前置胎盤本科第1頁/共45頁2孕婦，G6P0，孕28周，早晨醒來后發現自己躺在血泊之中，而入院……病例第2頁/共45頁3你：該如何作出診斷？如何處理？如何找出發病原因？第3頁/共45頁4胎盤的正常位置第4頁/共45頁5

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口,其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤

(placentaprevia)。發病率：國外報道：0.5%

國內報道：0.24－1.57%definition定義第5頁/共45頁6完全性部分性邊緣性分類

classificationPlacentaprevia第6頁/共45頁7完全性前置胎盤(completeplacentaprevia)

或稱中央性前置胎盤(centralplacentaprevia)

，宮頸內口全部被胎盤組織所覆蓋。classification第7頁/共45頁8部分性前置胎盤(partialplacentaprevia)

，宮頸內口的一部分被胎盤組織所覆蓋。classification第8頁/共45頁9邊緣性前置胎盤(marginalplacentaprevia)

，胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達宮頸內口但不超越宮頸內口。classification第9頁/共45頁10classification臨床上均以處理前的最后一次檢查來決定其分類第10頁/共45頁111.子宮內膜病變或損傷產褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術史等是前置胎盤的高危因素。85％－90%為經產婦。2.胎盤面積過大

雙胎妊娠

病因

etiology第11頁/共45頁123.胎盤異?！锔碧ケP4.受精卵發育遲緩etiology第12頁/共45頁13

典型表現:為“妊娠晚期或臨產時反復出現的無痛性陰道流血”Clinicalmanifestations-Symptoms第13頁/共45頁14Clinicalmanifestations-Symptoms陰道流血原因妊娠晚期臨產后子宮生理性收縮子宮下段逐漸伸展，宮頸管縮短規律宮縮子宮下段進一步伸展，宮頸管消失，宮頸口擴張前置部分的胎盤從附著處錯位剝離，血竇破裂出血Placentaprevia第14頁/共45頁15初次較少（也有致命性出血）反復發作無痛性發生的早晚、反復發生次數、出血量多少與前置胎盤類型有關Clinicalmanifestations-symptoms陰道流血特點第15頁/共45頁161、全身情況：貧血與休克，由出血量而定2、產科情況：★子宮大小與停經月份相符,子宮軟,無壓痛,輪廓清楚,常先露部高浮胎位異常，胎體及胎心音清楚。★臨產后可有陣發性宮縮，間歇期子宮完全放松。★恥骨聯合上胎盤雜音（前壁胎盤）★胎兒窘迫Clinicalmanifestations-signs體征第16頁/共45頁171.根據病史和臨床表現2.超聲檢查3.產后檢查胎盤及胎膜慎做陰道檢查嚴禁肛查！危險diagnosis診斷第17頁/共45頁18

1.病史和臨床表現：產褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術史等，典型的反復發生的無痛性陰道流血等

2.超聲檢查：最重要的診斷手段?！镌\斷前置胎盤（根據宮壁，胎先露,

胎盤，宮頸的關系）★明確前置胎盤的類型★準確性在95%以上diagnosis第18頁/共45頁19diagnosis第19頁/共45頁20妊娠中期胎盤占據宮腔1/2面積，晚期妊娠占1/3-1/4。子宮下段形成及伸展，增加了宮頸內口到胎盤邊緣的距離。中期妊娠胎盤前置狀態超聲診斷前置胎盤要注意孕周diagnosis第20頁/共45頁21★胎膜破口距胎盤邊緣7cm提示為前置胎盤★前置部分胎盤母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著★胎盤胎兒面有無血管斷裂，提示有無副胎盤3.產后檢查胎盤及胎膜diagnosis第21頁/共45頁22診斷總結

孕28周后或臨產時反復出現無痛性的陰道流血，結合B超檢查、剖宮產術中或經陰道產后確定胎盤位置前置者，便可診斷前置胎盤diagnosis第22頁/共45頁23輕型胎盤早剝鑒別診斷differentialdiagnosis胎盤邊緣血竇破裂第23頁/共45頁24宮頸陰道出血differentialdiagnosis帆狀胎盤前置血管破裂鑒別診斷第24頁/共45頁25Effectsonthemotherandfetus對母兒的影響產后出血胎盤植入產褥感染早產及圍生兒死亡率高第25頁/共45頁26Effectsonthemotherandfetus胎盤植入(placentaaccreta)(placentaincreta)第26頁/共45頁27Effectsonthemotherandfetus產褥感染(puerperalinfection)

第27頁/共45頁28早產及圍生兒死亡率高(pretermlaborandhighperinatalmortality)

