社會互助醫療保險可行性報告

我國舊的公費醫療和勞保醫療制度是在計劃經濟體制下建立的，在從計劃經濟體制向社會主義市場經濟體制過渡的過程中，這種舊的醫療保障制度的大包大攬、平均主義、“大鍋飯”等弊端暴露得越來越充分，與改革和發展的要求越來越不適應。改革以來，我國對醫療保險制度及醫療衛生體制進行了很大的改革，但我國醫療保險制度的覆蓋面過小的問題一直沒有解決。建立起全民參加的醫療保障制度是大勢所趨，但從我國的現實情況來看，在較長的時期內還很難做到。而上述的這部分人群對醫療保險的需求十分巨大，也非常迫切。為解決這一問題，有必要建立醫療保險的補充機制，通過社會力量的作用及個人之間的互助，使更多的人納入醫療保障的范圍。一實行社會互助醫療保險的必要性（一）建立健全醫療保障制度是實現2000年人人享有初級衛生保健目標的重要保證《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》確定了我國2000年衛生工作的奮斗目標，要求“初步建立具有中國特色的包括衛生服務、醫療保障、衛生執法與監督的衛生體系，基本實現人人享有初級衛生保健，人民健康水平進一步提高”。這一奮斗目標的確立，賦予我國衛生事業在社會主義現代化建設新時期的歷史重任。衛生事業的發展不僅要建立能夠適應廣大群眾健康需求的衛生服務供給系統，同時要建立和完善實現這種需求所必要的醫療保障制度，“九五”時期要擴大到城鎮全體職工，使廣大群眾在一定程度上都能公平地享有基本醫療衛生服務。因此，建立健全醫療保障制度，不僅是我國社會保障制度的重要內容之一，也是建立綜合衛生體系的要求，是我國實現2000年人人享有初級衛生保健宏偉目標的重要保證。（二）建立新型的職工醫療保障制度是新時期衛生事業改革和發展的關鍵建國40多年來，我國公費醫療和勞保醫療制度，為衛生事業發展和保障職工健康發揮過重要作用，但隨著改革開放和經濟體制轉軌，其弊病和缺陷日益顯露，已難以適應社會主義市場經濟發展的需要。根據黨的十四屆三中全會《決定》“城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合”的方針，國務院在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行了職工醫療保障制度改革試點，初步建立了社會統籌與個人賬戶相結合的新型職工醫療保險制度，提高了職工基本醫療保障水平，遏制了醫療費用過快增長的勢頭。“兩江”試點實踐表明，建立新型職工醫療保障制度，也是新時期衛生事業改革和發展目標能否實現的關鍵。（三）傳統的公費和勞保醫療制度已經不適應我國社會主義市場經濟的發展，社會醫療保險的共濟性和社會性較低，互助醫療制度將是有力的補充我們之所以要進行職工醫療保障制度改革，其重要原因之一是，我們的公費和勞保醫療制度實質上是依靠用人單位的力量，由于參保人數基數太小，共濟能力較差，在許多情況下，不能保證職工的基本醫療，已不適應我國社會主義市場經濟的發展。在許多市場經濟發達國家，社會基本醫療保險是以一個統一的標準進行投保和保險的。而我們從目前國情出發，提出了原則上以地級市為統籌單位，每個地方大約幾百萬人口，但在實際執行過程中，對經濟發展水平差別較大的區、縣（市），醫療保險基金的籌資比例可以略有區別；劃入個人醫療賬戶的部分還可以按年齡段劃分，退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半，還允許企業可以管理一部分社會統籌醫療基金，在單位內部調劑使用，實際上縮小了社會統籌的范圍，使保險的共濟性下降，社會醫療保險的社會性降低。