抽動障礙(tic

disorders,

TD)是起病于兒童期，以抽動為主要臨床表現的神經精神疾病[1-2]。其發病是遺傳、生物、心理和環境等因素相互作用的綜合結果，確切病因和發病機制不清，中樞神經遞質失衡，紋狀體多巴胺活動過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發病機制的關鍵環節[1,3]。TD的發病近年有增多趨勢，其臨床表現多樣，共患病復雜，診斷與治療需要予以規范。一、臨床特征1.一般特征起病年齡2～21歲，以5～10歲最多見[4]。病情通常在10～12歲最嚴重；男性明顯多于女性，男女之比為3～5:1。2.抽動為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮[5]。抽動的表現復雜多樣，分類見表1[6]。其中運動性抽動是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發、快速收縮運動；發聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發聲。運動性抽動或發聲性抽動可進一步分為簡單和復雜兩類，有時二者不易分清[7]。與其他運動障礙不同，抽動是在運動功能正常的情況下發生，且非持久性存在。表1

抽動的分類抽動類型簡單抽動復雜抽動運動性抽動眨眼、斜眼、皺眉、揚眉、張口、伸舌、撅嘴、歪嘴、舔嘴唇、皺鼻、點頭、仰頭、搖頭、轉頭、斜頸、聳肩、動手指、搓手、握拳、動手腕、舉臂、伸展或內旋手臂、動腳趾、伸腿、抖腿、踮腳、蹬足、伸膝、屈膝、伸髖、屈髖、挺胸、收復、扭腰等擠眉弄眼、扮“鬼臉”、眼球轉動、旋扭手指、甩手、拍手、揮舞上臂、刺戳動作、四肢甩動、用拳擊胸、彎腰動作、下頜觸膝、扭動軀干、跳動、下蹲、跪姿、踢腿、靠膝、跺腳、蹦、跳、扔、敲打、觸摸、嗅、修飾發鬢、走路轉圈、后退動作等發聲性抽動單音、吸鼻聲、吼叫、哼哼聲、清嗓子、咳嗽聲、吱吱聲、尖叫聲、喊叫聲、咕嚕聲、吐唾沫、吹口哨聲、吸吮聲、犬吠聲、鳥叫聲等單詞、詞組、短語、短句、重復單詞或短語、重復語句、模仿言語、穢語等病初抽動癥狀通常從面部開始，逐漸發展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。抽動形式也可以從一種形式轉變為另一種形式，不斷有新的抽動形式出現。抽動頻度和強度在病程中呈現明顯的波動性，新的抽動癥狀可以取代舊的抽動癥狀，或疊加在舊的抽動癥狀之上。病程較長的患兒，有時在出現抽動或發聲后，迅速做一另外動作企圖掩飾，使得臨床表現更加復雜。抽動癥狀常常時好時壞，可暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕。常見加重抽動的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發感染、被人提醒等。常見減輕抽動的因素包括注意力集中、放松、情緒穩定等[6]。40%～55%的患兒于運動性抽動或發聲性抽動之前有身體局部不適感，稱為感覺性抽動，被認為是先兆癥狀(前驅癥狀)，年長兒尤為多見[6]，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。運動性抽動或發聲性抽動很可能與對局部不適感的緩解相關。3.共患病大約半數患兒共患一種或多種心理行為障礙[3]，包括注意缺陷多動障礙(ADHD)、學習困難、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發作等[1,5,8]。其中共患ADHD最常見，其次是強迫障礙。TD共患病的發生存在性別差異，通常ADHD、學習困難、品行障礙和暴怒發作的發生男性較多，而強迫障礙和自傷行為的發生則女多于男。共患病進一步增加了疾病的復雜性和嚴重性，影響患兒學習、社會適應能力、個性及心理品質的健康發展，給治療和管理增添諸多困難[8]。二、診斷1.診斷方法尚乏特異性診斷指標。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據患兒抽動癥狀及相關伴隨精神行為表現進行診斷。因此，詳細的病史詢問是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病。腦電圖、神經影像及實驗室檢查一般無特征性異常。少數患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發現少數患兒背景慢化或不對稱等；頭顱CT或MRI檢查顯示少數患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質稍薄、腦室輕度擴大、外側裂加深等非特異性結構改變，檢查目的主要是排除基底神經節等部位有無器質性病變，如肝豆狀核變性(Wilson病)及其他器質性錐體外系疾病[9]。2.臨床分型根據臨床特點和病程長短，本病可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette

