功能性腹痛與羅馬iii診斷標準第1頁/共28頁羅馬診斷標準的背景

功能性胃腸病(FGID)是一類常見且嚴重影響人們生活質量的疾病。以往很多人認為FGID是心理疾患或僅僅是缺乏器質性疾病的依據，FGID現在被認為是一類獨立的臨床疾病。近年來，當人們越來越重視FGID的時侯，學者們需要一個能夠用于臨床和科研的FGID分類體系。羅馬工作小組為調整和更新這些疾病診斷標準，不斷地追蹤這些疾病的最新研究成果，發表了一系列的羅馬標準(羅馬Ⅰ、羅馬Ⅱ和羅馬Ⅲ標準)，對此類疾病的認知和分類起著重要的作用第2頁/共28頁羅馬Ⅲ型診斷標準內容羅馬Ⅲ型診斷標準包括28個成人功能性胃腸病分6大類：食管（a類）；胃十二指腸（b類）；腸道（c類）；功能性腹痛綜合征（d類）；膽道（e類）和肛門直腸（f類）17個兒童功能性胃腸病，根據年齡范圍分類，新生兒/幼兒（g類）和兒童/青少年（h類）第3頁/共28頁

羅馬Ⅲ標準中的變動

與羅馬Ⅱ標準相比,羅馬Ⅲ標準主要對參考文獻以及委員會的推薦意見(根據新資料制定)進行了更新,對分類和標準也有一些修改,總結如下第4頁/共28頁

1、FGID時間設定的變化

羅馬Ⅲ推薦診斷前至少6個月出現癥狀,且近3個月病情活動。羅馬Ⅱ對FGID病程的限定是過去12個月內至少12周有癥狀。不論那一種功能性胃腸病統一這個時間標準。這個時間限制減少，易于在科學研究和臨床工作中理解和實施第5頁/共28頁

2、分類標準的改變

淡化功能性和器質性的界限。以往即便有器質性的改變，有的也認為與癥狀無關，不予重視。如對功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)的亞型進行了修訂，使分類更趨合理，更利于臨床應用第6頁/共28頁3、體現了近年來的研究進展

以往認為FGIDs的癥狀主要是由胃腸道動力異常所致，隨著神經胃腸病學研究的進展，人們意識到FGIDs的癥狀與許多因素相關，如動力和內臟敏感性的增加、黏膜免疫和炎癥功能的改變以及中樞神經系統(CNS)和腸神經系統(ENS)調節功能的改變等第7頁/共28頁

功

能

性

腹

痛

綜

合

征第8頁/共28頁

功能性腹痛綜合征(FAPS)是一種以腹痛為主要表現、與胃腸道功能異常無關或關系不大的功能性疾病在功能性胃腸病中，FAPS對患者日常生活的影響最為嚴重。其精神癥狀的嚴重程度與慢性胰腺炎、腫瘤等器質性疾病相似，且無特異性定義

第9頁/共28頁流行病學

國外流行病學研究報道其發病率為0.5％-2％，女性患者多見*美國的一項研究報道**，就診FAPS患者平均病假時間為11.8個工作日，平均就診次數為7.2次，而其他功能性疾病的平均病假時間和就診次數分別僅為4.2個工作日和1.9次*

KoloskiNA,TalleyNJ,BoycePM.EpidemiologyandhealthcareseekinginthefunctionalGIdisordelt:apopulation-basedstudy.AmJGastroenterol,2002,97:2290～2299**

DrossmanDA,UZ,AndruzziE,TempleRD,TalleyNJ,etal.U.S.householdersurveyoffunctionalgastrointestinaldisorders．Preyalence.Sociodemography,andhealthimpact.DigDisSci,1993,38:1569-1580第10頁/共28頁發病機制

正常生理情況下，外周機械、化學或炎癥因素刺激外周神經末梢，信號經脊髓內臟傳人神經進入胸腰段后角，這些纖維釋放谷氨酸激活鉀鹽鎂礬(kainite)配體門控離子通道，導致下級神經激活。感覺信息經脊髓丘腦束傳入大腦，終止于中后丘腦。由丘腦皮質束纖維投射至初級軀體感覺皮層．產生痛覺第11頁/共28頁FAPS患者腹痛的發生可能是由于腦干下行抑制性神經系統(阿片能、5-羥色胺能和非腎上腺素能)異常或抑制性／興奮性神經調控通路失衡，導致調控外周疼痛感覺的脊髓神經興奮性異常，痛覺被放大所致

第12頁/共28頁診斷必須包括以下所有條件:

1.持續性或近乎持續性腹痛

2.與生理行為(即進食、排便或月經)無關或僅偶然相關

3.日常活動能力部分喪失

4.疼痛不是偽裝的

5.不符合可能解釋疼痛的其他功能性胃腸病診斷標準診斷前癥狀出現至少6個月,近3個月滿足以上標準第13頁/共28頁

羅馬Ⅲ中FAPS診斷標準的變化1．病程的改變：羅馬Ⅲ中FAPS患者的總病程縮短為確立診斷前癥狀出現至少6個月，目前符合FAPS診斷標準的癥狀持續存在超過3個月。羅馬Ⅱ標準則要求總病程超過12個月，目前癥狀持續存在超過12周。比較兩個標準可以發現。羅馬Ⅲ標準時間限制較寬松，易理解，便于科研和臨床應用第14頁/共28頁