即便如此，還是有一些部門由于行業系統特殊性等種種原因，沒有參加當地的醫療保險。有的效益好的企業和單位，認為參加社會保險不合算，也沒有參加社會統籌。城鎮職工基本醫療保險制度的實施進展緩慢。1.傳統的醫療制度缺乏合理的醫療經費籌措機制和個人積累機制，職工醫療費用無穩定來源傳統勞保醫療和公費醫療制度，既存在著醫療衛生資源的嚴重資費，也存在著因醫療經費不足，部分職工的基本醫療需求得不到保障的問題。公費醫療經費由各地財政撥款，人均經費定額隨財政收入變化而“浮動”，尚無統一的標準。勞保醫療經費雖按企業工資總額的一定比例提取，但企業經營狀況直接影響職工醫療經費的籌措。企業效益好時尚能解決職工的醫療問題，效益差時，職工醫療費支付就發生困難，不少企業采取低額包干做法或拖欠職工醫療費，使部分職工的基本醫療得不到保障。尤其是一些沒有參加大病統籌的困難企業，醫療費嚴重不足，職工醫療費不能及時報銷，拖欠現象十分嚴重。一些患重病的離退休職工的醫藥費也無法報銷。由于公費、勞保醫療費用是由國家和企事業單位包攬的，職工個人缺乏醫療資金的積累，沒有在年輕身體好時積累一定的醫療費用，到年老多病醫療費支付增多時就難于承受。2.傳統醫療保障覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低醫療保障覆蓋面窄，主要表現在，我國現行的公費、勞保醫療制度只在機關事業單位、國有企業和部分集體企業中實行。城鎮其他勞動者，包括大量非公有制單位和非正規就業的勞動者，大多沒有實行醫療保險。這些企業的職工在基本醫療方面的合法權益得不到保障，這種狀況也不適應以公有制為主體的多種經濟成分共同發展的格局，不利于拓寬就業渠道和發展多種經濟，最終也不利于增強支撐社會保障的物質基礎。醫療保障管理和服務社會化程度低主要表現在，公費醫療機構薄弱，勞保醫療實際上是單個企業辦保險，職工醫療費用支出和管理基本由企業包下來，新老企業之間，不同行業之間負擔畸輕畸重，缺乏社會互濟。在計劃經濟體制下，許多國有企業辦成了“小社會”，職工的生老病死全部由企業負責，增加了企業的社會負擔。由于社會保險管理服務社會化程度低，直接影響企業轉換經營機制，不利于建立現代企業制度，不利于企業組織結構調整和勞動力合理流動。由于缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療經費來源，使部分困難企業的職工得不到應有的基本醫療保障；加上醫療保障的覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低，傳統的醫療制度已經不適應我國社會主義市場經濟發展的需要。1994年，國家確定江蘇鎮江、江西九江作為全國職工醫療社會保險制度改革的試點城市，率先進行改革試點。以后又先后確定了50多個醫改試點城市，到1997年8月底，全國共確定58個醫療制度改革試點城市。從醫療制度改革試點城市近年來的運轉情況看，醫療制度改革的確在一些方面產生了積極作用。鎮江市醫療社會保險的企業參保率為97.6%，職工參保率為96.38%，覆蓋城鎮職工的醫療社會保險格局基本形成。但是，由于我國正在建立的醫療社會保險制度還處于實施階段，它自身還有許多不完善的地方。因此，互助醫療保險是一個有力的補充。（三）互助醫療是社會醫療保障和商業醫療保險的必要補充1.互助醫療可以彌補目前社會醫療保障的覆蓋面的不足其一，由于醫療社會保險覆蓋面窄、保障水平低的特點，許多人群不能完全享受到社會保險的好處，而互助醫療則可以在一定范圍內進行有效補充。