syndrome,

TS)三種類型。短暫性TD是最多見的一種類型，病情最輕，表現為1種或多種運動性抽動和(或)發聲性抽動，病程在1年之內。慢性TD是指僅表現有運動性抽動或發聲性抽動(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又稱多發性抽動癥，是病情相對較重的一型，既表現有運動性抽動，又兼有發聲性抽動，但二者不一定同時出現，病程在1年以上。過去常稱的“抽動穢語綜合征”這一病名欠妥，因為穢語的發生率不足三分之一，穢語并非診斷TS的必備條件，又具有明顯的貶義，現已被棄用[10]。短暫性TD可向慢性TD轉化，而慢性TD也可向TS轉化。有些患者不能歸于上述任何一類，屬于尚未界定的其他類型TD，如成年期發病的TD(遲發性TD)。而難治性TD是近年來小兒神經、精神科臨床逐漸形成的新概念，系指經過氟哌啶醇、硫必利等常規抗TD藥物足量規范治療1年以上無效，病程遷延不愈的TD患兒[4,11]。多種器質性疾病也可引起TD，即繼發性TD，臨床應注意排除。繼發性TD的原因很多，包括遺傳因素(如唐氏綜合征、脆性X綜合征、結節性硬化、神經棘紅細胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、頭部外傷、發育障礙、神經變性病等)[12]。3.病情評估根據病情嚴重程度，可分為輕度、中度及重度。輕度(輕癥)是指抽動癥狀輕，不影響患兒生活、學習或社交活動等；中度是指抽動癥狀重，但對患兒生活、學習或社交活動等影響較?。恢囟?重癥)是指抽動癥狀重，并明顯影響患兒生活、學習或社交活動等。也可依據抽動嚴重程度量表進行客觀、量化評定，如耶魯綜合抽動嚴重程度量表[13]等。此外，TD伴發共患病越多，病情越嚴重[6]。4.診斷標準可依據《國際疾病分類》第10版(ICD-10)[14]、《美國精神疾病診斷與統計手冊》第4版修訂本(DSM-Ⅳ-TR)[4]和《中國精神障礙與診斷標準》第3版(CCMD-Ⅲ)[15]。目前國內外多數學者傾向于采用DSM-Ⅳ-TR中的診斷標準，簡述如下。(1)短暫性TD：①一種或多種運動性抽動和(或)發聲性抽動；②抽動1d發作多次，幾乎每天發作持續時間至少4周，但不超過1年；③既往無慢性TD或TS病史；④18歲以前起??；⑤TD癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。(2)慢性TD：①一種或多種運動性抽動或發聲性抽動，但在病程中不同時出現；②抽動每天發作多次，可每天發作或有間歇，但間歇期持續不超過3個月，病程超過1年；③18歲以前起??；④TD癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。(3)TS：①在病程中具有多種運動性抽動及一種或多種發聲性抽動，而不必在同一時間出現；②抽動可每天發作多次(通常為叢集性)或間歇發作，但間歇時間不超過3個月，抽動病程在1年以上；③抽動的部位、次數、頻率、強度和復雜性隨時間而變化；④18歲以前起病；⑤抽動癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。5.診斷流程臨床診斷有賴于詳細的病史、體檢和相關輔助檢查。應與患兒直接會談，觀察抽動和一般行為表現，弄清癥狀的主次、范圍、演變規律及發生的先后過程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時，TD由于常共患ADHD、強迫障礙等，也易被誤診。需注意排除風濕性舞蹈病、肝豆狀核變性、癲癇、藥源性抽動、心因性抽動及其他錐體外系疾病。診斷流程見圖1[6]。圖1

