多發傷患者的早期評估及處理演示文稿當前1頁，總共83頁。優選多發傷患者的早期評估及處理當前2頁，總共83頁。我國的情況目前我國每年死于各類創傷的總人數已達70萬，在人口死因構成中占第4位。3-5年前統計：我國每年交通事故死亡約10萬人，占世界各國交通事故死亡人數的第一位。僅2006年，全國交通事故死亡人數就達到89455人，直接財產損失14.9億元。當前3頁，總共83頁。交通事故當前4頁，總共83頁。我國每年因交通事故致死已超過12萬人創傷急救是急診醫學的重要組成部分我國每年因交通事故致死已超過12萬人當前5頁，總共83頁。交通事故當前6頁，總共83頁。多發傷的定義多發傷最初指累及不同解剖部位的復雜創傷，有多個傷口。根據1993年10月我國首屆多發傷學術會議，現代多發傷——是指機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位的創傷，其中至少有一處較嚴重。當前7頁，總共83頁。含義

同時●單因素→兩個部位→危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●不是各種創傷的簡單相加——

1+1>2●病情重，經過復雜，早診斷難，預后差*復合傷---兩種以上致傷因素

*多處傷---同一部位或同一臟器多處受傷當前8頁，總共83頁。多發傷的病因鈍性或穿透性損傷最為多見。交通傷和高處墜落傷均可引起多發傷。多種損傷形式合并存在。當前9頁，總共83頁。樹干插入當前10頁，總共83頁。南京07.28大爆炸——中大醫院搶救記錄當前11頁，總共83頁。南京07.28大爆炸——中大醫院搶救記錄當前12頁，總共83頁。舉例——交通傷的特點所謂Waddle’s三聯傷——首先是保險杠和下肢接觸，常是脛骨開放骨折；然后軀干與機動車前蓋和擋風玻璃撞擊導致閉合性胸腹部損傷；最后墜落在地上發生顱腦損傷。當前13頁，總共83頁。舉例——墜落傷的特點墜落傷是多發傷的常見原因，老年人跌倒或較低處墜落常引起股骨頸骨折、頭和頸椎損傷（脊柱骨折等）。影響墜落傷傷情的因素包括高度、地面性質和著地部位等。三層樓墜落的死亡率達50％，高于5層樓以上墜落后生存罕見；高度<3m的墜落傷以四肢與顱腦傷為主，>3m的墜落傷以脊柱、骨盆傷為主，高度>8m的墜落傷以胸腹內臟損傷為多。當前14頁，總共83頁。高處墜落傷當前15頁，總共83頁。⑴生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高

多發傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時間內死亡。據報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有頭、胸、腹多發傷占84.4%。臨床特點當前16頁，總共83頁。臨床特點⑵休克發生率高多發傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。

休克發生率一般為50%。

胸腹聯合傷為67%。當前17頁，總共83頁。⑶嚴重低氧血癥發生率高多發傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：1.呼吸困難型：缺氧現象較明顯，易于識別；2.隱蔽型：臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發生呼吸停止。臨床特點當前18頁，總共83頁。⑷容易漏診創傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，大多數傷員不能訴說傷情，醫師缺乏經驗，易于發生漏診。具體表現：①未按多發傷診療順序進行重點檢查；②專科醫生受專業限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創傷；③容易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創傷；④某些閉合傷或內臟損傷的癥狀和體征早期表現不明顯，沒有引起重視。臨床特點當前19頁，總共83頁。病例---male，40y當前20頁，總共83頁。⑸多發傷存在處理順序上的問題極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴重但實際上足以威脅生命的創傷。臨床特點當前21頁，總共83頁。交通事故導致的多發傷當前22頁，總共83頁。⑹傷后并發癥和感染發生率高免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導管的使用，使傷后感染發生率高，并發癥多，尤其多臟器功能衰竭發生率高。