我國是一個發展中的大國，人口多，底子薄，醫療保障水平要與我國社會生產力發展水平和各方面承受能力相適應，必須符合中國的國情，與社會經濟發展水平相適應。目前個人投入醫療保險基金的比例還很小，是根據我國及各地社會生產力水平以及各方面的承受能力，對基本醫療服務范圍進行界定的。由于地區間經濟、科技、社會發展不平衡，存在相當的差別，因此對基本醫療服務的界定范圍也會出現差別。目前主要由各地通過對本地區基本醫療服務項目、基本檢查治療技術規范、基本用藥范圍以及基本醫療費用補償渠道的劃分，明確本地區社會醫療保險所提供的健康保障的范圍與水平。在此基礎上，逐步理出具有共性的基本項目名錄。根據職工基本醫療保障水平從實際出發、與當地經濟發展狀況相適應的原則，各地職工醫療保險基金繳費比率不同，有的地方可能是10%，有的地方也可能是5%～6%，還有的地方甚至更低一些。到2000年底，全國參加基本醫療保險制度的職工只有4332萬人。全國絕大多數職工仍沿用傳統的醫療制度。醫療制度改革的全面推開還有一定的難度。從相當一段時期看，社會醫療統籌還很難覆蓋全社會。其二，互助醫療可以彌補醫療社會保險只能進行基本醫療保障的缺憾，對許多具有特殊要求或一些特殊的醫療群體，可以通過互助醫療進行彌補。目前的社會醫療保障主要是保障職工的基本醫療需求。職工醫療保障制度改革從現行公費、勞保醫療制度向社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度的轉型，將職工醫療保險的覆蓋人群逐步擴大到城鎮所有勞動者，任務尚十分艱巨。其三，當前社會醫療保障制度改革的推進具有一定的難度。在職工醫療保障制度改革的進程中，由于一些客觀或主觀因素，遇到了重重困難。如醫療保障基金收繳困難。建立職工醫療保險制度不等于職工可自動獲得醫療保險；只有用人單位參加并投保，才能保證其職工享有獲得基本醫療服務的權益。可是一些困難企業不繳納保險費，求醫問題就難于得到保障。困難企業職工也不可能不生病，生了病，不看病是絕對不行的。此外，醫療保險基金嚴重不足，定點醫療機構太少，就診不便，結算手續繁雜，引起廣大職工的反感，并且，從目前的實踐看，醫療保障改革推進速度緩慢。目前各試點城市的醫療保險基本上都是政府經營的。基金經費實行以收定支、現收現付的方式管理，其支付額取決于工作人員的收入，而不是實際繳費額，并以現收現付方式提供基金。這種“以收定支、略有節余”的辦法難以形成長期積累。由于社會統籌基金超支嚴重，社會統籌基金不得不從個人賬戶中透支，導致個人持有的個人賬戶往往成為名義上的，或者是空賬，或者名不符實，很難建立起企業補充保險和個人儲蓄保險。這在醫療保險中比較明顯。我們調查的三個城市的醫療費用支出，大都是個人賬戶大量沉淀，而社會統籌大量超支，不得不從個人賬戶中挪用墊支。另外，由于價格等因素，社會保險基金貶值嚴重；而社保基金的非經營性，使它難以實現自我積累。目前，我國的醫療保障制度改革在整個經濟體制改革進程中是滯后的。這與這項改革的復雜性和難度很大有關。近年來，世界上許多國家都在進行醫療保障制度改革。如美國，克林頓政府一上臺就把它作為政府工作的一項重要內容，雖做了很大努力，但因涉及到多方利益無法協調以失敗告終；法國提出改革醫療保險制度的計劃，引發了一場嚴重的內閣危機；澳大利亞因進行醫療保險制度的改革，激起不少人反對等等。這說明了這項改革在全世界包括經濟發達國家都是一個難題，是由它涉及面廣、敏感而錯縮復雜所決定的。從“兩江”的試點看，把個人醫療賬戶與統籌醫療基金合起來是沒有超支的。單從統籌醫療基金看，超支問題有若干原因，如籌資到位率等問題。