鼻科學（三）

Rhinology/Nasology山大齊魯醫院耳鼻喉科史麗

慢性鼻炎

ChronicRhinitis——持續12周以上或炎癥反復發作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎癥，常無明確的致病微生物感染。病因：致病因素頗多，確切病因尚不明確。局部因素：急性鼻炎反復發作，周圍病灶，用藥不當。環境因素全身因素慢性鼻炎

ChronicRhinitis病理：

1、慢性單純性鼻炎：粘膜血管慢性擴張，周圍炎細胞浸潤，粘液腺分泌增加。

2、慢性肥厚性鼻炎：粘膜、粘膜下甚至骨膜、骨有局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚，下鼻甲明顯，嚴重者有息肉樣變。類型：單純性與肥厚性。有過渡。慢性鼻炎

ChronicRhinitis臨床表現：慢性單純性鼻炎間歇性或交替性鼻塞，鼻涕略多，呈粘液性。下鼻甲粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑。觸之柔軟，彈性好。對1％麻黃素反應性好。慢性鼻炎

ChronicRhinitis慢性肥厚性鼻炎持續性鼻塞，較多粘液性鼻涕，常有頭痛、頭昏、咽部不適，可有嗅覺減退。下鼻甲粘膜肥厚，暗紅色，表面光滑或不平。觸之質實，彈性差，對1％麻黃素反應性很差。。并發癥：慢性化膿性鼻竇炎、慢性卡它性中耳炎、慢性咽炎、扁桃體炎、三叉神經疼（篩前神經綜合征）。慢性鼻炎

ChronicRhinitis治療：病因治療找出相關的全身和局部病因，及時治療。鍛煉身體，提高機體抵抗力。慢性單純性鼻炎①甚用血管收縮劑滴鼻，以減輕鼻塞，改善引流②鼻用激素：具有抗炎、抗水腫、減充血作用③粘液促排劑④中成藥慢性鼻炎

ChronicRhinitis2.慢性肥厚性鼻炎①較輕者可應用血管收縮劑滴鼻（慎用）②較重者宜做下鼻甲骨折外移、粘膜下部分下鼻甲骨切除術，粘膜下等離子消融術以縮小下鼻甲體積擴大鼻腔容積。變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis

發生在鼻粘膜的變態反應性疾病（IgE介導的I型變態反應）?？梢苑譃槌Ｄ晷耘c季節性變應性鼻炎。病理：Ⅰ

型變態反應。

①變應原→特異性IgE→鼻腔粘膜致敏

②變應原＋特異性IgE→多種炎性介質：組胺、激肽、白三烯類物質釋放變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis臨床表現：典型癥狀：陣發性噴嚏發作，大量清水樣鼻涕，鼻塞?？砂楸前W、眼癢、嗅覺減退或消失。常有閉塞性鼻音。鼻粘膜蒼白水腫或呈淺藍色，下鼻甲表現明顯，對1％麻黃素反應好?？砂l現息肉樣變或息肉組織。部分病人雙側下瞼下方可見一橫行皺襞（Margan’s線）。變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis輔助檢查：變應原皮膚試驗：確定特異性過敏原，激發試驗：鼻腔誘發出典型的過敏反應。鼻分泌物涂片：可發現較多的嗜酸細胞、肥大細胞和嗜堿細胞。特異性IgE抗體測定

變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis診斷：典型癥狀與檢查所見過敏原檢查。鑒別診斷：與嗜酸粒細胞增多性非變應性鼻炎、血管運動性鼻炎相鑒別。并發癥：變應性鼻竇炎、分泌性中耳炎、支氣管哮喘、過敏性咽喉炎等。變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis治療：

1、非特異性治療：

⑴藥物治療：

①鼻腔用藥：

a.鼻噴激素

b.鼻噴抗組胺藥

c.色酮類

d.減充血類：1%麻黃素。變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis⑵全身用藥：抗組胺藥、白三烯拮抗劑、色酮類（3）手術治療：

