關于腸內營養及鼻腸管第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五營養支持的重要性機體的正常代謝及良好的營養狀態是維持生命活動的重要保證，任何代謝紊亂或營養不良，都可影響組織、器官功能。當機體處于疾病狀態時，出現代謝率增高，分解代謝增加，另外有組織損傷、生理功能受擾、免疫功能障礙等，為恢復正常狀態均需要有營養素參與控制。營養支持可阻止疾病引起有機物或特殊物質缺乏，保持機體組織、器官的結構與功能，維護組織代謝，參與生理功能調控和組織的修復是促進康復的重要措施。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五營養支持的方法：腸內營養腸外營養第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五腸內營養定義：腸內營養（enteralnutrition,EN）是指將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到病人的胃腸道內，提供病人所需要的營養素的方法。第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五腸外營養定義：腸外營養(parenteralnutrition,PN）是指將營養物從腸外，如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要的途徑，故腸外營養亦可狹義地稱為靜脈營養。如病人所需的全部營養物質（包括碳水化物、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質）完全由腸外供給，則稱全腸外營養(totalparentertalnutrition,TPN)。第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五方法的選擇：“只要胃腸道有功能，就利用它”，已成為臨床醫師的共識。目前認為，腸內營養與腸外營養的關系不是相互競爭，而是互為補充。在胃腸道有功能的情況下一般首選腸內營養，在胃腸道功能無效的情況下先選用腸外營養，經過一段時間后，根據患者的情況逐漸過度到腸內營養。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五一、腸內營養的適應癥

凡有營養支持指征，有胃腸道功能可利用的病人都可接受腸內營養支持。較之腸外營養，腸內營養的優點體現在營養的吸收利用更符合生理、給藥方便、費用低廉、還有助維持腸粘膜結構和屏障功能的完整性。“只要胃腸道有功能，就利用它”。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、經口攝食不能、不足或禁忌意識障礙及昏迷病人。吞咽困難和失去咀嚼能力的病人上消化道梗阻或手術的病人高代謝病人：如大面積燒傷、嚴重創傷、重癥感染、甲亢等第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2、腸道疾病

消化道瘺短腸綜合征炎性腸疾病胰腺炎第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五3、其他器官衰竭病人特殊病人營養支持術前準備及術后補充家庭腸內營養支持第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

二、腸內營養的種類:腸內營養的制劑不同于通常意義的食品，它更強調易消化吸收或不需消化即能吸收。美國食品藥物屬（FDA）使用“醫療食品”定義腸內營養劑，系指具有特殊飲食目的或為保持健康的食品，需在醫療監護下使用而區別于其他食品。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（一）按營養素預消化程度分:以整蛋白為主的制劑以蛋白水解物（或氨基酸）為主的制劑第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、以整蛋白為主的制劑：其蛋白源為酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源為麥芽糖、糊精，脂肪源為玉米油或大豆油，不含乳糖。溶液的滲透壓較低（約320mmol/L）。適用于胃腸道功能正常者。又分：自制勻漿膳：用牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品配制，具有“自然食物”良好的口感。但家庭配制時受食品種類限制而不能保證營養成分，且營養素含量難以精確計算。商品勻漿膳：按人體需要營養物質的比例配成液體或粉劑，如荷蘭紐迪希亞廠生產的能全力、能全素，瑞能，瑞素等。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2、以蛋白水解產物（或氨基酸）為主的制劑：其蛋白源為乳清蛋白水解產物、肽類或結晶氨基酸，碳水化物源為低聚糖、糊精，脂肪原為大豆油及中鏈甘油三酯。也不含乳糖。滲透壓較高（470~850mmol/L）,適用于胃腸道消化吸收不良者。如百普力。第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五（二）按配方成分分：