從另一方面看，也有建立新機制處于起步階段的客觀原因。開始起步階段，個人醫療賬賬戶積累少，進入統籌的人數多；但從長遠看，個人醫療賬戶積累多一些后，再加上個人自付的一定比例，就會起到較大作用。同時，還要看到，醫療保險改革必須與醫療衛生體制的配套改革相協調，如醫藥分開管理等。這些問題，有待于隨著改革的深化和各種機制和配套措施的建立健全而逐步得到解決。2.互助醫療可以彌補我國商業保險的不足首先，我國現有的保險險種單一，在人壽險領域，人們普遍關心的醫療保險在出臺新險種方面舉步維艱。由于目前中國大多數醫院醫藥不分開，造成保險公司很難控制這部分賠付，因此目前除了一部分賠付比較方便，賠額易控制的醫療保險正在運作以外，更大規模，更多品種的醫療保險不能投入市場。其次，當前商業保險領域的無序競爭突出，保險代理人員的素質與隊伍狀況使得保險公司在人們的心目中形象不佳。“核保理賠”問題不斷出現。同時，也由于我國市場經濟的欠發達，以及法制的不完備。缺乏完善的商業醫療保險組織體系、經營和管理機制，使之難以成為真正的與市場經濟體制相適應的醫療保障主體。再次，就目前狀況來說，中國人的保險意識還相當淡薄，保險知識貧乏，有的人搞不清保險與儲蓄、與投資、與救濟甚至與賭博的區別，對保險存在著這樣那樣的認識。另外，目前中國還是低收入國家，中國人普遍不富裕，中產階層的人數相對數量很小，這對保險公司來說又是一個具大的阻礙與挑戰。因此，互助醫療是商業醫療保險的有效補充。3.互助醫療保險是多層次的醫療保險制度一個重要組成部分在改革中應研究借鑒國際上的成功經驗，要大力發展多層次的醫療保險制度，在開展社會醫療保險的同時，還必須積極發展多種形式的補充醫療保險、互助醫療保險、商業性醫療保險等，這不僅可以分擔醫療費用的風險，還可以滿足不同層次、不同人群的醫療需求。由于互助醫療可以在局部地區、一定范圍內有組織地進行，涉及面較窄，因而管理監督成本也較低，具有很強的適應性。（五）社會互助醫療是我國經濟體制改革深化的需要首先，隨著我國經濟體制改革的深化和企業所有制結構調整，國有獨資企業的比重將會逐步降低，非國有經濟比重將有較快提高，鄉鎮企業、個體、私營企業的從業人員將會大量增加，而傳統的醫療保障體制無法滿足他們的需求，現有的社會醫療保障機構由于管理監督水平的限制和其固有的缺憾，也不能在短期內滿足他們的需求，因而，互助醫療可以成為一種補充。其二，隨著我國政府職能轉換，小政府、大服務格局的形成，部分現在的國家公務員將走向企業或其他非政府機構，他們會隨之失去現有的醫療保障；在有效覆蓋全社會的醫療保障體系尚未建立起來之時，互助醫療可以成為職工困難階段的醫療保障形式之一。其三，隨著企業勞動用工制度的改革，以及勞動力市場的發育，勞動力跨地區、跨行業、企業間的勞動力流動將變得頻繁，給現有的社會醫療保障體系的監督和管理帶來了很大難度，現有的按地區、按單位的社會醫療保障體系無法滿足流動勞動力的醫療保障需求。而互助醫療性由于其簡便、可行的特征，可以在局部推行，方便患者，可以成為一種有效的補充形式。（六）互助醫療完全符合社會保險的原則，并且由于其局部互助、簡便可行等特征，具有便于操作的特點，使其便于推行我國傳統的互助醫療組織是合作醫療。合作醫療在許多國家都存在，它是由職工或社會成員自愿參加的、資金以向參加者個人籌集為主的、根據“大數法則”為參保對象提供的群眾性互濟互惠性質的保險。我國的合作醫療原是在農村地區形成發展起來的具有一定醫療保險性質的醫療制度，是在群眾互助的基礎上逐漸形成的一種醫療組織。