據統計，創傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。臨床特點當前23頁，總共83頁。多發傷的特點——死亡率死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。即刻死亡常見于：大腦裂傷、腦干損傷、高位脊髓損傷、大血管損傷、心臟損傷等。預防的意義高于救治——即刻死亡當前24頁，總共83頁。多發傷的特點——死亡率晚期死亡——指入院幾天～幾周。80％繼發于腦外傷。20％因多器官衰竭或感染所致膿毒血癥。 當前25頁，總共83頁。多發傷患者死亡危險因素分析大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴重顱腦損傷(GCS≤8)、1SS≥16分、創傷早期心臟驟停、MODS(受累器官數≥3個)及感染性休克等是多發傷死亡的獨立危險因素。當前26頁，總共83頁。多發傷的特點早期死亡——發生于受傷和有效治療之間。所有的院內死亡病例中，62％在入院后4小時——最需要有效和決定性的治療。低溫、代謝性酸中毒和消耗性凝血病——“致死三聯征”(1ethaltriad)為多發傷早期的主要威脅。設計一套有效的創傷救治系統，將會降低該階段的發生率和死亡率。當前27頁，總共83頁。黃金1小時“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創傷復蘇，最終目的是縮短損傷至手術時間，把創傷復蘇移至手術室及最終到達ICU。新“黃金1小時”：指在手術室里的創傷患者出現生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯癥之前的一段時間。當前28頁，總共83頁。救治模式簡介分診分科式——由普外科、骨科、神經外科等收治休克、腹部創傷、骨傷和顱腦損傷等，涉及其他學科損傷或問題時，請相關學科會診解決；創傷病房集中救治式——設立專門的創傷外科，收治多數多發傷、休克、骨傷、腹部損傷和顱腦損傷等；整體化、系統化、專業化的急救模式——將創傷院前急救、院內救治和康復治療有機結合，注重確定性手術、ICU監護等創傷救治的各個環節，是現代的、完整的創傷急救模式。當前29頁，總共83頁。理想的救治模式按照創傷分級救治原則，設置專業創傷治療中心，建立專業的創傷外科醫師負責的嚴重創傷救治模式，可有效縮短救治時間，提高成功率。國內外的實踐證明，由專業化的創傷外科或類似的急診外科，或有較多處置經驗的較大的科室負責多發傷患者的治療，具有明顯優勢。當前30頁，總共83頁。

院前急救

醫院急救后續專科治療創傷急救醫療體系當前31頁，總共83頁。多發傷的早期評估——AIS1969年，美國醫學會(AMA)和機動車醫學發展協會(AAAM)制定了簡明損傷定級標準（abbreviatedinjuryscale，AIS）。AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。按組織器官解剖損傷程度，規定了每處損傷1～6分的標準。將AIS值逐項記錄，AIS≥3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。當前32頁，總共83頁。多發傷的早期評估——ISSBaker在AIS基礎上提出多發傷的創傷嚴重度評分法（injuryseverityscore，ISS）。將人體分為6個區域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。ISS值為3個最嚴重損傷部位AIS值的平方和，即每區域只取一最高值，不超出3個區域。1處AIS為6分時ISS直接升為75分(相當于3×52)。當前33頁，總共83頁。多發傷的早期評估Baker提出，ISS≥16分為嚴重多發傷，≥50分者死亡率很高，75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。多發傷的ISS評分至少在10分以上，ISS≥16分為嚴重多發傷。當前34頁，總共83頁。AIS、ISS評估方法存在的不足AIS、ISS為解剖評分，需依據手術、尸解或影像學診斷，創傷早期和手術前常難準確評分。ISS在反映傷情嚴重度、預測生存率和評價創傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內外交流。ISS也存在不足——例如同區域只記1個損傷，不能真實反映多臟器傷的嚴重性；肝、胰十二指腸等復雜臟器與脾、小腸等區別不夠；限取3部位分值，更多部位傷的嚴重性無法體現。當前35頁，總共83頁。多發傷的早期評估腦外傷生理評分標準——格拉斯哥昏迷評分標準（GCS）。評分范圍：3～15，15分為正常。具體包括：眼部運動（4分）、言語反應（5分）、動作反應（6分）。改良創傷評分標準：GCS項目（A）、收縮壓變化值（B）、呼吸頻率變化（C）。分數＝A＋B＋C。當前36頁，總共83頁。多發傷的處理原則Richards等提出傷后分3個階段診斷觀察：1、需立即處理的致命損傷；2、應優先行確定性治療的嚴重損傷；3、容易漏診的隱匿性損傷。當前37頁，總共83頁。多發傷的處理原則多發傷所致損傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死亡率高。鈍性損傷通常比穿透性損傷更常見，傷情更嚴重，診治難度更大。抓緊創傷急救的“黃金時間”

