溶性形式，這個有生物學活性的分子也能觸動與胎兒細胞接觸的免疫細胞的凋亡。第12頁/共55頁（十）層粘連蛋白П(AnnexinII)

部份抑制淋巴增殖反應和母體免疫細胞分泌IgG和IgM，保護胎兒抵抗母體免疫系統的攻擊。三、免疫性RSA的病因（一）分類法1、免疫類型：

▼自身免疫型:

APA+血小板減少+血栓栓塞=抗磷脂抗體綜合征

▼同種免疫型2、免疫狀態▼母－胎免疫識別低下型：封閉抗體缺乏為主要特征

原發性流產：封閉抗體及封閉抗體的獨特型抗體共同缺乏繼發性流產：封閉抗體的抗獨特型抗體缺乏第13頁/共55頁

▼母－胎免疫識別過度型自身免疫異常型同種免疫異常型

▼母－胎免疫識別紊亂型3、免疫病理

I類：HLA相容性妊娠封閉抗體缺乏

II類：APL（＋）

III類：抗DNA抗體或抗DNA裂解產物抗體（＋）

IV類：ASA或APEA（＋）

V類：CD56＋NK細胞和CD19＋5＋細胞升高

第14頁/共55頁（二）發病機制1、人類白細胞抗原HLA父源性HLA抗原母體免疫系統

封閉抗體

妊娠成功母－胎耐受HLA－DQA（DQA1）相容性過大不產生封閉抗體

流產免疫攻擊封閉抗體的功能：保護和刺激胎盤細胞生長、分化同種免疫紊亂導致RSA的結果：封閉抗體形成不足胎盤的偽裝無效胎盤滋養細胞不能生長激活其他類型免疫紊亂。滋養細胞死亡第15頁/共55頁2、抗磷脂抗體Apl自身抗體包括六種：抗心磷脂抗體（ACL），抗磷脂乙醇胺抗體（APEA），狼瘡抗凝血因子（CAC），抗磷脂酰肌醇抗體（APIA）和抗磷酸抗體（APAA）強烈的凝血活性血栓形成

Apl

直接造成血管內皮細胞損傷流產抑制滋養細胞的功能影響胚胎著床RSA患者APL（＋）22％，每流產一次發生率增加15％3、抗核抗體(ANA)和抗DNA抗體占RSA婦女的22%，在不孕或IVF失敗的婦女中占50%有自身免疫性疾病的婦女關節炎和器官炎癥無自身免疫性疾病的婦女種植時胚胎周圍發炎種植后胎盤發炎第16頁/共55頁

4、抗精子抗體（ASA）不孕、種植失敗和RSA的病人約10％產生ASA。下列情況需檢測ASA：抗絲氨酸或抗乙醇胺抗體陽性的婦女；性交后試驗不良的婦女（在宮頸粘液中精子死亡或不活動）;

配偶有ASA陽性5、NK細胞數量和功能紊亂免疫系統有30種不同類型淋巴細胞兩類可損傷妊娠

CD56+CD19+5+

TNF-2

抗神經轉移因子抗體第17頁/共55頁（三）病理變化1、I類病人：閉封抗體缺乏，用LIT治療后可升高

▼著床不充足，病人的細胞抗體測定分析陰性（LGT細胞＜30％，LGB細胞＜30％）。▼血管重鑄滋養細胞侵入母體血管代替血管的內皮代替動脈肌層動脈不能收縮、限制甚至阻斷胚胎的血供如果這變化未能按時間發生則稱之為“不充分”意味著沒有足夠封閉抗體。▼合體層形成“不充分”