特殊配方制劑：在配方中增加或去除某種營養素以滿足特殊疾病狀態下代謝的需要。如：必需氨基酸配方，免疫增強配方等。調節性制劑：又稱組件配方。指各類營養素以獨立形式出現，應用時可相互混合或單獨提供，也可加入某一調節性制劑中以增強該成分的比例。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五三、腸內營養的途徑與方式：經口和管飼兩種。多數病人因經空口攝入受限或不足而采用管飼。1、經鼻胃管或胃造瘺：前者常用于僅需短期腸內營養支持，胃腸功能良好的病人。后者可在術時或經皮內鏡放置，適用于需較長時期腸內營養支持的病人。2、經鼻腸管（鼻十二指腸管和鼻空腸管）或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險性較大、消化道術后必須胃腸減壓又需長期腸內營養者。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五四、輸注方式：三種：分次推注。間歇重力滴注。連續輸注。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五分次推注：將膳食定時用注射器緩慢推注，每次200～250ml，每日4～6次。間歇重力滴注：指在一小時的時間內，將配置好的營養液借重力作用緩緩滴入患者胃腸道內的方法。一般每次250～400ml，每日4～6次，速率為20~30ml/min，如病人有不適可減低速率。缺點：容易發生惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等并發癥，不能用于小腸喂養，增加護士的工作量。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五連續泵輸注：通過輸液泵將營養液勻速地注入到病人體內的方法。適用于胃腸道耐受性較差或導管尖端位于十二指腸或空腸內的病人。優點：連續輸注吸收較好，病人胃腸道不良反應少，可維持恒定的輸注速率，能減輕護士的工作量，是臨床上最常用的輸注方法。第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五五、并發癥：

取決于膳食種類、投給途徑、方法的選擇是否恰當，營養液污染、配置不合理、護理不當、病人耐受性差等因素有關。機械性并發癥感染性并發癥胃腸道并發癥代謝性并發癥第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五機械性并發癥：

1、鼻咽部和食道黏膜損傷

2、喂養管堵塞第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五感染性并發癥

1、誤吸致吸入性肺炎：較嚴重的并發癥，原因：胃排空遲緩；喂養管移位；體位不當營養液返流；咳嗽和嘔吐反射受損；精神障礙等。

2、腹膜炎：空腸造瘺管滑入腹腔所致。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

胃腸道并發癥：是腸內營養治療最多見的并發癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等。最常見的是腹瀉，發生率3%~5%。腹瀉原因：*伴同用藥如抗生素；*營養劑的類型，其中乳糖、脂肪、膳食纖維的種類和含量都可影響腸道對營養液的耐受性；*營養液的滲透壓；*營養液污染;*輸注速度和溫度。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五代謝性并發癥：如高血糖和電解質紊亂，但因腸道有緩沖作用而較少發生。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五六、護理：1、營養液的配置與管理：

2、喂養管的護理：

3、病人的護理：第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、營養液的配置與管理：

1）配制營養液的器具應嚴格消毒，避免營養液污染，應在專門的配置室中進行配置，在配置過程中應嚴格執行無菌操作。

2）營養液最好現配現用，配好的營養液暫時不用時應放入4度的冰箱內保存，時間不超過24小時。懸掛的營養液在較涼快的室溫下放置時間應小于6~8小時，當營養液內含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應更短。第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

3)

營養液的溫度要適宜，過冷過熱都會引起病人不適，一般保持在37~38度為宜。可適當加溫，加溫點是在營養液正好進入營養管的接頭處，可用熱水袋或加溫器（如輸液恒溫器）加溫。

4）營養液的濃度、輸注量和速度：應用濃度由低向高逐漸增加，開始時易用等滲的（10%），以后每日增加可達20%。開始量宜從少量開始，250~500ml/d，在5~7d內逐漸達到全量。速度由慢逐快，開始以20ml/h起,視適應程度逐步加速并維持速度為100~120ml/h，以輸液泵控制速度為佳。濃度和容量、速度的交錯遞增更有益于病人對腸內營養液的耐受。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2、喂養管的護理：

