關于老人認知障礙與癡呆第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五隨著壽命的延長，老年一群的人數比例在增長，而認知功能與癡呆的發生率也在增高，它對于長壽和健康是一嚴重威脅，要求我們給予重視。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五認知功能及其障礙

認知是人的心理活動之一，是指認識和理解事物的心理過程，它由多個認知領域組成，包括：記憶、計算、定向、注意、結構能力、執行能力言語的表達，理解等方面

第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五其功能可簡單理解為四方面

接受功能記憶與學習功能思維功能表達功能

第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五其障礙指由于各種原因——從生理性老化，到意識障礙，所導致的不同程度及不同領域的功能損害。

第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五產生認知功能障礙的危險因素人口學因素：年齡、性別、家族史等遺傳學因素：載脂蛋白E4，早老素1，早老素2，tau蛋白，β-淀粉樣肽前體及Notch3基因等。生活方式：吸煙，不合理飲食，缺乏鍛煉等。

第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五個人病史：頭部外傷，精神疾病，教育水平，及血管性因素（動脈粥樣硬化，高血壓，冠心病，腦卒中，血脂異常，糖尿病）及其他（如顱內感染，某些毒品或藥物等）。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五記憶及其記憶力

在認知諸領域中，記憶有其獨特的重要性，臨床上往往從記憶方面障礙，引起家人、同事，甚至患者注意而被醫師重視與診斷

第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五正常的記憶過程：認知，保存，識記和復呈記憶是大腦行多種高級功能的重要基礎，可以講是“發展”的基礎正常記憶力：在20—40歲保持相對穩定，大概在40歲左右開始會出現快速度的衰退，其“背后”的原因，是“正常隨年齡增長”的生理想象，或是某種病理過程的反映，是臨床上重點鑒別的問題。第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五Kral（1962）提出“良性老年遺忘”（或良性老年記憶障礙）的概念，美國國立精神研究院，提出“與年齡相關的記憶損害”，指有主訴伴客觀記憶檢查差，強調是一正常老化。第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五國際老年心理學會提出：老化相關認知功能衰退，無特異性。

第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五DSM-IV：年齡有關認知和衰退：指同齡正常范圍內的老化有關的認知衰退。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五記憶障礙的臨床表現

記憶增強

遺忘：順行性與逆行性；即刻短時和長程。間斷性或選擇性遺忘記憶錯誤：錯構癥和虛構癥

第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五輕微（輕度）認知障礙（MCI）

觀察與研究發現相對一部分老年人中有明顯的記憶損害，但無癡呆，早在上世紀90年代，Pelersem提出MCI概念，特指與老年癡呆（AD）相似的，進行性記憶損害，因沒有其他認知和領域的損害，故不是癡呆

第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五在2001年他們又提出（ArchNeural2001：58：1985-92）MCI的標準：無癡呆

有記憶的主訴

保存一般（全面）認知功能

完整的日常生活活動（ADL）等以此標準估計，患病率為1.03%～26.4%第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五MCI的臨床分型

對一組1313例老年人而無癡呆的MCI分六亞型

遺忘型

執行功能障礙言語障礙視空間障礙多認知領域伴記憶障礙

多認知領域不伴記憶障礙第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五目前多將之歸納為遺忘型——MCI（aMCI）和多個認知領域損害之MCI（md-MCI）二亞型，后者又可分為伴記憶損害（md-MCI-a）與不伴記憶損害（md-MCI+a）二類

第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五MCI的臨床意義

在于早期發現和早期干預，期望延緩或阻止癡呆的發生或發展。在臨床心理測試中，特別“延緩的回憶（delayedrecall）”可做為一重要標志，來確定早期或臨床前AD。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五對aMCI，應用FDG-PET研究，發現在aMCI者中，FDG-PET具有異源性在AD起病前一年，aMCI→AD者，其PET的低代謝區轉向為典型的AD功能性型，即位于頂葉和后扣帶回，而非轉向AD者，之低代謝區在額葉皮層背外側。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五在aMCI者中，在不同類型之腦功能受犯，可伴不同病理，可由于軀體病，藥物、情感性疾病并或其他中樞神經疾病所致，不一定與AD相關

第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五其他：

老年人，特別＞75歲，其孤立的記憶主訴者多，約5%左右有所謂“醫學不能解釋的記憶喪失”

近50%aMCI有一APOEE4allele（正常為28%）第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病與高血壓：增加認知功能下降的危險，此外卒中，心臟病，抑郁癥，葉酸的影響有待進一步觀察。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五意義：提示老年癡呆的前期——可能性

第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五癡呆與老年癡呆（AD）

指中樞神經系統器質性疾病引起的一組嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合征。如進行性記憶、思維、行為、情感和人格障礙，但必須達到影響其職業、社會功能或/與日常生活能力者。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五診斷和確定“癡呆”的標準很多，