(goldenhour)是搶救成功的關鍵。診斷治療是否及時準確往往比傷情本身對生存率的影響更大。當前38頁，總共83頁。多發傷的處理原則從我國現有的急救水平現狀來看，傷員到達醫院后1～2h是救治的關鍵時刻。嚴重創傷的診治是一個動態的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救“三邊”原則，即搶救、診斷、治療同時進行。把搶救生命放在第一位，其次再考慮——保全功能、器官、肢體、美容！當前39頁，總共83頁。多發傷的診斷體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和胸腹腔穿刺等簡便可行的診斷方法即須迅速決定是否行緊急剖腹、剖胸或開顱等。抗休克治療，并行休克監測。常規安放導尿管。當前40頁，總共83頁。多發傷的診斷——需特別注意的幾個方面嚴重通氣障礙是比休克更為嚴重的致死因素。應警惕體表和四肢看似嚴重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。意識障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。腦損傷時顱內高壓可使胸腹內出血呈假象，一旦血壓驟降常來不及救治。當前41頁，總共83頁。多發傷的治療院內復蘇一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環、傷殘、暴露）二級程序包括病人的全身評估和實施恰當的治療。三級程序包括住院后患者情況的再次系列評價，以及回顧特殊創傷病人的康復過程及診斷性用藥和治療。當前42頁，總共83頁。一級程序(A=Airway)氣道（Airway）：評估、管理、穩定氣道。在維持生命的基本操作中，首要的治療是患者下頜向上、向前，從而使舌從咽后部移開，重建通暢的氣道，也為插管做準備，這一點非常重要。對一些不能通過上述方法建立氣道的患者，需要建立一個外科氣道——環甲軟骨切開術（或者環甲軟骨針刺術）。氣道穩定后，必須給予充足的氧氣來糾正代謝性酸中毒和PH異常。當前43頁，總共83頁。一級程序(B=Breathing)呼吸（Breathing）：利用呼吸設備進行。氣管插管通氣是最有效的供氧方法。檢查患者的胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對稱度、是否發紺等。要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。當前44頁，總共83頁。一級程序(C=Circulation)循環（Circulation）：保持充足的循環血容量和控制出血對預防和逆轉休克至關重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據需要輸血。大量輸血時，需要補充血小板和凝血因子，以避免后期出現凝血機制障礙。當前45頁，總共83頁。液體復蘇理念的發展創傷失血性休克，傳統觀念是用等張晶體液和(或)膠體液及時、快速、足量輸入，以盡快恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發展，被稱為即刻液體復蘇(immediatefluidresuscitation)。