①翼管神經或巖淺大神經切斷已少用。

②合并有鼻中隔偏曲的可行偏曲矯正術。變應性鼻炎（過敏性鼻炎）

AllergicRhinitis2、特異性治療：

⑴避免與過敏原接觸。

⑵免疫治療：唯一可以改變過敏自然進程的方法。以遞增濃度變應原反復刺激患者，以降低敏感性，提高病人對過敏原的耐受能力，減輕癥狀。

鼻息肉

NasalPolyps——是鼻-鼻竇粘膜的慢性炎性疾病，以極度水腫的鼻粘膜形成息肉為臨床特征。病因：不明?？赡芘c變態反應、纖毛運動障礙、嗜酸性粒細胞浸潤及某些細胞因子增多有關。病理：高度水腫、疏松的結締組織。以嗜酸粒細胞為主的炎性細胞浸潤。鼻息肉

NasalPolyps臨床表現：逐漸加重的持續性鼻塞，常伴嗅覺減退、閉塞性鼻音。頭痛、夜間打鼾等。鼻腔內可見一個或多個表面光滑、灰白色或淡紅色、半透明腫物，觸之質軟、活動、不痛，對1％麻黃素反應性好。常來自于中鼻道，也可脫垂至后鼻孔。鼻息肉

NasalPolyps鑒別診斷：鼻腔內翻性乳頭狀瘤：單側，易出血，質韌，易復發，可惡變。病理可確診。鼻部腦膜-腦膨出：嬰幼兒多見，CT可確診。其他良惡性腫瘤：容易鑒別，但有與息肉并存者。鼻息肉

NasalPolyps治療：以手術為主的綜合治療。手術方法：傳統方法：肉眼下用息肉鉗或圈套器切除。復發率較高。鼻內鏡下鼻息肉切除、鼻竇開放術：視野清晰，復發少。鼻出血

Epistaxis病因：局部病因：①外傷或醫源性損傷②鼻腔、鼻竇炎癥③鼻中隔病變④鼻、鼻竇、鼻咽惡性腫瘤及血管性良性腫瘤。

鼻出血

Epistaxis全身病因：①凝血障礙：血液病、肝腎功能損害、營養不良、中毒②血管異常：動脈硬化、風濕熱、遺傳性毛細血管擴張癥③血流異常：高血壓、心力衰竭④其它原因：急性發熱性傳染病、內分泌失調

鼻出血

Epistaxis臨床表現

新鮮血液自前鼻孔流出，或經后鼻孔流至鼻咽、口咽，再由另側鼻腔流出或自口中吐出。大量出血可致休克。鼻出血

Epistaxis查體：常發現鼻中隔利特爾氏區粘膜糜爛或有活動性出血點，出血點也常位于下鼻甲前端、下緣及后部。大部分患者無法確定明確的出血點。

并發癥：失血性休克，老年人可誘發心絞痛、心肌梗塞等。鼻出血

Epistaxis治療：1、一般治療：消除患者緊張情緒，詳細了解病史，囑病人勿將血液咽下，正確估計出血量及患者一般狀況。鼻出血

Epistaxis2、局部止血治療：

⑴一般方法：指壓迫，冷敷等。

⑵藥物棉片止血：鼻腔前端的較小出血點可嘗試用1%麻黃素，0.1%腎上腺素棉片壓迫止血。

⑶燒灼法：激光、冷凍、射頻、微波、化學腐蝕劑燒灼止血等。

鼻出血

Epistaxis⑷填塞法：

①鼻腔可吸收物填塞：明膠海綿，藻酸鈣，止血綾等，一般需輔以油紗條加壓。

②鼻腔紗條填塞：最常用。適于出血較劇，以上方法無效者。前鼻孔填塞：

鼻出血

Epistaxis

③水囊或氣囊填塞(5)鼻內鏡探查止血術(6)血管結扎法：以上止血措施效果不好時可根據出血來源行頸外動脈結扎術、頜內動脈結扎術、篩前動脈結扎術、上唇動脈結扎術等。結扎后一般仍需填塞。(7)血管栓塞法：嚴重出血，特別懷疑有外傷性頸內動脈瘺者。鼻出血

