關于高齡髖部骨折的手術治療分析第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日流行病學特點：社會老齡化：建國前，中國人平均壽命僅35歲。2002年，中國人的平均壽命為71.8歲平均壽命70歲的地區髖部骨折的年發病率約1‰，平均壽命80歲則達到2‰每年中國的髖部骨折患者達100萬以上老年患者居多，社會負擔沉重第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日挑戰：骨折粉碎性骨質疏松全身狀況差、并存疾病多易發生嚴重并發癥死亡率較高經濟狀況令人擔憂社會負擔重第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

治療選擇Operative?operativeconservative第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日臨床資料：≥80歲行手術治療的股骨頸骨折和轉子間骨折患者170例男，49例；女，121例年齡80至96歲，平均84.9歲第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日年齡分布19例65例86例第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日骨折類型Ⅰ型5例Ⅱ型9例Ⅲ型28例Ⅳ型40例逆粗隆型5例Ⅰ型7例Ⅱ型20例Ⅲ型33例Ⅳ型23例股骨頸骨折按Garden分型轉子間骨折按Evan分型第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日手術方式人工股骨頭置換術全髖置換術滑動式鵝頭釘三枚空心螺紋釘總計股骨頸骨折61109282粗隆間骨折0087188總計6110963170第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并存癥75.3％（128例）的患者有一種或一種以上并存癥年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者達83.3％13.5％（23例）含3種或3種以上的并存癥第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日高血壓癥狀性心律失常胃出血或潰瘍糖尿病慢支腦中風史冠心病惡性腫瘤尿路感染老年性癡呆等第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日伴發骨折13例（7.6％）伴發1個或2個部位骨折脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為6例和4例另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日麻醉基礎＋局部麻醉：2例連續硬膜外麻醉：130例全麻：38例第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并發癥 36例發生圍手術期并發癥，占21.2％以中樞神經系統功能改變、心血管系統和呼吸系統并發癥居多高發于術后1周內第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并發癥例數備注中樞神經系統異常12神萎淡漠4例，譫妄3例，煩躁2例，腦梗2例，癡呆1例。腦梗中死亡1例肺部感染91例為吸入性肺炎死亡嚴重電解質紊亂6低鈉低氯血癥5例，低鉀血癥1例

尿路感染5褥瘡42例為術前既有褥瘡

心律失常3房顫2例，陣法性室速1例

心功能不全2下肢深靜脈血栓2傷口裂開2未發生感染嚴重高血壓2最高至200/115

mmHg應激性潰瘍1腓神經牽拉傷1冠心病加重1無心梗

腸道感染1不明原因高熱1抗感染和支持治療2天后均緩解術后并發癥概況第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日統計分析術后并發癥和術前并存癥之間相關，具有統計學意義（p<0.01）術后并發癥的發生與年齡大小之間無統計學上的聯系（p>0.05）第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

死亡病例分析病例年齡診斷合并癥手術方式術后病情184股骨粗隆間骨折風濕性心臟病、頻發房早、胃潰瘍閉合復位滑動式鵝頭釘術日當晚出現胸悶、氣急、頻發房早，術后第二天出現煩躁、譫妄，在尿潴留保留導尿基礎上發生尿路感染，術后15天發生急性腦梗塞死亡286股骨粗隆間骨折慢支、輕度肺氣腫、高血壓、術前4年腦梗史閉合復位滑動式鵝頭釘術后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反復發生呼吸衰竭致死第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日其他入院手術等待時間平均：6.0天住院時間7-45天，平均18.6天66例（38.8％）術中輸血，平均150ml第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日隨訪隨訪0.5－8年，平均3.6年。行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死亡16例。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日功能評定標準優：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復傷前功能；良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限；中：扶雙拐行走，室內活動，生活部分自理；差：不能行走，生活不能自理。劉長貴，羅先正，王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術治療。中華老年醫學雜志，1992，11(5)：269-271。

第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日滿意率第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日股骨頸骨折第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日女，89歲，右股骨粗隆間骨折第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日女，86歲，左股骨頸骨折第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日男，85歲，右股骨頸骨折第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日女，88歲，右股骨頸骨折第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日男，82歲，右股骨頸骨折第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日