延遲復蘇(delayedfluidresuscitation)，即對創傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，只給予少量的平衡液維持機體基本需求，使機體血壓維持一個較低水平的范圍內，在手術徹底處理后進行大量復蘇，其目的是尋求一個復蘇平衡點。通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內環境。當前46頁，總共83頁。傷殘評估（D=Disability）在一級程序的最后應進行一次簡要的神經病學評估，以明確意識狀態水平、中樞及四肢是否存在大的神經功能障礙。結合GCS評估意識水平。對脊柱損傷進行保護，防止繼發傷害。當前47頁，總共83頁。暴露及環境控制（E=Exposure)為全面檢查，應去掉病人所有衣服。暴露在低溫或高溫下的患者應立即進行干預，使其復溫。去除燒焦的衣物。去除污染的衣物。當前48頁，總共83頁。二級程序一級救護程序完成后進行。包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結合，如有適應證應進行進一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片等。當前49頁，總共83頁。顱腦損傷閉合性顱腦損傷是多發傷患者發病率和死亡率的重要組成部分。大約50%的交通傷合并顱腦損傷?？煞譃樵l性和繼發性損傷。原發傷的機制：腦與顱骨內板或外來物發生撞擊，腦因剪應力發生旋轉，撕裂和拉長神經軸突導致神經元的損傷和破壞，最終引起腦出血和水腫。當前50頁，總共83頁。顱腦損傷繼發性腦損傷見于多種原因。可造成持續的神經系統損傷。治療一般采用充分的腦血流灌注和供氧。糾正酸堿平衡和電解質紊亂。腦內血腫和水腫能形成團塊，導致腦組織轉位和疝出，必要時需手術治療。當前51頁，總共83頁。重型顱腦創傷合并多發傷的漏診重型、特重型顱腦創傷合并多發傷，傷勢重，傷情復雜，該類患者多有意識障礙，缺乏主訴及主觀癥狀，增加了醫師判斷病情的難度。受傷部位越多、ISS越高，漏診的可能性越大。文獻報道，重型顱腦損傷331倒，合并傷漏診34例，占10.27％。特重型顱腦損傷101例，合并傷漏診16倒，占16.83％。致死漏診率60%~70％。致命性損傷的漏診集中在腹部和胸部，腹部損傷漏診率最高，應引起重視。當前52頁，總共83頁。漏診原因缺乏整體觀念，不能認識到高能量機械損傷是一種隨機致傷因素，人體各個部分都有受傷可能；基礎理論知識缺乏，對于患者表現出的某種癥狀不能從更可能多的角度進行解釋，只注意到明顯的直接原因，而忽略了潛在的隱性損傷；主觀臆斷，忽視全面體檢，工作不夠細致，往往造成失誤。當前53頁，總共83頁。防范手段全面體檢、重點輔助檢查，不可頭痛醫頭腳痛醫腳；對于特重型顱腦損傷，特別是枕部著地的患者，最好行頭、頸乃至胸、腹一次性CT掃描，有明確體征的，可加掃胸腰椎和髖關節，既可避免患者過多搬動加重損傷，又可最大限度地防止漏診；動態觀察，反復檢查（理化、影像）當前54頁，總共83頁。頸部損傷統計資料表明，穿刺性頸部損傷死亡率高達11％。Monson把頸部分為三個區：以環狀軟骨為界。血管損傷后處理難度不同。頸髓損傷應制動，同時給予大劑量類固醇激素治療。當前55頁，總共83頁。頸部損傷——手術指征血管損傷：大量失血、持續出血、搏動性逐漸增大的血腫。急救措施——