▼種植部位第18頁/共55頁2、II類病人：抗磷脂抗體形成破壞磷脂的附著作用胎盤不能牢固地附著于子宮▼蛻膜血管炎：受孕前阿司匹林+肝素治療

▼蛻膜血管栓塞：APL所致，宜用阿司匹林+肝素治療第19頁/共55頁

3、III類病人

對抗胎兒和胎盤DNA的抗體ANA變成陽性胎盤炎癥

▼絨毛炎

▼絨毛間質炎

▼蛻膜炎癥

4、IV類病人

存在APL和抗DNA抗體，胎盤的變化也出現兩者的特點。

5、V類病人

NK細胞（CD56+

和／或CD19

+5+）數量增加或活性升高

CD56+TNF

殺傷癌細胞、滋養細胞產生損害蛻膜細胞第20頁/共55頁▼蛻膜壞死:CD19+5+侵蝕胎盤組織的支架

CD56+細胞殺傷蛻膜細胞▼蛻膜炎癥：蛻膜充滿引起炎癥的細胞（與III類病人相同）▼纖維蛋白沉著和纖維蛋白樣物質形成：胎盤自我修復纖維蛋白沉著纖維蛋白樣物質

▼滋養細胞形態學：異常形態學可以由免疫攻擊引起，也可出現在胎兒為遺傳學異常時。第21頁/共55頁四、免疫紊亂分類簡介（一）I類免疫紊亂（HLA相容性引起的RSA）夫婦的DQ－α抗原相同：孕婦父親遺傳于孕婦胚胎源于父系的胎盤表面上的G分子相同不能產生封閉因子，胎兒死亡I類免疫紊亂惡化時，可成為II、III、IV、V類。結果：*封閉抗體形成不足

*滋養細胞偽裝無效

*滋養細胞不能生長、分化

*滋養細胞死亡

*激活II、III、IV、V免疫紊亂第22頁/共55頁治療：1、父親淋巴細胞免疫，占85％夫婦。

2、供體淋巴細胞免疫，占15％夫婦。（二）II類免疫紊亂（抗磷脂抗體，APL）

APL陽性時，大多數是由于不孕，IVF失敗和RSA引起，而不是由于SLE或其他自身免疫疾病引起。治療：1、從受孕周期第一天開始，阿司匹林81mg／天，直至整個孕期。

2、肝素5000U，每天2次注射，從受孕周期第6天開始，直至孕10周，根據檢驗是否能安全停藥。

*如果肝素和阿司匹林沒有使用，97％再次流產

*如果當妊娠試驗陽性時才使用，75％再次流產

*如果按上法使用，86％妊娠成功，在37周分娩，不能等到40周分娩。第23頁/共55頁（三）III類紊亂（抗核抗體，ANA陽性）結果：1、ANA陽性（斑點式）

2、抗DNA抗體引起胎盤炎癥

3、婦女自身免疫疾病篩選陰性（沒有SLE或風濕性關節炎的證據）治療：1、強的松5mgBid，從受精周期第一天開始，妊娠試驗陽性時，改為10mgBid，維持至10周，直至化驗結果證明可以安全停藥。

2、強的松停藥方案：

10mg早，5mg晚，3天5mg早，5mg晚，3天

5mg，隔天1次，3天5mg1次／天，3天完全停藥第24頁/共55頁（四）IV類紊亂（對精子抗原的自身免疫反應，ASA）

不孕、種植失敗和RSA婦女中約10％ASA陽性。結果：1、ASA陽性

2、夫婦不能正常受孕

3、多次IVF、IUI、GIFT或ZIFT失敗治療：1、丈夫的細胞免疫，刺激封閉抗體產生

2、受精前用低劑量阿司匹林，肝素和強的松治療。

3、子宮內受精（IUI）

4、IVF

第25頁/共55頁

（五）V類免疫紊亂

1、CD56+NK細胞（1）問題：

▼正常2－12％，＞12％不孕和流產

▼NK分析毒性增加，在50：1時毒性＞15％能損傷胚胎▼這些細胞正常存在于血液中，然而2％婦女這些細胞活化并存在于子宮中。

▼它可產生毒性細胞因子（TH－1細胞因子），包括TNF－2第26頁/共55頁

（2）結果：

▼妨礙種植▼損傷胎盤細胞蛻膜壞死；損害孕囊流產

▼妊娠以后胎變慢，孕囊不規則變形，小于正常，羊水量過少。

▼引起絨毛下出血，導致陰道少許流血，通過超聲可觀察到。

▼影響一些婦女卵DNA，使細胞分裂緩慢，導致胚胎質量不良。第27頁/共55頁（3）治療

▼淋巴細胞免疫治療：每5－7周一次，直至10周，可減少NK數量，降低毒性。

▼IVIG:20％婦女受孕前需這種治療，劑量根據NK分析和附加IVIG分析，IVIG在受孕周期第6天使用，或IVF移植前2天使用，第2次在妊娠試驗陽性時使用，以后每3周一次，直至10周，NK分析在第一次滴注后48小時進行以確定是否夠量。▼ENBREL（阻斷NK細胞釋放TNF），如果子宮內稽留著NK細胞，用選用這藥。▼代理妊娠：取出胚胎，放進沒有NK紊亂的妊娠攜帶者。第28頁/共55頁

