歐陽(yáng)地創(chuàng)編歐陽(yáng)地創(chuàng)編歐陽(yáng)地創(chuàng)編歐陽(yáng)地創(chuàng)編5要方面：時(shí)間：2023.03.04時(shí)間：2023.03.04創(chuàng)作：歐陽(yáng)地一般治療：監(jiān)測(cè)和穩(wěn)定神經(jīng)功能狀態(tài)和生命體征〔血壓、脈搏、血氧濃度和體溫〕預(yù)防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔如水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作〕和內(nèi)科并發(fā)癥〔如誤吸、感染、褥瘡、DVTPE〕(3)(4)(5)外科手術(shù)下面主要針對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)和處理進(jìn)展分析：ICH，幾乎沒有前瞻性證據(jù)說明血壓應(yīng)確定一個(gè)閾值。因此仍存有爭(zhēng)議。大多主見遵循慎重、適度的原則，同時(shí)應(yīng)明確血壓上升的緣由并區(qū)分血壓上升是持續(xù)性的還是臨時(shí)性的。以前推舉的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg以下，平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg以下，其證據(jù)有以1〕210mmHg與血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能惡化的關(guān)系不太明顯。在人類，PET15％并沒有腦血流〕下降。ICH60h160/90mmHg7％患者神經(jīng)功能惡9％的患者發(fā)生血腫擴(kuò)大，但是卻有改善預(yù)后的趨勢(shì)。ICH血壓與血腫擴(kuò)大無關(guān)系。大的效應(yīng)是否與高顱壓相關(guān)或是血腫擴(kuò)大的主要緣由目前還不明確。率上升相關(guān)。ICH60mmHg卒中患者通常有慢性高血壓病史，其顱內(nèi)壓自動(dòng)調(diào)整曲線右移。這就意味著正常人平均動(dòng)脈壓〔MAP〕大約在50～150mmHg中患者適應(yīng)較高的MAP水平，因此對(duì)于正常人可以耐受的MAP水平，高血壓性卒中的患者就有消滅低灌注的危急。對(duì)于患有慢性高血壓病的患者，應(yīng)將其MAP掌握在120mmHg>20%，MAP<84mmHg。依據(jù)目前尚且有限的數(shù)據(jù)，對(duì)于既往有高血壓病史或者有慢性高血壓征象〔心電圖、視網(wǎng)膜〕的患者，推舉血180mmHg105mmHg。假設(shè)需要治療，其目標(biāo)血壓為160/100mmHg〔或MAP為120mmHg)對(duì)于沒有高血壓病史的患者，推舉血壓掌握上限為160/95mmHg150/90mmMAP110mmHg〕。上升的患者，其血壓上限和掌握目標(biāo)應(yīng)當(dāng)相應(yīng)的提高，至少保證腦灌注壓〔CPP=MAP－ICP〕60～70mmHg的腦灌注，但是這些數(shù)據(jù)均來自腦外傷患者。〔2023AHA對(duì)自發(fā)性ICH治療建議)假設(shè)收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)>150mm2Hg,應(yīng)考慮持續(xù)靜脈輸注樂觀降壓,并每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓;SBP>180mmHgMAP>130mmHg,且有顱內(nèi)壓上升的證據(jù)或疑心顱內(nèi)壓上升,應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,可連續(xù)或持續(xù)靜脈給藥降壓,維持腦灌注壓>60～80;假設(shè)SBP>180或MAP>130,且沒有顱內(nèi)壓上升的證據(jù),可連續(xù)或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg),并每隔15分鐘重復(fù)查體1次,使SBP維持180mmHg,MAP130mmHg其他需要馬上降壓治療的指征：缺血〔雖然極端的降血壓對(duì)心肌梗死的患者也有害〕、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動(dòng)脈弓夾層。自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓上升時(shí)的治療建議(美國(guó)AHA指南)150mmHg,要5分鐘一次。②假設(shè)收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓上升的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用連續(xù)或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞ mmHg。180mmHg130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓上升的證據(jù)，要考慮用連續(xù)或持續(xù)的110mmHg160/90mmHg)，15臨床復(fù)查。歐洲指南(EUSI)的意見有所不同：除了指明對(duì)合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層等其它降壓治療適應(yīng)證的ICH患者應(yīng)予以降壓治療外,不推舉常規(guī)降壓治療。因考慮到高血壓有慢性適應(yīng)的過程,該指南將有無高血壓病史的患者區(qū)分對(duì)待:假設(shè)患者(ECG膜),SBP>180mmHg>105mmHg170/100mmHg(MAP125mmHg);假設(shè)患者無高血壓病史,SBP>160mmHg和(或)舒張壓>95mmHg時(shí)開頭治150/90mmHg(或MAP110mmHg)。中國(guó)指南推舉:血壓≥200/110mmHg穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右;SBP170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg壓狀況,必要時(shí)再用降壓藥;SBP<165mmHg或舒張壓<95mmHg,不需降血壓治療。MAP>20%,對(duì)于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓上升的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注壓;降服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。AHAEUSI同推舉的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。要慎重使用皮下注射可樂寧。而靜脈注射半衰期短的降壓藥物是抱負(fù)的一線治療選依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)降低腦灌注壓。AHA指南推舉的ICH患者掌握血壓靜脈用藥藥物靜脈推注劑量持續(xù)輸注劑量拉貝洛爾5～20mg/15min2mg/min(最大300mg/d)5～15mg/h艾司洛爾靜脈推注負(fù)荷量250μg/kg25～300μg/(kgmin)61125～5mg3肼屈嗪每30分鐘5～20mg1.5～5μg/(kgmin)硝普鈉不適用 0.1 ～10μg/(kgmin)硝酸甘油不適用20～400μg/in因有致血壓驟降的危急,依那普利的首次劑量應(yīng)為0.625mg參照國(guó)際及歐洲高血壓指南，降壓藥物治療原則如下：因硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用快速，易至血壓急速跌落，故目前在急性 ICH列為禁用，推舉用藥為尼卡地平和拉貝洛爾靜脈制劑。2424使降壓效果增大而不增大不良反響，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可承受兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證明較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI()/ARB9(血管緊急素受體阻滯劑如頡沙坦〕)，CCB+βCCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+βCCB尿劑等。。監(jiān)護(hù)室，可通過動(dòng)脈漂移導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。而血壓波動(dòng)的常見緣由有：1、患者術(shù)后苦痛、便秘、肢體約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量缺乏早期等；2、腦出血直接對(duì)自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦；3、腦出血對(duì)腦組織破壞性的損傷，可引起血壓下降，對(duì)腦組織的刺激性的損傷，引起血壓上升，兩者并存，引起血壓急劇的波動(dòng)。因此降壓治療的留意事項(xiàng)：1、降壓宜緩慢進(jìn)展，尤其是在高血壓腦出血的急性期，130mmHg以下。2、降壓治療要求做到個(gè)體化。3、維持平穩(wěn)降壓，避開血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治〔如微泵掌握給藥〕；盡目前短效降壓藥已漸漸被長(zhǎng)效藥物所取代。4、在降壓的同時(shí)，留意靶器官的保護(hù)，心腦腎功能是否得到有效的保護(hù)將直接影響預(yù)后。CBF〔腦血流量〕降低。目前，有主見血壓在180/105mmHg以下〕，MAP125～135以下的可不