在改革過程中，一些城鎮企業也組織起了一些具有合作性質的醫療互助制度，如1992年在全國普遍推行的企業職工大病醫療費用社會統籌。企業職工大病醫療費用社會統籌，是指在一定地區或范圍內對企業職工一次看病超過一定數額的醫療費，實行統一籌集、調劑、支付和管理的一種醫療辦法。它既保證了職工的大病醫療，減輕了企業負擔，又對醫療社會保險作了必要的補充。城鎮職工家屬統籌醫療是我國另外一種合作醫療形式。家屬統籌醫療是指城鎮中一些國家機關、事業單位為了解決其家屬的醫療問題而自行組織的一種醫療保健辦法，費用來源于職工所在單位的福利基金開支和職工按參加統籌的人數按月繳納的資金，家屬看病可以全部或部分免費，具有互助互濟性質。二開展社會互助醫療保險的可行性（一）社會互助醫療保險是醫療社會保險的必要補充醫療保險是社會保險的一個重要險種，是社會保障體系的重要組成部分。它具有明顯的自身特點：其一，醫療社會保險覆蓋面廣、發生率高，幾乎全部職工及社會成員都有醫療費用的需求。其二，醫療社會保險互濟性強、社會化程度高，一般情況下都是根據立法、由政府部門強制執行的。其三，醫療社會保險基金一般是現收現支，不像養老保險那樣有一個積累期，對醫療基金的收支水平和比例要求與當地經濟發展水平相適應，不能過高或過低。其四，醫療社會保險直接關系到醫、患、基金三方的切身利害關系，對基金的管理監督及對醫院患者的服務制約提出了很高的要求，往往需要建立統一的管理機構，運轉成本比較高。其五，受各方面因素的制約，醫療社會保險只能對承保對象提供最基本的醫療保障。許多具有特殊要求或一些特殊的醫療群體，往往還商業保險或其他類型的醫療保險作為補充。正因為社會保險尤其是醫療保險的上述特點及其復雜性，世界各國根據自己的情況，采取了不同的保險模式。世界各國的社會保障及醫療保險大體可分為四種基本類型：一是傳統型社會保障。強調個人責任，社會只承擔少部分保障責任，大部分社會成員的保障由雇主和雇員負擔，政府不給補貼。在醫療保險方面，私人儲蓄為基礎，商業化保險為主體。美國是這種保險模式的典型。智利、加拿大等國也采取這種模式。二是工業化類型社會保險。德國俾斯麥任首相期間，采取國家立法的形式由國家建立了工業化人口的疾病保險、意外事故保險、老年與殘廢保險。這種模式在初期只是覆蓋國民的一部分即工業人口，同時強調國家的部分責任，被許多國家效法。三是福利型社會保障。二戰后期，英國工黨政府采納了貝弗利奇的建議，制定并實施了一系列的社會福利方案，包括退休年金，病殘津貼，失業津貼，產婦津貼，兒童津貼，國民免費醫療服務，照顧老、病、殘者生活服務，免費教育等等。這些方案自1948年生效，英國也成為第一個福利國家。這種模式是全民享受，所有居民都納入社會保障網，資金大部分來源由國家稅收，少部分由雇主、雇員負擔，政府起主導作用。英國、瑞典等一些西歐、北歐國家大多采取這種類型。四是社會主義國家型社會保障。這種類型由國家實行保險，一切都由國家組織經辦，一切由國家資助，保險與保障的內容十分寬泛，并根據不同的行業與崗位在待遇上有所差別。這種類型以前蘇聯為代表，其他社會主義國家的社會保障制度基本上都與此類似。我國的社會保險在改革前也基本上屬于這種類型，只是“文革”期間打亂了由國家統一經辦的模式，把國家保險變成了企業保險、單位保險。十一屆三中全會以來，隨著我國經濟體制改革的逐步深入，計劃經濟體制下形成的國家型社會保障，越來越不能適應建立社會主義市場經濟體制的要求，迫切需要對傳統社會保障尤其是社會保險制度進行徹底的改革。從80年代中期開始，我國首先在國有企業職工中建立了失業保險、養老保險費用的社會統籌，然后逐步擴大到城鎮其他類型的企業職工。