1、壓迫止血

2、插入氣管導管，保證呼吸道通暢

3、快速建立補液補血通道

4、必要的檢查——閉合性損傷急診手術探查、修補血管當前56頁，總共83頁。頸部損傷——手術指征呼吸道損傷：咯血、捻發音、發音困難。消化道損傷：嘔血、吞咽困難、腸排氣。神經系統損傷：持續進行的神經功能障礙當前57頁，總共83頁。胸部損傷多發傷50％~70％有胸部創傷，而70%為交通傷。對于含胸外傷的多發傷患者的插管應相對放寬指征。胸部穿刺傷或鈍性傷一定要排除呼吸系統、脈管系統和消化道損傷。張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻實施處理。最后的治療需在手術室內完成。當前58頁，總共83頁。胸部損傷胸壁損傷（40％~60％）——連枷胸出現呼吸功能衰竭是呼吸機治療的絕對指征。輕者早期仍以包扎固定。肺挫傷（30％~50％）的治療措施有：鎮痛、機械通氣治療、藥物治療、肺泡表面活性物質治療、體外膜式氧合等。心臟挫傷（3％~56％），最常見的并發癥是心律失常和心功能衰竭，但致死性少見。當前59頁，總共83頁。胸部損傷之心包填塞與創傷有關的最隱蔽最致命的循環傷害是心包填塞。穿刺傷多見。60～100ml即可致命。心前區、上腹部、上縱膈“危險區域”穿刺傷后低血壓者，應高度懷疑心包填塞。只有10～40％的患者出現典型的貝式三聯征：頸靜脈怒張、心前區搏動減弱（心音遙遠）、低血壓。心包穿刺---30~50ml，改變預后?。。‘斍?0頁，總共83頁。當前61頁，總共83頁。腹部損傷對于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，應懷疑腹腔內損傷。腹腔積血的病人20％沒有腹膜刺激征。明確診斷可利用：超聲（聚焦腹部創傷超聲—FAST）CT診斷性腹腔灌洗血管造影、診斷性腹腔鏡有明確的剖腹指征，不應再做廣泛的診斷性檢查！當前62頁，總共83頁。腹膜后損傷十二指腸、胰腺、部分結腸、大血管和泌尿生殖系統都是腹膜后結構。體格檢查、超聲、腹腔灌洗易漏診。CT是最好的診斷手段。腹膜后血腫的治療存在爭議！大多數為鈍性傷，最多見為骨盆骨折。血流動力狀態穩定——保守治療；CT可見巨大的或快速膨大的血腫——骨盆血管造影＋栓塞。當前63頁，總共83頁。泌尿生殖系統損傷重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現肉眼血尿，提示泌尿生殖系統嚴重損傷。留置導尿管非常重要——檢查、診斷、監測。重度血尿應進一步行膀胱造影、腎盂造影等。大多數鈍性傷不必手術治療。當前64頁，總共83頁。肌肉骨骼系統損傷嚴重移位的骨折可引起嚴重的軟組織損傷，如軀干、長骨的骨折，可伴有大血管和心臟損傷，需進一步檢查，如血管造影、超聲心動圖等。骨盆和長管狀骨骨折和合并血管損傷，甚至造成失血性休克。早期復位固定對穩定病人的血流動力狀態很有幫助，防治并發癥。當前65頁，總共83頁。骨盆骨折急救處理原則：(1)首先通過骨盆固定等創傷控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通過骨盆填塞／血管栓塞等控制持續性出血；(3)在抗休克的基礎上積極處理合并傷，爭取骨盆骨折早期微創復位固定。骨盆帶或被單包裹骨盆及雙下肢固定是急診或院外穩定這類骨盆骨折快速、經濟的方法，可在數分鐘內有效地減少骨盆容積，從而減少出血。當前66頁，總共83頁。多發傷的損傷控制外科損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damagecontrolsurgery，

DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發性損傷，維持機體內環境穩定，使患者安全度過創傷急性反應期，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高危重創傷的搶救成功率。1993年美國腹部外科醫生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術、復蘇和確定性手術。當前67頁，總共83頁。基本目標

快速停止體腔內出血，階段性生理復蘇，以逆轉傷者死亡。

損傷控制理念當前68頁，總共83頁。實行DCS的指征實行DCS既取決于病人創傷的嚴重程度，如危及生命的多個系統損傷，或受制于可利用資源，如群體性災害事故、戰場救治等。對難以完成確定性手術的瀕死患者，可用DCS。預先做出判斷而不是等到傷情惡化，病人處于極端狀態下決定DCS非常重要。當前69頁，總共83頁。當前70頁，總共83頁。DCS的具體適應證目前還沒有一個嚴格的適應證，1998年Moore等提出的DCS適應證為：⑴凝血障礙不能止住的出血；⑵手術操作不能到達的靜脈損傷；⑶對復蘇反應不佳的長時間手術患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。當前71頁，總共83頁。適應證Asension等提出了術中判斷是否采取DCS的標準：（1）pH≤7.2；（2）BD≤15mEq/L；（3）T≤34℃；（4）少漿血輸注量≥4000ml；（5）全血輸注量≥5000ml；（6）所有復蘇補液量≥12000ml。當出現上述任何一項時，須中止手術，采取DCS策略。當前72頁，總共83頁。分三個階段：初始簡化手術，控制出血和污染；入ICU進行復蘇；再進手術室對所有損傷實施確定性手術。第一階段，初始簡化手術

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簡捷復蘇后進行止血和控制污染的手術

⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結扎、修補、分流及栓塞。

⑵控制污染：防止腸內容物、膽汁或尿液污染。

⑶暫時關閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續縫合；修復材料填補缺損。具體步驟當前73頁，總共83頁。當前74頁，總共83頁。當前75頁，總共83頁。腹部內臟脫出當前76頁，總共83頁。Non-rigidfixation---Kwires當前77頁，總共83頁。第二階段：繼續