羅馬Ⅲ中FAPS診斷標準的變化2．分類的改變：

羅馬Ⅲ將FAPS從功能性腸病(分類C)中移出，成為新的分類D。這一改變是由于FAPS患者腹痛的臨床特點與進食、排便等胃腸道生理活動無關。提示該病并非由胃腸運動功能異常所致，不屬于功能性腸病的范疇。目前認為FAPS的疼痛可能是一種中樞性疼痛，系由正常內臟調節信號在中樞神經系統被放大，而非胃腸道本身功能異常所致第15頁/共28頁支持FAPS診斷的條件：①癥狀時輕時重。注意力分散時癥狀可消失，討論到精神應激或接受檢查時癥狀加重②與臨床或實驗室檢查結果不符的急性腹痛(要求患者對腹痛癥狀進行自我評分時，患者常選擇最嚴重的評分)③患者常否認或弱化心理社會因素的致病作用。否認自己存在焦慮或抑郁，或將其歸因于疼痛所致而非生活環境所致④常要求行各種診斷性檢查甚至手術以證實其疾病為“器質性”⑤追求疾病的徹底緩解而不能接受疾病是一個慢性過程⑥頻繁就診⑦不愿進行自我調節以緩解癥狀，而寄希望于醫師的治療⑧在其他治療有效的情況下還要求使用麻醉鎮痛藥物第16頁/共28頁鑒別診斷FAPS患者的疼痛主要需與功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性膽道疼痛、痛經等功能性疾病相鑒別：①發生部位：FAPS腹痛范圍彌散而不精確．而功能性消化不良的腹痛主要位于上腹部。腸易激綜合征的腹痛則多位于下腹部，少數可發生于其他部位，功能性膽道疼痛位于右上腹和上腹部。

第17頁/共28頁②癥狀發生頻率：FAPS腹痛呈持續性或基本持續性，而功能性消化不良、腸易激綜合征或功能性膽道疼痛的癥狀發生呈間斷性。功能性膽道疼痛持續30rain或以上。羅馬Ⅲ中功能性消化不良和腸易激綜合征的癥狀發生頻率要求為每周≥3次，功能性膽道疼痛的頻率為1年中發生1次或數次第18頁/共28頁③發病誘因：功能性消化不良多由進食誘發，腸易激綜合征則具有排便前腹痛、便后緩解的特點。功能性膽道疼痛與進食油膩飲食有關，痛經腹痛的發生與月經密切相關，而FAPS患者癥狀的發生與這些生理事件均無關

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除與功能性疾病鑒別外，FAPS還應與器質性疾病所致的腹痛相鑒別，鑒別點主要包括以下幾個方面①FAPS患者的發病時間較長，而器質性疾病患者的腹痛時間相對較短

第20頁/共28頁②FAPS患者描述腹痛癥狀時多使用情緒化語言，器質性疾病患者的腹痛性質較明確，可為絞痛、銳痛、戳痛等③FAPS患者疼痛部位彌散，可伴有軀體化癥狀，器質性疾病患者疼痛部位精確

④體格檢查示FAPS患者閉眼征陽性(按壓腹部時患者由于恐懼而閉眼)。聽診器試驗陰性(以相同壓力將聽診器置于以手觸診能誘發疼痛的壓痛點上，并不引起疼痛)

第21頁/共28頁

由于排除診斷較繁瑣，且消耗大量醫療資源。對符合上述FAPS診斷標準、臨床上找不到其他能解釋其癥狀的疾病且無報警癥狀的患者，目前國外多建議采用經濟的排除診斷方法。主要檢查內容包括血常規、血沉、血生化、C反應蛋白和大便潛血。有研究表明采用該方法診斷FAPS，患者后來發生器質性疾病的概率為0％一4.5％。因此對診斷為FAPS的患者，仍應注意較長期的隨訪觀察。第22頁/共28頁FAPS患者的治療尚無嚴格設計的臨床試驗治療根本是基于良好醫患關系的綜合治療良好的醫患關系包括

①同情患者

②教育患者

③確認疾病

④反復保證

⑤治療方案的交流

治療第23頁/共28頁目前建議在特殊治療之前先進行一般性治療制訂治療目標根據患者癥狀的嚴重程度和功能障礙程度進行基礎治療專業精神疾病護理將難治性患者轉至多學科疼痛治療中心治療等第24頁/共28頁國外通常從小劑量開始使用(如去甲丙咪嗪25-50mg/d)，根據療效和不良反應可逐漸增加劑量至100-150mg/d一些新的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。如文拉法辛和度洛西汀對一些軀體性疼痛有一定治療作用，可能對FAP