在養老、失業社會保險制度基本建立起來以后，職工醫療社會保險制度亟待建立。因為現行的公費醫療和勞保醫療制度由國家、企業包攬所有醫療費，缺乏有效的制約機制，造成嚴重的浪費；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療經費來源，使部分困難企業的職工得不到應有的基本醫療保障；加上醫療保障的覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低，不利于勞動力的流動和減輕企業的社會負擔。因此不能適應建立市場經濟體制的要求，本身也難于繼續運轉下去。1994年，國家確定江蘇鎮江、江西九江作為全國職工醫療社會保險制度改革的試點城市，率先進行改革試點。以后又先后確定了50多個醫改試點城市，到1997年8月底，全國共確定58個醫療制度改革試點城市。從醫療制度改革試點城市近年來的運轉情況看，醫療制度改革的確在一些方面產生了積極作用。第一，職工醫療保險費用的籌集方式由單位負擔轉變為單位與職工按一定比例共同繳納。第二，建立了社會統籌醫療基金與個人賬戶相結合的制度。第三，建立了對職工個人的醫療費用的制約機制，減少了浪費。第四，對醫療單位的制約有所加強，有助于減少浪費和改善醫療服務。根據我們對鎮江、九江、銅陵和牡丹江等城市醫療制度改革情況的實地調查，凡是實行醫改的單位，醫療費與過去相比都有一定比例的降低。比如九江市1995年、1996年和1997年上半年共節余2300萬元；鎮江市1995年和1996年醫療費增幅分別比改革前下降17%和12%；牡丹江市1996年減支幅度為11.7%。第五，醫療保險的社會覆蓋面不斷擴大。鎮江市醫療社會保險的企業參保率為97.6%，職工參保率為96.38%，覆蓋城鎮職工的醫療社會保險格局基本形成。但是，由于我國正在建立的醫療社會保險制度還處于起步階段，它自身還有許多不完善的地方。第一，社會保險基金收繳困難，影響了社會保險基金的統籌范圍的擴大。比如我們調查的九江、鎮江和牡丹江市的醫療社會保險基金的來源，從原則上看是國家、企事業單位、和個人三方負擔。但是，政府并沒有真正的財政投入，只是一些項目繳費在稅前扣除而已；職工個人的直接繳費比重也不是很高，繳費的主體是企事業單位。如果參加各項社會保障項目的話，企業及職工將要拿出工資總額的40%～50%繳納保險，其中主要又是由企事業單位繳納。這么高的比例由企事業單位承擔，必然使企事業單位承受巨大的壓力。如果企事業單位效益不好或不愿繳納，勢必影響整個社會統籌基金的征集。事實上，由于市場競爭必然使一些企業效益不好甚至破產倒閉，這樣的企事業單位根本沒有能力參保。在推進醫療保險時，一些效益好的行業和企業不愿參加，效益差的企業又參加不起。這社會保險基金收繳非常困難。由于不少企業不愿或不能參加醫療保險，使相當一部分職工游離于醫療社會保險系統之外，影響了參保率和覆蓋面，社會保險的統籌范圍難以擴大，使其社會調劑職能得不到充分發揮。第二，目前的醫療社會保險缺乏統一的立法，基金的收繳比較困難，而且由于政事合一，不利于形成有效的監督。使其最基本的保障功能也難以充分發揮出來。第三，以收定支、現收現付的保險基金難以形成積累。目前各試點城市的醫療保險基本上都是政府經營的。基金經費實行以收定支、現收現付的方式管理，其支付額取決于工作人員的收入，而不是實際繳費額，并以現收現付方式提供基金。這種“以收定支、略有節余”的辦法難以形成長期積累。由于社會統籌基金超支嚴重，社會統籌基金不得不從個人賬戶中透支，導致個人持有的個人賬戶往往成為名義上的，或者是空賬，或者名不符實，很難建立起企業補充保險和個人儲蓄保險。