2、CD19+5+NK細胞

1）問題：▼正常值2－12％，異常者數量增加，＞10％▼對妊娠安全發育所必需的激素產生抗體（抗雌激素、黃體酮和HCG抗體）▼這些抗體降低激素水平，引起*黃體功能不全；*妊娠時HCG水平升高的不夠；*在誘導排卵周期中，刺激不良，內膜發育不良。

第29頁/共55頁（2）結果：

▼抵抗卵巢綜合征，或卵巢早衰，第三周FSH和雌激素水平過高。▼在IVF中卵子質量差，卵泡數量少，事分化慢，胚胎碎裂，胚胎質量不良，

當凍存和解凍時變脆，多次胚胎轉移周期失敗，伴β－hcG陰性或β－hcG上升緩慢。▼內膜不良發育到足夠厚度、足夠層次或足夠血供至三帶征。▼皮膚試驗在30分鐘至48小時內陽性。

第30頁/共55頁

3）治療

*LIT*受孕周期前3個月IVIG治療，每周期第6天35克，然后檢測是否起效。*改變刺激方案，應促性腺激素（無過敏反應者）*給予額外激素支持周期*代理妊娠第31頁/共55頁3、CD19+5+

（1）問題：▼正常值2－12％，異常婦女＞10％▼產生抗神經轉移因子抗體（Neusotransmitter），包括Serotonin:改變子宮肌細胞以適應妊娠的需要，其抗體使子宮不能適應妊娠起變化。

Endorphins塑造內膜的三層結構，其抗體導致內膜薄

Enkaplins

卵巢對刺激抵抗，內膜發育不良干擾子宮肌發育

▼這些抗體引起阻止妊娠時血供至子宮內膜和子宮肌

抑郁、纖維肌瘤、睡眠紊亂加重PMS綜合征和夜汗第32頁/共55頁▼沒有血供，“聚四氟乙烯，teflon”內膜。(2)結果：卵泡刺激不良，需要大劑量助孕藥物才能喚醒。子宮內膜薄，很少＞7MM

內膜的三帶征不能發育。血管不能進入三帶。子宮平滑肌保持靜止，2分鐘內不能收縮3次。卵質量差，IVF困難，分化緩慢或不全。低級胚胎或胚胎碎裂。婦女抑郁、睡眠不良、容易驚恐，經歷疼痛和纖維肌痛的癥狀。第33頁/共55頁（3）治療：LIT：每5－7周一次，直至孕10周。IVIG：受孕前3個月，每次周期第6天25克，直至抗體明顯降低。刺激神經轉移因子藥物：

Prozac20mgqd×20周,然后40mgqd×2周,然后60mgqd直至妊娠反應陽性，即停藥。代理妊娠。第34頁/共55頁

五、RSA的免疫學診斷（一）免疫檢查指征：

▼年齡＞35歲，2次自然或2次IVF或GIFT失敗；年齡＜35歲，3次自然流產或IVF或GIFT失敗。

▼刺激排卵周期，卵泡發育不良（少于6個卵泡）

▼枯萎卵。

▼原因不明性不孕

▼免疫紊亂史（ANA陽性、風濕性關節炎、SLE等）

▼IUGR妊娠史

▼有一胎活產，以后反復流產者。第35頁/共55頁（二）免疫試驗

1、DQ－α：驗檢測夫婦的DNA是否太相似正常人2個DQ基因α鏈α試驗

β鏈β試驗當父母親的DQ基因太相似時，容易發生枯萎卵，處理的方法：增加每周期的排卵數，以減少DQα、DQβ、201精子受精的可能性，根據排出卵子的多少，減少失敗率。2、白細胞抗體檢測：檢測DQa相容性引起的一系列反應試驗結果低值時需用LIT或加用IVIG治療，或IVF時放進更多胚胎。當抗丈夫T和B淋巴細胞抗體上升＞30％和微細胞毒性試驗變陽性時，主動免疫已起效。第36頁/共55頁3、生殖免疫表型：檢測NK細胞（1）這些試驗檢測CD水平（細胞標志物）

正常值（％）CD363－68CD431－35CD817－35CD193－8CD563－12CD3／IL－2R0－5CD19／CD560－10高值干擾妊娠必需激素的產生第37頁/共55頁