Epistaxis

3、全身治療：⑴一般處理：臥床休息，半坐位，注意頭部制動。清淡飲食，防止便秘等。⑵鎮靜劑。⑶止血劑：立止血、巴曲亭、止血敏、止血芳酸、VitK、安絡血等。鼻出血

Epistaxis⑷糾正貧血或抗休克治療。⑸病因治療：明確出血原因的情況下應對因處理，防止或減少再出血機會。

鼻竇炎

Sinusitis——鼻竇粘膜的化膿性炎癥發生于鼻竇的解剖特點有關：1、竇口小2、竇口鼻道復合體通道狹窄3、鼻-鼻竇粘膜相延續4、竇口毗鄰5、鼻竇特點及竇口位置竇口鼻道復合體的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎發生的最重要機制。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis病因：局部病因：①妨礙鼻竇通氣引流的鼻腔疾病或鼻腔填塞。②鄰近器官的感染病灶。③直接感染。④非阻塞性航空性鼻竇炎。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis全身病因：抵抗力降低

致病菌：化膿性球菌、桿菌、厭氧菌的混合感染。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis病理：卡他期-化膿期-并發癥臨床表現：1、全身癥狀：發熱、便秘、食欲不振等，小兒可發生嘔吐、腹瀉、咳嗽等癥狀。

2、局部癥狀：⑴鼻塞：多為持續性，伴暫時性嗅覺減退或喪失。

⑵多膿涕：大量，呈粘膿性。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis⑶頭痛：各鼻竇炎引起的頭痛各有特點。①急性上頜竇炎：前額部痛，晨起輕，午后重?？捎型瑐让骖a部脹痛或上列磨牙疼痛。

②急性篩竇炎：頭痛較輕，多局限于內眥或鼻根部。前組篩竇炎表現類上頜竇炎，后組篩竇類蝶竇炎。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis③急性額竇炎：前額部疼痛明顯，晨起痛，逐漸加重，午后逐步減輕，夜間消失。④急性蝶竇炎：眼球深處鈍性疼痛，可放射至頭頂部、耳后部?？捎谐枯p午后重的枕部疼痛。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis

3、查體發現：

⑴局部紅腫與壓痛：急性上頜竇炎：面頰部及尖牙窩。急性篩竇炎：鼻根部內眥處。急性額竇炎：眉間及眶內上角。⑵鼻腔檢查：鼻腔粘膜明顯充血、腫脹。可發現大量粘膿涕，其中前組鼻竇炎在中鼻道，后組鼻竇炎在嗅裂或上鼻道。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis

4、輔助檢查：⑴鼻竇X光檢查：炎癥鼻竇竇腔模糊，密度增高，膿液較多時可見到液平。以上頜竇炎明顯。

⑵鼻竇CT檢查：竇腔內可見粘膜增厚及膿液存在。

⑶鼻內鏡檢查。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis診斷：結合臨床表現與輔助檢查結果可確診，必要時可行診斷性穿刺。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis并發癥：鼻源性眶內并發癥：眶骨壁骨炎及骨膜炎（即眶內炎性水腫）、眶壁骨膜下膿腫、眶內蜂窩織炎、眶內膿腫、球后視神經炎等。鼻源性顱內并發癥：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎等。急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis治療：原則：根除病因；保證引流通暢；控制感染和預防并發癥一般處理：多飲水，清淡飲食，注意休息。

急性化膿性鼻竇炎

AcutePurulentSinusitis引流竇腔膿液：

⑴體位引流：1％麻黃素收斂鼻腔，使竇口開放。根據不同鼻竇采取不同體位，如上頜竇積膿時，取側臥低頭位，健側向下；篩竇或額竇采取正坐位。另可取捏鼻閉口吸氣動作或頭低位引流。⑵