這在醫療保險中比較明顯。我們調查的三個城市的醫療費用支出，大都是個人賬戶大量沉淀，而社會統籌大量超支，不得不從個人賬戶中挪用墊支，使它難以實現自我積累。當然，社會保障尤其是醫療保障是一個世界性難題，世界各國都面臨著這樣或那樣的困難與問題。其中矛盾的關鍵是在一定的生產力水平和國民經濟發展水平的前提下，社會有限的財力物力無法滿足人們無限的保險與保障需求。特別是社會保險具有統一性、公平性和強制性，所有參保人員都具有相同的權利，很難適應現實生活中由于人們不平等的經濟地位所決定的保險能力與保險愿望之間的巨大差異性這一社會現實。因此，在社會保險之外，又出現了商業化的醫療保險、合作醫療、儲蓄保險基金等多種形式的醫療保險手段。在現代市場經濟國家，除了美國、智利等一少部分國家實行以商業化醫療保險為主要保險形式外，大多數國家都是醫療社會保險為主，其他醫療保險形式為輔或必要的補充。商業化醫療保險完全強調參保者權利與義務的對等，繳納的保險金越多，享受的保險服務越齊全和完善。這是比較適合富人的保險形式。美國是這種醫療保險的典型，其醫療服務可以說是世界上最先進的，但也是世界上最昂貴的。在實行醫療社會保險為主的國家，富有階層往往在社會醫療保險之外，還選擇商業化的醫療保險作為補充。儲蓄保險基金是另外一種醫療補充保險形式其儲蓄保險基金實質是國家以法令形式通過的強制性儲蓄制度，依法要求雇主和雇員交納定額保險金，合資建立特別基金，專款專用，分別記入各雇員賬戶（實為個人存款）。當雇員發生醫療費用時，由雇員提出申請，基金一次或分次還本付息。合作醫療在許多國家都存在，它是由職工或社會成員自愿參加的、資金以向參加者個人籌集為主的、根據“大數法則”為參保對象提供的群眾性互濟互惠性質的保險。我國的合作醫療原是在農村地區形成發展起來的具有一定醫療保險性質的醫療制度，是在群眾互助的基礎上逐漸形成的一種醫療組織。在改革過程中，一些城鎮企業也組織起了一些具有合作性質的醫療互助制度，如1992年在全國普遍推行的企業職工大病醫療費用社會統籌。企業職工大病醫療費用社會統籌，是指在一定地區或范圍內對企業職工一次看病超過一定數額的醫療費，實行統一籌集、調劑、支付和管理的一種醫療辦法。它既保證了職工的大病醫療，減輕了企業負擔，又對醫療社會保險作了必要的補充。城鎮職工家屬統籌醫療是我國另外一種合作醫療形式。家屬統籌醫療是指城鎮中一些國家機關、事業單位為了解決其家屬的醫療問題而自行組織的一種醫療保健辦法，費用來源于職工所在單位的福利基金開支和職工按參加統籌的人數按月繳納的資金，家屬看病可以全部或部分免費，具有互助互濟性質。上述各種醫療保險的存在說明，受現實經濟社會條件的制約，不同的人群具有不同的醫療保險與保障需求。在國家法定社會醫療保險之外，發展多種形式的社會互助補充醫療保險不僅有必要，而且有可能。可以說，社會互助補充醫療保險具有十分廣闊的前景，其中的關鍵是找到既能符合社會特定群體需要，又具有現實可能性的實現形式。（二）社會互助醫療保險的可行性社會互助醫療保險，是在社會醫療保險之外，由社會有關機構經辦，職工或社會勞動者自愿參加，資金以參保對象個人繳費為主，各方資助為輔，在參保對象發生疾病或大病風險時，由經辦機構給予一定幫助的成員合作性和社會互助性的保險形式。它是社會醫療保險的必要補充。社會互助醫療保險從理論上看是可行的，因為它的存在是在市場經濟條件下社會成員需求多元化的必然要求。它可以發揮社會醫療難以取代的功能與作用，因為一些特定社會群體的需求單靠社會醫療保險是難以滿足的，而商業醫療保險也不能涵蓋社會醫療保險之外的一切醫療保險需求。