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文檔簡介
術后肺栓塞(PE)術后肺栓塞(PE)發病原因
外科手術、下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)與PE三者之間存在著一定的因果關系。資料顯示,60%~70%的DVT合并PE;而90%~95%的PE栓子來源于DVT脫落。洪昭先,張維君,房芳.肺栓塞的流行病學
中華心血管病雜志,2001,29(5):260-261.GirardP,TardyB,DecoususH,etal.Inferiorvenacavainterruption:howandwhen[J].ANnuRev.Med,2000,51(1):1-15.術后肺栓塞(PE)發病原因
手術創傷使組織釋放某些物質激活血管內皮系統,致使血管內微栓子形成,致術后DVT和PE發生率明顯升高。髖部手術和膝關節重建手術后DVT的發生率高達45.7%。腫瘤患者血液常處于高凝狀態,行根治術后其PE發生率亦較高。其他因素,包括高齡、肥胖、長途旅行所致“經濟艙綜合征”者,以及伴有代謝紊亂或不合理使用止血藥物者都是引發術后PE的危險因素之一。
邵磊,趙曉興.腫瘤根治術后肺動脈栓塞六例.中華普通外科雜志,2004,19(3):192.術后肺栓塞(PE)診斷方法
大多數PE其肺動脈僅阻塞20%以下,或小血栓在肺內溶解或被血流沖碎,而無明顯癥狀。肺動脈被栓塞50%以上即可出現驚恐不安、咳嗽、低熱、心動過速、低血壓、第二心音亢進,以及呼吸困難、胸痛和咯血三聯征。但出現典型三聯征者不足1/3,其他表現亦無特異性。
MattosMA,MelendresG,SumnerDS,etal.Prevalenceanddistributionofcalfveinthrombosisinpatientswithsymptomaticdeepvenousthrombosis.J.Vasc.Surg,1996,24(3):738-744.有助于PE早期診斷的檢查:①動脈血氧分析:表現為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。②D2二聚體測定:低于500üg可排除PE。③胸片:顯示區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失,右下肺動脈干增寬或伴截斷征。④放射性核素肺通氣灌注掃描:肺病變部位通氣正常而血灌注呈典型缺損,高度提示PE。有助于PE早期診斷的檢查:①動脈血氧分析:表現為低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。②D2二聚體測定:低于500üg可排除PE。③胸片:顯示區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失,右下肺動脈干增寬或伴截斷征。④放射性核素肺通氣灌注掃描:肺病變部位通氣正常而血灌注呈典型缺損,高度提示PE。有助于PE早期診斷的檢查:⑤高分辨率螺旋CT:可顯示段以上肺動脈內低密度充盈缺損之栓子,被包圍在不透光血流間。敏感性和特異性很高。⑥肺動脈造影:是診斷PE最可靠的金標準。征象是肺動脈干充盈缺損和截斷征、栓塞區無血流灌注、肺動脈支充盈和排空延遲。張福先,張昌明,胡路.肺動脈栓塞的預防與診治進展.中華普通外科雜志,2003,18(9):575-576.術后肺栓塞(PE)預防PE最有效的預防是防治DVT:包括避免術中長時間壓迫小腿、減少術中無謂創傷、術后及早下床活動、合理使用止血藥物等。對已有DVT或可能發生PE的高危患者,還應積極采用肝素等抗凝治療。對有抗凝禁忌或抗凝失敗者,下腔靜脈濾器(VCF)可有效預防PE的發生
,使PE發生率下降到0%~6%,致命性PE發生率僅為0.7%~4%。DavidW,GrossWS,GolaiutaE,etal.Pulmonaryembolusaftervenacavafilterplacement[J].AmSurg,1999,65(2):341-346.寇鐳,吳慶華,鄧洪儒,等.永久性下腔靜脈濾器置入術預防肺栓塞71例經驗.中華普通外科雜志,2004,19(5):263-265.術后肺栓塞(PE)治療已有PE者應入住ICU絕對臥床、嚴密監護,并作下列治療:①呼吸循環支持:包括吸氧、機械通氣、降低肺動脈壓、糾正右心衰等。這是保證搶救成功的關鍵。②溶栓:常用尿激酶(UK)2萬IU/kg,2h內靜脈滴注完畢或分3~5d應用。鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt2PA),后者效果最好。③抗凝:溶栓前或溶栓12h后,用低分子肝素鈣5000Uq12h,皮下注射,1周后改口服華發令(3.75mg/次/d)或阿司匹林3~6個月。速必凝本藥為一種新型肝素,其分子量低,對血液中纖溶酶系統、血小板計數和凝血酶原時間無影響,對部分活化的凝血酶原時間有延長,且具有高比例的抗因子Xa和抗因子IIa活性,故具有快速和持續的抗血栓形成作用朱振欽等在常規治療基礎上佐以速必凝治療32例,結果總顯效率65.6%,總有效率90.6%,未見不良反應,安全、方便、值得推廣應用。但用藥期間需監測血小板計數普通肝素(1)靜脈注射肝素:至少停藥4小時、凝血指標恢復正常之后,方可行椎管內穿刺、置管或拔管;椎管內穿刺、置管或拔管1小時后方可靜脈應用肝素;抗凝治療的延長,特別是與其他的抗凝劑和溶栓劑聯合應用,會增加椎管內血腫形成的風險;(2)皮下注射肝素:每日小于10,000單位的小劑量肝素,椎管內阻滯無禁忌,但在衰弱的患者,應特別加以注意;每日大于10,000單位則處理同靜脈應用肝素;皮下應用肝素5天以上應于椎管內阻滯和導管拔除之前進行血小板測定,保證血小板計數正常。2、低分子量肝素(1)低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝劑聯合應用增加椎管內血腫的風險;(2)術前應用低分子量肝素的患者,施行單次脊麻是最安全的椎管內阻滯方法。至少在血栓預防劑量低分子量肝素給藥后12小時或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時,方可施行椎管內阻滯(穿刺、置管或拔管)。術前2小時應用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰,應避免施行椎管內阻滯;(3)術后需用低分子量肝素預防血栓形成的患者,應于椎管內穿刺24小時以后,且導管拔除2小時以上,方可開始應用低分子量肝素。3、口服抗凝劑(1)椎管內阻滯前應停用口服抗凝劑,并確認凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)恢復正常;(2)術前口服華法林治療超過36小時者,應每日監測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3~5天,PT和INR方可恢復正常;(3)術前36小時內開始華法林治療者,不影響患者的凝血狀態;(4)拔除椎管內留置導管時機為INR<1.5。4、抗血小板藥物(1)單獨應用阿司匹林或非甾體抗炎藥(NSAIDs)不增加椎管內阻滯血腫發生的風險,但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物(如肝素、低
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