關于腸系膜上動脈狹窄綜合征的治療1第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五2腸系膜上動脈狹窄 腸系膜上動脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動脈硬化斑塊脫落時，可致急性腸道缺血，表現為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀——腹部中風

第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五3腸系膜上動脈的解剖第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五4

病因動脈硬化是腸系膜上動脈（SMA）狹窄最常見的病因。

壽命延長。75%的患者有吸煙史。其他常見的危險因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。18%的65歲以上的老年男性的SMA存在＞50%的狹窄，但是絕大多數患者是沒有癥狀的。

第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五5臨床表現其特征性臨床表現為三聯癥：(1)餐后上腹疼痛；(2)體重減輕；(3)腹部血管雜音。最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現在餐后一小時之內，在其后的一到兩個小時內緩解。進食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。疼痛原因其他：便血或便潛血，腸梗阻等第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五6臨床表現

查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發作時，腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎征。60%的病例中可聞及腹部雜音。典型病例，表現為明顯消瘦、營養不良和體重減輕，因患者餐后引發腹部疼痛而恐懼和拒絕進食所致。第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五7輔助檢查

1、實驗室檢查：

非特異，僅為營養不良表現，如低蛋白血癥和貧血。內窺鏡：僅發現腸缺血性的證據。

第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五8輔助檢查

2、彩色多普勒超聲檢查：

快速、簡便、無創傷的優點，對于發現顯著血管狹窄（大于70%）以及腹腔干和腸系膜上動脈阻塞，多普勒超聲的敏感性高達92%。但是腸系膜動脈因位置深，以及周圍血管的影響而被復雜化。腸內充氣以及患者的肥胖加大了超聲獲得準確資料的難度。另外只能用于主干血管近端部分的評估，對分支血管病變或非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）易漏診。超聲結果判斷受主觀因素影響大。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五9腸系膜上動脈的超聲圖像第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五10輔助檢查

3、CT血管造影（CTA）、核磁動脈血管造影（MRA）：

增強CT尤其是血管三維重建技術的應用，大大提高了CT對缺血性腸系膜病變的診斷價值。我們也對此類患者常規進行了腹部血管CT造影（CTA）檢查，發現其能準確反映病變的部位和程度。腸系膜上、下動脈之間出現粗大的側支循環-Riolan動脈,為本病特征性表現，具有診斷意義。

MRA與CTA類似，也是良好的診斷方法第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五11腸系膜上動脈的CTA圖像第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五12輔助檢查4、主動脈造影和選擇性腸系膜血管造影：

診斷缺血性腸系膜病變的金指標。是否作為常規的診斷手段存在爭議。腹主動脈造影：側位投影最適合顯示起始段的腹腔動脈，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，而正位投影適合觀察動脈所屬分支。側支循環Riolan動脈,的出現，說明血管性疾病已有一個的慢性過程。在慢性腸系膜缺血的典型病例中，至少兩支腸系膜血管明顯的狹窄，一般腹腔動脈和腸系膜上動脈同時累及。

對診斷非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）的價值第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五13腸系膜上動脈的造影圖像第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五14診斷特征性臨床表現——三聯癥、查體所見、體重減輕。

注意：單一的內臟動脈狹窄或者阻塞的證據，并不足以證明存在慢性腸系膜缺血。甚至有的患者，已有兩到三支腸系膜血管的阻塞，仍然沒有臨床癥狀。慢性腸系膜缺血的診斷有賴于臨床癥狀和體征，MRA、CTA或血管造影的確認，并且要除外其他可能的胃腸道病因。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五15慢性腸缺血的鑒別診斷慢性膽囊炎上消化道潰瘍慢性胰腺炎等第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五16腸缺血急性發作的鑒別診斷（1）⑴炎癥性腹痛：急性闌尾炎（轉移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五17腸缺血急性發作的鑒別診斷（2）⑶急性出血性腹痛肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動脈瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥—膽絞痛；急性腹內疝；急性尿路結石等。第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五18腸系膜上動脈狹窄－慢性腸系膜缺血的治療

第一例腸系膜動脈內膜手術切除

1958年施行第一例腸系膜血管旁路術1963年報道第一例腸系膜動脈經皮穿刺管腔內血管重建術1980年的報道第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五19治療的指征當病人出現腸道缺血癥狀時，應考慮采取外科手術或血管腔內技術治療。如不及時治療，可能進展為重度營養不良或腸壞死，危及生命。對于無癥狀的SMA狹窄，是否應外科干預或介入治療，目前尚有爭議，一般認為，狹窄率>70%者也應考慮手術或腔內治療。

第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五20一、手術治療：

手術方式包括腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術，腸系膜上動脈-髂動脈搭橋術和腸系膜上動脈內膜剝脫術。目前最常用的術式是腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術。但有報道腸系膜上動脈-髂動脈旁路術有一定的優勢。術后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其他輔助治療，預防血栓復發。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五21腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五22手術治療的并發癥及風險

并發癥：術后出血，感染，轉流血管血栓形成，神經損傷，淋巴漏，心肌梗死和腦中，術后全身臟器功能衰竭。傳統手術需要全麻，創傷大，操作復雜，手術危險性大，并發癥多，術后恢復時長。本病患者一般均為高齡，且有多種并發疾病，文獻報道手術死亡率6-9%，其它手術相關并發癥發生率16-22%