Effectsonthemotherandfetus第28頁/共45頁29處理處理原則

抑制宮縮止血糾正貧血預防感染treatmentPlacentaprevia根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產，前置胎盤類型等決定處理方案。期待療法終止妊娠第29頁/共45頁30☆指征孕周<34周或胎兒體重<2000克陰道流血量不多胎兒存活一般情況良好的孕婦。

1.期待療法（expectanttherapy)treatment☆期待不同于等待期待是積極主動地做轉化工作，即

減少母親出血促進胎兒存活適時進行分娩保證孕婦安全的前提下盡可能延長胎齡，以提高圍生兒存活率。第30頁/共45頁31★左側臥位,臥床休息,血止后方可輕微活動；★定時間斷吸氧，1h，tid，提高胎兒血氧供應；★保持心態平衡，適當鎮靜；★觀察陰道出血量；糾正貧血，必要時適當輸血；★禁止肛查、陰道檢查,產科檢查輕柔；★應用宮縮抑制劑非常必要，可贏得時間；★胎兒宮內情況及成熟度監測；★近日需終止妊娠者，若胎齡<34w，促胎肺成熟。treatment期待療法的具體內容第31頁/共45頁32指征★孕婦反復發生多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠；★胎齡≥36周；胎兒成熟度檢查提示胎肺成熟者；★胎齡＜36周,出現胎兒窘迫征像者。方式剖宮產和陰道分娩2.終止妊娠treatment第32頁/共45頁33

——處理前置胎盤的主要手段★指征（1）完全性前置胎盤。（2）部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短期內不能經陰道分娩者。（3）胎心異常。剖宮產(cesareansection)treatment第33頁/共45頁34★子宮切口的選擇

盡量避開胎盤?！钐ケP附著于子宮后壁-子宮下段橫切口☆胎盤附著于子宮側壁-偏向對側的下段橫切口☆胎盤附著于子宮前壁-子宮下段或體部縱切口☆胎盤大而薄附著于前壁大部分-直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒剖宮產(cesareansection)treatment第34頁/共45頁35treatment第35頁/共45頁36剖宮產(cesareansection)treatment術前積極糾正貧血，預防感染等，備血,做好處理產后出血和搶救新生兒準備☆胎兒娩出后立即子宮肌壁內注射宮縮劑，迅速徒手剝離胎盤，按摩;☆大紗墊壓迫止血;☆可吸收線局部“8”字縫扎或宮腔及下段填紗條24小時后陰道抽出;☆以上方法無效可行子宮動脈、髂內動脈結扎術?！钭訉m切除術第36頁/共45頁37★適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血少,短時間內能結束分娩者?！锶斯て颇ぁ锂a程進展不順利，或者陰道仍有出血，則剖宮產。

陰道分娩

(vaginaldelivery)

treatment第37頁/共45頁38☆搞好計劃生育，推廣避孕?！罘乐苟喈a，避免多次刮宮、引產或宮內感染，減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎。☆加強孕婦管理及宣教。對妊娠期出血，無論量多少均須就醫，做到及時診斷，正確處理。預防

prevention第38頁/共45頁39總結前置胎盤分為完全性、部分性和邊緣性三種類型產褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術史等是前置胎盤的高危因素典型表現為反復出現的無痛性陰道流血根據病史和臨床表現、超聲檢查和產后檢查胎盤來診斷前置胎盤可造成產后出血、胎盤植入、產褥感染，早產及圍產兒死亡率增加，甚至危及母兒生命治療方案有期待療法和終止妊娠，剖宮產是終止妊娠的主要手段summary第39頁/共45頁40了解前置胎盤的病因、不同分類及與臨床表現的關系了解前置胎盤對母兒的危害掌握前置胎盤的臨床表現、診斷要點及處理原則學習要求Placentaprevia第40頁/共45頁41孕婦29歲，G6P0，因“停經34周，無誘因無痛性陰道流血1天”入院。核實孕周無誤，入院查體：血壓100／70mmHg，心率84次／分，胎位清，LSA，胎心正常，140次／分，陰道流血如月經量，色鮮紅。急診B超示胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣距離宮頸內口2cm；血紅蛋白100g/L。入院診斷？入院處理？可能的病因？病例分析Placentaprevia第41頁/共45頁42病例分析

孕婦34歲，因“停經30周，無誘因反復陰道流血半月，加重半天”入院。核實孕周無誤，結婚7年未孕，半月前無誘因出現陰道流血，半天前陰道流血增多，總量約400ml，伴陣發性腹痛、腹下墜感。入院查體：貧血貌，胎心正常，宮縮頻，有間歇，陰道流血較多，色鮮紅。急診B超示胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣部分覆蓋宮頸內口；血