討論第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日治療決策的確立骨折類型特點機體對手術耐受能力骨質疏松術前生活狀態生活質量需求社會和經濟條件第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日ASA分級（美國麻醉協會）麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準備，是老年人麻醉成敗安危的首要關鍵。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并存癥：高血壓低危：男性<55歲，女性<65歲，高血壓1級且無其它危險因素；中危：高血壓2級或1~2個危險因素者；高危：高血壓I或2級，兼有≥3種危險因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級而無其他危險因素;特高危:高血壓3級,同時有1種以上危險因素,或高血壓1~3級并有臨床相關疾病。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并存癥：CHF常采用紐約心臟病學會（NYHA）四級分類法（表3）。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。

III級病人經術前準備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級病人麻醉和手術的危險性很大。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并存癥：冠心病老年人中常見的并存病，70歲以上可超過50%。近期心肌梗死者圍術期再梗死的發生率近年有所降低，3個月內5.7%，3~6個月內2~3%。手術前應由內科診療。藥物治療主要用β受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜等第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并存癥：COPD對COPD病人，麻醉前宜使用支氣管擴張劑量噴霧治療，以減少圍術期支氣管痙攣或哮喘發作。解除支氣管痙攣首選β2受體激動劑對呼吸道細菌感染者應選用廣譜抗生素，以控制感染第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日并存癥：糖尿病圍術期應控制血糖，但要求不宜過嚴，因發生低血糖也可造成嚴重后果。確保安全的關鍵是反復控制血糖，同時術中輸注平衡液。術前或術后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：2~4g葡萄糖）。當血糖超過14mmol/L時，可靜注胰島素5~10U，并反復檢測血糖。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日麻醉監護：心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（BreathSound）、液體出入量等；全麻術中監測的還有呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日手術要點？第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日術后精神障礙

（postoperativementalstatechanges）定義：術后精神障礙是指在術后數天內發生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為以及睡眠等方面的紊亂。發病率：國外報道骨科大手術后精神障礙發生率可達13-41%，高于國內相關報道。預防措施：術前糾正存在的生理紊亂，進行心理安慰，選擇盡量小創傷的麻醉和手術方式；術中維持適宜的麻醉深度、保持循環的穩定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低；術后嚴密監測、有效鎮痛及預防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素、防治術后感染或其他并發癥、術后心理安慰等。

治療措施：排除器質性腦部疾患。一般性治療：包括吸氧、保持循環穩定、糾正酸堿平衡失常和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸。

藥物治療：主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。

心理治療：主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。

第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓形成發病率：Schroder尸檢1812例及回顧文獻發現DVT在髖部骨折的發生率為40～91％。另據報道經Doppler診斷的靜脈血栓85％是無癥狀的。亞洲人群中也有相當高的發病率。SartoruFujita報道靜脈造影下，髖部骨折患者DVT發生率為22.6％。發病因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。

臨床分型：臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓形成（臨床表現）臨床表現：周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹;Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續向近側繁衍，臨床表現則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。

中央型：起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發生紫紺、休克、甚至猝死。混合型：臨床表現為兩者表現相加。

第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓形成（輔助檢查）放射性同位素：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。操作簡便，無創傷，正確率高，可以發現較小靜脈隱匿型血栓。

超聲波：可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位，應用較廣泛。

電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊帶阻斷股靜脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。

靜脈測壓：應用較少。靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態及側支循環情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。

第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓形成（治療）非手術療法：適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢臥床休息1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。溶栓療法

常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶

。抗凝療法

常作為溶栓療法與手術取栓術的后續治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。

祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。手術治療靜脈血栓取除術

適用于病期在3日以內的中央型和混合型。可切開靜脈壁直接取栓，現多用Fogarty帶囊導管取栓

。下腔靜脈結扎或濾網成形術適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發肺栓塞者。下腔靜脈結扎，術后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發下肢靜脈回流障礙，現多不主張應用，而以各種濾網成形術代替。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日感染較常見為肺部感染預防和治療措施：吸氧保持呼吸道通暢鎮痛早期活動藥物治療：霧化吸入、化痰、抗感染和支持治療等其他：尿路感染、傷口感染、深部感染等第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期日褥瘡發病率：國內報道為0.7～2.5％左右，多發生在入院至手術后4天內。分期：淤血紅潤期；炎性浸潤期