。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五23二、介入治療：經皮腸系膜下動脈腔內血管成形及支架置入術（percutaneoustransluminalangiographPTA）。1980年FurrerJ等首先報道了采用PTA方法成功治療腸系膜動脈狹窄的病例。效果等同于血管重建術。優點在于微創性，對病人全身影響小，術后恢復快，麻醉風險很小。第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五24介入治療與傳統手術方法的比較與傳統的手術方法對比而言，血管腔內介入治療的技術成功率高，早中期效果與手術相當，而并發癥發生率很低，術后8小時即可下地活動，術后2~3天即可出院，這對于高齡且有多種并發疾病的患者，其治療的安全性較開腹血管重建手術具有無可比擬的優勢。

利弊權衡！第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五25介入操作前后的藥物治療造影前3天給予阿司匹林300mg/天，并給予胃粘膜保護劑，連服3天。支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75mg/d，共一個月，一月后改為阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg，至少半年。BJCYHosp.第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五26介入操作——入路、導絲選擇一般通過股動脈入路，使用0.035英寸的導絲，因為所需要的球囊和支架的大小為6~8mm。有的病例選用0.014或0.018英寸的導絲更合適。對于起始部銳角明顯，特別是在體重明顯下降的病人中，經肱動脈途徑可能更適宜。

第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五27介入操作——導絲通過狹窄部位選擇進入腸系膜上動脈并通過狹窄部是介入治療關鍵所在。只要動脈未完全閉塞，選用合適的導管、導絲以及Guiding導管送至病變部位，用導絲反復進行試探，經耐心操作，仔細選擇，導絲一般都能通過病變部位。

第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五28介入操作—PTA及支架植入

對于開口部有重度狹窄者，宜以直徑3mm左右的小球囊先行預擴張，然后植入合適的球囊擴張式支架，根據情況，有的病例可能需要植入第二枚支架。支架開通后，經導管向SMA內緩慢注入罌粟堿30mg，以解除可能的血管痙攣。

第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五29介入操作——PTA及支架植入SMA和腹腔干同時有嚴重狹窄，則以治療SMA狹窄為主，若SMA狹窄完全解除，則臨床癥狀大多可以緩解。研究表明，腹腔干短而細，支架放置有一定困難；另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機率較大，不易擴張，植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓，甚至塌陷，或刺激內膜增生導致術后再狹窄的機率增高。因此我們不建議同時行SMA及腹腔動脈支架植入。

第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五30介入操作——支架選擇及植入大多采用球囊擴張式支架，其具有定位準確，支架擴張釋放時穩定性好等優點，較適合于SMA開口部位病變。在操作中，我們發現有些動脈狹窄部位組織比較堅韌，因此支架長軸中點應置于狹窄最嚴重處，否則可能發生支架的前跳及后縮，甚至有后縮突出或掉入腹主動脈發生意外的可能。

第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五31支架介入后觀察應密切觀察患者的全身狀況、腹部癥狀和體征，如腹痛無緩解或緩解后又加重，則警惕是否已出現腸缺血壞死，如出現腹膜炎體征，則須及時行剖腹探查術，以免延誤病情，危及生命。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五32支架介入后的治療支架植入后再狹窄的發生與局部血栓形成、內膜增生及動脈硬化進展有關，術后還需應用抗栓藥物抗凝祛聚治療，如：低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維等。其他治療包括：監測凝血功能，預防性抗炎、降脂，擴血管，糖尿病和高血壓患者控制好血糖和血壓，定期復查隨訪等。第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五33支架介入的并發癥主要有動脈夾層，穿刺處血腫、假性動脈瘤，以及SMA支架植入后再狹窄或閉塞等。甚至發生腸系膜下動脈破裂出血。

第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五34支架介入的并發癥的預防當SMA為重度狹窄時，以直徑3mm左右小球囊行預擴張，助于支架的輸送、放置及防止動脈出現夾層或破裂。術前及術后常規監測凝血指標變化，給予惠加強及泰胃美口服保護胃粘膜，預防出血性并發癥，尤其是應急性潰瘍，消化道出血。缺血再灌注損傷：肝、腎功能的變化等。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五35病例1

男性，70歲，因腹部不適感2年，餐后腹痛6個月，腸梗阻5天入院。第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五36A:腹主動脈側位造影示腸系膜上動脈主干長約1.2cm狹窄，狹窄程度約70%；B:行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；AB第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五37C:以直徑6mm的球囊行動脈狹窄部擴張后，效果不佳，仍有>50%以上的狹窄；D:植入一枚直徑6mm的Palmaz球囊擴張式支架后造影顯示狹窄解除。

術后當天患者腹痛消失，第2天腸梗阻即解除。

CD第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五38病例2

女性，74歲，慢性腹痛、餐后痛3年，間斷便血1個月，腸梗阻2天。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五39A：腹主動脈側位造影示：腸系膜上動脈起始部重度狹窄，接近閉塞；B行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；

AB第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期五40C植入一枚直徑7mm的Palmaz球囊擴張式支架后發生前跳，支架未完全覆蓋狹窄段；D植入第二枚支架后造影顯示狹窄完全解除。術后第五天病人腹痛及腸梗阻完全消失，便潛血轉為陰性。CD第40頁，共4