TD診斷流程圖三、治療治療前應確定治療的靶癥狀，即對患兒日常生活、學習或社交活動影響最大的癥狀。抽動通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動沖動、強迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個體化。1.藥物治療對于影響到日常生活、學習或社交活動的中至重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，α受體激動劑以及其他藥物等[16]。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。(1)常用藥物：治療TD的常用藥物見表2。表中標簽外用藥包括超病種適應證范圍用藥和超年齡適應證范圍用藥，用藥前應與患兒家長進行有效的溝通，并注意監測藥物的不良反應。常用藥物主要包括以下4類。表2

常用抗抽動障礙的藥物藥名作用機制起始劑量治療劑量a常見副作用備注硫必利D2受體阻滯50～100mg/d150～500mg/d嗜睡、胃腸道反應一線藥物，有TD適應證哌迷清D2受體阻滯0.5～1mg/d2～8mg/d錐體外系反應，心電圖改變一線藥物，有TD適應證舒必利D2受體阻滯50～100mg/d200～400mg/d嗜睡、體重增加一線藥物，標簽外用藥阿立哌唑D2受體部分激動2.5mg/d5～20mg/d嗜睡、胃腸道反應一線藥物，標簽外用藥可樂定α2受體激動0.025～0.05mg/d0.1～0.3mg/d嗜睡、低血壓、心電圖改變一線藥物(TD+ADHD)，標簽外用藥胍法辛α2受體激動0.25～0.5mg/d1～3mg/d嗜睡、低血壓、心電圖改變一線藥物(TD+ADHD)，標簽外用藥氟哌啶醇D2受體阻滯0.25～0.5mg/d1～4mg/d嗜睡、錐體外系反應二線藥物，同服等量安坦，有TD適應證利培酮D2受體阻滯0.25mg/d1～3mg/d體重增加、錐體外系反應二線藥物，標簽外用藥奧氮平D2受體阻滯2.5mg/d2.5～15mg/d體重增加，靜坐不能二線藥物，標簽外用藥托吡酯增強GABA作用0.5mg/(kg?d)1～4mg/(kg?d)體重下降、認知損害二線藥物，標簽外用藥丙戊酸鈉增強GABA作用5～10mg/(kg?d)15～30mg/(kg?d)體重增加、肝功異常二線藥物，標簽外用藥注：a治療劑量建議根據年齡進行選擇，≤7歲者使用最小治療劑量～約1/2最大治療劑量，如硫必利150～300mg/d；＞7歲者，使用約1/2最大治療劑量～最大治療劑量，如硫必利300～500mg/d①多巴胺受體阻滯劑：是TD治療的經典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為1～4mg/d，2～3次/d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為150～500mg/d，2～3次/d，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應等；舒必利常用治療劑量為200～400mg/d，2～3次/d，以鎮靜和輕度錐體外系反應較常見；利培酮常用治療劑量為1～3mg/d，2～3次/d，常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療TD患兒，取得較好療效[17-18]，推薦治療劑量為5～20mg/d，1～2次/d，常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動作用，兒科臨床應用不多。②中樞性α受體激動劑：常用可樂定系α受體激動劑，特別適用于共患ADHD的TD患兒；常用治療劑量為0.1～0.3mg/d，2～3次/d；對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現鎮靜，少數患兒出現頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓及P-R間期延長。胍法辛也是用于TD+ADHD治療的一線藥物[7]，國內兒科經驗不多，常用治療劑量為1～3mg/d，2～3次/d，常見副作用有輕度鎮靜、疲勞和頭痛等。③選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽動作用；與利培酮合用可產生協同作用；還可用于TD+強迫障礙治療。④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治療劑量為1～2mg/d，2～3次/d，常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為15～30mg/(kg·d)，注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為1～4mg/(kg·d)，應注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認知損害等副作用。對于難治性TD患兒，應及時轉診至精神科或功能神經外科，進行進一步的藥物或神經調控治療。應用多受體調節藥物聯合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢[19]。(2)藥物治療方案：①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量(1～2周增加一次劑量)至目標治療劑量。②強化治療：病情基本控制后，需繼續治療劑量至少1～3個月，予以強化治療。③維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復發。④停藥：經過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個月。若癥狀再發或加重，則恢復用藥或加大劑量。⑤聯合用藥：當使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時，可考慮請神