但據美國DSM-TV1992，應具備：短和長期記憶障礙

記憶和智力下降，表現明顯的社會和工作能力下降

第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五至少有下列認知功能障礙的一項抽象思維、判斷力、其他皮層高級功能、人格改變第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五排除譫妄具備二者之一，即引起上述障礙的，器質性病變的證據，或不能由任何非器質性疾病可解釋。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五癡呆：在病因上的鑒別，重點在臨床的可干預性第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五感染：腦炎、神經梅毒，克-雅氏病代謝和中毒：甲低，肝/腎衰，精神活性藥，vitB12/葉酸缺乏，酒中毒（慢性）……

第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤正常顱壓腦積水（NPH）血管性疾病退化性疾病，AD、Levy小體，額、顳葉萎縮，亨丁頓氏舞蹈癥混合性

第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AD診斷

確定有記憶障礙至少有一項其他認知領域的損害（定向、注意、語言、應用、視空間、額葉執行功能……）某些日常活動（ADL）受累排除其他系統或腦部其他疾患

第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷

抑郁

結構性癡呆——血管性、腫瘤、NPH其他變性性癡呆——Levy小體癡呆等

酒精相關性癡呆代謝：B12缺乏、甲低炎癥性

第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五治療——標準治療膽堿酯酶抑制劑：其療效總結為對輕、中度有效，對重度可改變可部分改善，但更多是穩定作用療效可維持較長時間對MCI也有效第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五其他藥物，如，銀杏葉制劑，卵磷脂，尼麥角胺，腦復康……證據尚不足以下結論。

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五膽堿脂酶抑制劑、抑制突觸間隙內膽堿脂酶，已批準的有安理申、卡巴拉丁、加蘭他命、Taerine

第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五以上是美國神經學會推薦的標準藥物，此外尚有：推薦藥物：vitE（1000國際單位2次/天）延緩AD進展自主選擇，抗氧化劑，抗炎藥物，司來吉蘭，及其他其他改善認知功能的藥物司來吉蘭、都可喜、甲磺酸二氫麥角堿、銀杏葉制劑、尼莫地平、腦復康、腦蛋白水解產物、其他第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五治療瞻望

正在研究發展的神經遞質療法

Serotonin

正腎素/多巴胺

GABA

谷氨酸

甘氨酸（Glgcine）

第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五新的抗炎藥非選擇性NSAIDs，COX-2抑制劑和強的松無效可能提升安全性可選擇用以抗淀粉樣肽（以減少Aβ代謝）制劑包括：硝基氨——布洛芬和布洛芬第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五其他療法

降血糖

營養品，DHA神經生長因子——生成細胞的移植抗-促性腺激素抗-tan藥物（如GSK抑制劑）神經膠質調節藥（Glialmodnlatingdrngs）抗淀粉樣治療

第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五免疫調節治療動物研究提示，可能是預防和治療策略，臨床試行曾引起腦膜炎。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五總上對AD治療的發展：提示

AD是跨越生命進程的疾病，因此可以在不同的時間點上予以不同的干預對AD高危人群，即使是未出現的癥狀，也要進行風險干預應在早期予以識別，并以多種方法的協同干預即使不能預防或根治，也要進行有效的處理第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五癡呆治療一、首先要第一：重視，存在的任何“可逆性問題”如尿路感染及其他感染，感覺剝奪（deprivation），及其他可治療的譫妄和認知障礙第二：撤除，抗膽堿藥第三：應用AchEI，宜基于個體化，加量宜緩第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五藥物AchEI1、第一代⑴Tacrine.是可逆性、非競爭性CI，半衰短與相對非選擇性與AchE及BchE結合，由于它有一些嚴重副反應——胃腸不適，惡化慢性阻塞性肺部疾病，心動過緩和無癥狀性可逆性肝轉氨酶升高，甚至“再障”。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五BchE.可能有阻止神經斑（Neuriticplaqne）的作用——在AD中。第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五⑵加蘭他命（Galantmine）也是CI和其調節煙酸乙酰膽堿受體，一般劑量4—8mg，2/日。第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第二代⑴Donepezil5—10mg/日，可逆，非競爭性CI，與第一代的比較，其較選擇對AchE抑制，而周圍膽堿能作用較少。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五⑵Rivastigmine。對AchE和BchE均有作用，也作用于額腦區——與執行的（executive）功能有關，可使患者之無怨（apathetic）和焦慮減輕，6—12mg/日第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五（二）谷氨酸拮抗劑1.Memantine（美金剛）：是Glu調節劑（modulator）對AD之功能能力和核心癥狀有益，10mg，二/日它具有NMDA拮抗作用——具神經保護作用，即可拮抗Glu介導的毒性第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五2.Amantadine（金剛烷胺）：也是NMDA受體拮抗劑第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五（三）正腎上腺的激動劑（Nora-drenarginea-gnoistsx）有一選擇性正腎的Alpha1激動劑，能通過增進基底節—額葉循環，可改善注意缺損，增加注意維持，則有利于執行功能。另一Atomoxetine：具高選擇性抑制突觸前正腎轉移對兒童的ADHD，有改善作用。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五AD的發展過程易損神經原→細胞病理→終末期病

單胺能學說神經纖維纏結記憶↓與前腦氏之(NFT)語知缺損膽堿能系統神經能Ａβ多肽老年