1）妥善固定，防止脫落，避免扭曲、折疊、受壓，并定期檢查，更換體位時應注意保護。2）保持喂養管通暢：輸注營養液前、后、連續管飼過程中每隔4h及特殊用藥前，都應用20~30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管。3）喂養管的材質及更換時間。如聚氯乙烯管，內含增塑劑柔軟性差，對胃內低PH值很敏感，放置時間長易脆，一般7天左右更換。用聚氨酯材料制成的喂養管，質軟刺激性好，病人耐受性好，可放置6~8周。第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五3、病人的護理：1）選擇合適的體位，胃內喂養應采取坐位、半臥位或床頭抬高30度仰臥位以防止返流，誤吸。經鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。2）觀察胃排空情況，每隔4h抽吸并估計胃內殘余量，若大于100~150ml應延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥，以防胃潴留引起返流致誤吸。3）輸注過程中觀察病人反應：有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，有無誤吸的發生，病人突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養液的痰，應疑有誤吸，要鼓勵和刺激病人咳痰，必要時經氣管鏡清除誤吸物。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五4）注意口腔衛生，長期不能由口進食，唾液分泌減少，口腔內細菌繁殖，易發口腔潰瘍、腮腺炎等，可給病人咀嚼口香糖、話梅等促進唾液分泌。定時刷牙，必要時口腔護理。5）保護粘膜、皮膚長期留置鼻胃（腸）管者，可因其長期壓迫鼻咽部粘膜而產生潰瘍，應每天用油膏涂抹潤滑鼻粘膜。胃空腸造瘺者應保持造口周圍皮膚干燥清潔。6）腹瀉的護理：盡量減少和避免引起腹瀉的原因：營養液被污染、濃度過高、輸注速度過快、溫度過低等都會引起腹瀉。做好肛周皮膚的護理。7）心理護理：加強護患交流，了解病人的心理狀況。對不能說話者，可通過手勢、表情、寫字板子寫字等非語言交流，消除患者的恐懼、疑慮，安慰、鼓勵患者，更有利于疾病的康復。第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五鼻腸管的應用——在重癥胰腺炎腸內營養支持中的護理第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五1、螺旋型鼻腸管的特點及優點：螺旋型鼻腸管為白色、不透放射線的聚氨酯管道材料，長度145cm，頭部圓形，帶有4個側孔，管道前端的23cm段形成直徑大約3cm的圓環，環繞2，5圈,在插管過程中，螺旋型的前端被引導鋼絲拉直，便于進入，而當引導鋼絲撤出后，由于材料的記憶性能，管道遠端呈螺旋狀，有利于通過幽門，并能以理想的狀態停留在空腸上段腸腔內。經水激活后更加圓滑柔韌。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五2、置管位置合適：確保鼻腸管前端位于空腸內。（胰腺分泌有頭相、胃相、十二指腸相，其中酸性食物刺激十二指腸粘膜，使之分泌胰酶素，是導致胰酶分泌的重要環節，這種刺激距離幽門越遠越小。）因此，上段空腸喂養是符合胰腺炎治療生理要求的，減少胰酶分泌，減輕胰腺負擔，使胰腺處于“靜止”狀態。有報道言：將導管放入空腸內，即使在重癥胰腺炎發病后48小時內，進鼻腸管輸入腸內營養，患者也能很好地耐受。但不適當的腸內營養，如鼻腸管位于胃內或十二指腸內，胃功能未恢復或伴有腸梗阻，則可導致病情反復或加重。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五3、鼻腸管的置管方法：分盲插法和內鏡引導下插入法。盲插法：患者取座位或半坐位，仰臥時頭部抬高30度，操作者站在患者右側。向鼻腸管腔內注入20ml溫開水，以激活引導鋼絲表面潤滑劑，將引導鋼絲插入鼻腸管內，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直。測量插管長度，鼻尖至耳垂至胸骨劍突距離，做一標記，另外在該測量外20cm處再做一記號。管道頭部用無菌生理鹽水濕潤，以利于插管。方法同胃管放置法。插至第一個記號處，拔出引導鋼絲25cm，再將導管送進20cm,將引導鋼絲完全取出，留在鼻腔外