（2）超聲檢查子宮內膜三帶體：周期13天（3）黃體酮試驗

4、ANA：在自身免疫性疾病和其他相似的免疫性疾病（如流產、不孕等）時，可出現陽性，即1：40陽性，或斑點法有更高陽性，但在后者多為弱陽性。

5、抗DNA／Histone抗體

6、APL7、NK細胞分析

第38頁/共55頁8、TJ－6蛋白：與DNA結合控制成熟NK細胞的發育，不能阻止新產生的干細胞的發育。

接觸TJ－6蛋白子宮中的NK細胞滅活幼稚干細胞逃避滅活

TJ－6蛋白不能控制NK細胞干細胞很快活化成NK細胞NK細胞攻擊蛻膜影響子宮內膜發育9、其他試驗狼瘡抗凝血因子、激素抗體分析，

APTT（血凝試驗）和抗甲狀腺抗體測定第39頁/共55頁六、治療（一）淋巴細胞免疫治療（Lymphoeyteimmunologytherapy,LIT）

1、概況：

1970－1979年Beer開始LIT的實驗動物研究

1978年用于RSA婦女流產次數越多或IVF失敗次數越多，免疫紊亂越嚴重自身免疫問題（APL陽性，ANA陽性），使LIT的有效性減少60％。第40頁/共55頁

2、LIT治療適應癥：*不明原因RSA、不孕*多次IVF失敗*I類免疫紊亂RSA（封閉抗體缺乏）*夫婦DQ－α相容性大，或夫婦間有2個或2個以上相同的HLA抗原。*無抗父親淋巴細胞毒抗體*微細胞毒交叉試驗陰性第41頁/共55頁3、方法丈夫或供體外周血淋巴細胞制成濃縮液，細胞數為3－4X107／ML，每2－4周給患者雙側前臂皮內或皮下多點注射直至封閉抗體上升，或微細胞毒交叉試驗陽性即可受孕，受孕后繼續LIT治療3－5周期，妊娠成功率達85％左右。第42頁/共55頁第43頁/共55頁

4、LIT的表現第一次注射部位變紅，輕微腫脹和發癢。第二次注射部位的反應比第一次輕。

5、有效維持時間：通常維持終生免疫后半年如果未能妊娠，檢測淋巴細胞抗體，陰性或不足者再次強化。

80％RSA或IVF失敗夫婦在12個月內妊娠，

60％在3個月內妊娠，

15％需進行第三次免疫以促抗體水平達到最高峰

6、LIT的副作用對母胎是安全的第44頁/共55頁（二）靜脈免疫球蛋白（IVIG）

1、概述來自血液供體的一種IGG制劑

1980年開始用于各種免疫紊亂疾病

IVIG可改善RSA和IVF失敗婦女的生殖結果

用法：

*RSA有關的I類婦女，沒有治療優勢。

*在生殖失敗的II類婦女，對APL的產生有明顯的降調節。

*對抗DNA抗體、抗多核苷酸抗體、抗組蛋白抗體陽性的婦女（III類），可代替強的松治療。

第45頁/共55頁

*明顯改善NK細胞活化（CD56+、CD19+5+）的V類婦女的生殖過程，受精前使用的活產率為86.3%。

*受精前IVIG用于≥3次IVF失敗的特發性不孕婦女，明顯改善生殖過程和活產率。平衡TH－1／TH－2免疫系統，避免細胞毒性TH－1反應和TH－2抑制性反應。抑制NK細胞產生及其殺傷力第46頁/共55頁

2、IVIG治療機制臨床效果肯定，包括RH致敏、低r球蛋白血癥、APL有關的RSA，特發性血小板減少癥和IVF失敗的病人。

IVIG的免疫調理作用可產生下面的作用：*自身抗體合成的反饋抑制*IGGFCY受體的降調節*阻斷母體內源性細胞毒性IGG的胎盤轉運*獨特型網絡調節*抑制性T細胞功能的加強*B細胞功能的降調節*NK細胞活化抑制*RSA婦女APL水平抑制第47頁/共55頁

3、臨床研究（1）復發性流產

*I類RSA:缺乏同種免疫識別，沒有異常自身免疫

Stephenson：IVIG有效，不能代替LIT

*II類RSA：缺乏同種免疫識別，APL（＋）德國：34例APL（＋）81.4％活產嬰（沒有評價同種免疫狀態）

繼發RSA安慰組

丹麥成功率52.9%29.4%Coulam62%34%第48頁/共55頁

Kiprov：同種免疫和自身免疫均異常：

APL（＋）、ANA（＋）－III類或僅ANA（＋）－IV類成功率80％*II、III、IV類RSA，但NK毒性正常：

(LIT和受孕前阿司匹林、肝素和／或強的松)

常規方案成功率>9.4%。治療無效或經歷嚴重妊娠并發癥

IVIG

提供希望、改善生殖

第49頁/共55頁*IV類RSA：缺乏同種