關(guān)于連續(xù)性血液凈化CBP臨床應(yīng)用與護(hù)理第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六血液凈化有關(guān)概念

血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六未來CAVH1977CVVH1979CRRT1995CBP2000CBP的發(fā)展史第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六概述1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領(lǐng)域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列CRRT技術(shù)，提高ARF的療效。后擴(kuò)展至各種常見危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法。第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六概述CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值.

2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)連續(xù)性血液凈化，更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。

它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六強(qiáng)調(diào)內(nèi)容CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn)第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP基本原理

彌散

作

用任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六彌散作用的原理血液半透膜透析液第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

超濾和對(duì)流作用

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流。第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六對(duì)流作用的原理溶質(zhì)的清除半透膜超濾液血液第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

吸附作用指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。與溶質(zhì)的親和力及膜的吸附面積有關(guān)血液灌流以吸附清除為主。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六13血液濾器結(jié)構(gòu)第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六14血液濾器結(jié)構(gòu)第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六15CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六16CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六17CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六18CBP清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥

1.腎臟疾病急慢性腎衰少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí)(全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質(zhì)紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2.非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的適應(yīng)癥1．腎性適應(yīng)癥

—急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療

（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。

（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：

①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變

第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六2．非腎性適應(yīng)癥

—由于CBP對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。

（1）

全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CBP最常見的非腎性適應(yīng)癥，因?yàn)檠簽V過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。

第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（2）

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CBP除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時(shí)可能會(huì)減少心輸出量，所以治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（3）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管對(duì)鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（4）肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。

第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（5）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡①嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六（6）藥物過量：CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān),①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。

（7）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六6

腎功能恢復(fù)1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定5

清除炎癥介質(zhì)2精確液體平衡4充分營養(yǎng)、藥物支持

3溶質(zhì)清除率高

優(yōu)勢CBP的優(yōu)勢第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份，大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療。

1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

CBP可隨時(shí)清除過多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素。2、精確液體平衡第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率。3溶質(zhì)清除率高第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

ICU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量，CBP不僅為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。

4充分營養(yǎng)、藥物支持第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

近年來研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì)。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念，其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。5

清除炎癥介質(zhì)第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六

IHD過程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)，而CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)。6

腎功能恢復(fù)第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的缺點(diǎn)CBP治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對(duì)這些問題有足夠的認(rèn)識(shí)。

1．熱量的丟失：2．糖平衡：3．氨基酸的丟失：4．多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失5．電解質(zhì)紊亂6．微量營養(yǎng)素第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病例1：患者，耿元強(qiáng)，男，39歲，外傷后無尿14天入院。患者因交通事故致全身多處外傷，雙下肢擠壓傷，曾在外院治療11天，24小時(shí)尿量約50ml，入院診斷：急性腎功能衰竭、擠壓綜合征、多處軟組織傷、胸腔積液入院后行持續(xù)床旁血濾（CVVH）共8次，每小時(shí)置換液量4000ml,尿量由50ml逐漸增多至1400ml,各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，好轉(zhuǎn)出院。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六病例2：

患者，陳桂玲，女，31歲，產(chǎn)后無尿5天入院。查體：全身重度水腫，雙肺可聞及散在干濕啰音，檢驗(yàn)：血紅蛋白73g/L，白細(xì)胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院診斷：急性腎功能衰竭、遲發(fā)型羊水栓塞、DIC、子宮切除術(shù)后入院后立即行床旁血濾治療（CVVH），共治療5次，尿量增加，感染得到控制，各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，好轉(zhuǎn)出院。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應(yīng)癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護(hù)理管理第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP的護(hù)理管理模式三種模式透析護(hù)士承擔(dān)全部CBP的護(hù)理工作透析護(hù)士和ICU護(hù)士共同承擔(dān)CBP的護(hù)理工作ICU護(hù)士承擔(dān)全部CBP的護(hù)理工作第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六ＣBP的質(zhì)量管理專科護(hù)士物液體病人CBP的質(zhì)量管理第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六CBP專業(yè)梯隊(duì)的形成與培訓(xùn)

初級(jí)CBP患者管理者熟練操作護(hù)士CBP專科護(hù)士護(hù)士第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六置換液無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分液體第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六置換液配方NS3000mlNa143mmol/L5%GS1000mlCl116mmol/L10%葡萄糖酸鈣40mlCa2.07mmol/L25%硫酸鎂3.2mlMg

1.56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39.4mmol/l

視情加入KCL

GS

5.9g/L

第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六液體配置中的注意點(diǎn)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴(yán)格查對(duì)嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識(shí)別各種液體,標(biāo)簽清晰第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六液體管理的并發(fā)癥a液體平衡問題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過多b液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡c由于配制或使用過程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染d使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六生命體征的監(jiān)護(hù)注意CVP、BP、HR等評(píng)估體內(nèi)液體容量及分布情況注意體外循環(huán)開始與結(jié)束時(shí)的生命體征變化并記錄隨著濾出液的增加，關(guān)注循環(huán)改善情況及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量注意末梢循環(huán)、皮膚溫度及體溫的變化病人的管理第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期六確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變，如屈膝、屈髖扭頸、牽拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落