社會成員之間合作性的、互助性的、互濟性的補充醫療保險，充分發揮參保對象的自主性和自我管理機制，其管理成本可以低于社會醫療保險，其運轉目標又比完全商業化的醫療保險更具人情味。它可以與社會醫療保險、商業醫療保險一道，組成全社會比較齊全、完善的醫療保險體系，促進經濟的發展和社會穩定。我國的政策對建立多層次社會保險也是支持的。由于計劃經濟體制下形成的單位保險、企業保險制度難以適應建立市場經濟體制的要求，早在80年代中期，我國政府對國有企業職工及其合同工，就在社會保險方面實行以地域為單位的養老、失業、醫療等方面的社會統籌。到90年代，社會統籌的范圍日益擴大。與此同時，各部門根據自身特點，建立了一系列的具有本系統特點的各種保險或保障制度。十四屆三中全會《決議》提出，要建立與社會主義市場經濟體制相適應的多層次社會保障體系。1995年中央五中全會通過的《關于制定國民經濟和社會發展“九五”計劃和2010年遠景目標的建議》中明確指出：“‘九五’期間，要加快養老、失業和醫療保險制度改革，初步形成社會保險、社會救濟、社會福利、優撫安置和社會互助、個人儲蓄積累保障相結合的多層次社會保障制度。”1997年中共十五大報告再次強調推進社會保障制度改革的緊迫性和重要性，指出要加快“建立社會保障體系，實行社會統籌和個人賬戶相結合的養老、醫療保險制度，完善失業保險和社會救濟制度，提供最基本的社會保障”。由于社會醫療保險主要是為城鎮職工提供最基本的醫療等保險和保障，這就為建立對城鎮職工的多種補充性保險提供了廣大空間，尤其重要的是，為目前尚未納入城鎮職工社會保險體系的其他社會勞動者提供適當的保險形式，提供了宏觀政策依據。由于我國正處于工業化過程中，為工業人口及各種非農業勞動力提供適合我國生產力水平和國情特點的社會保險，是促進經濟的發展和社會穩定的重要措施。1996年，我國全部就業人口為6.8億人，其中城鎮職工為1.5億，包括在城鎮打工的民工超過2億人。當年全國工業人口為34541萬人，其中國有企業10045萬人，占31.6%，城鎮集體與“三資”企業4000多萬人，鄉鎮企業1.35億人，城鄉個體私營企業6180萬人。目前我國社會保險的主體是機關事業單位、國有企業、和一些城鎮集體企業與“三資”企業中方員工。全部算起來不到全國工業人口的1/2。即使在城鎮職工中，由于多種因素尤其是企業效益的不同，仍有許多人口沒有參加社會保險，尤其是醫療社會保險。比如經營困難的國有企業占到全部國有企業的一半以上，這些企業在繳納養老保險和失業保險之后，很難繼續按國家規定的標準參加醫療社會保險。中小型企業、虧損、破產企業的情況更是如此。城鎮集體企業也幾乎面臨同樣的困境。可以說，在城鎮職工中，除了機關事業單位（有國家預算作后盾）和效益好的企業外，困難企業職工的醫療保險比較難于推行。在我們調查的醫改試點城市中都出現了這樣的問題。如何解決困難企業職工的醫療保險問題，單靠目前的社會醫療保險制度是不夠的。對于城鎮非公有制企業，尤其是那些自謀職業者來說，現有的社會醫療保險也難以推行。因為這些社會勞動者比較分散，流動性較大，難于管理和監督，容易加大現行社會醫療保險機構的運轉成本。因此，通過動員社會其他方面的力量，建立起社會互助補充醫療保險制度，既可以減輕社會醫療保險機構的壓力，又能滿足這些特定群體不同層次的醫療保險需要。此外，對于幾千萬在城鎮務工經商的民工來說，盡管目前他們在社會保險尤其是醫療保險方面的需求還不很強烈，但總有一天他們也會有醫療保險需求。在東南沿海發達地區，民工參加社會保險和醫療保險逐漸增多。由于這些人本身的組織系統不健全，迫切需要社會組織的力量把他們納入到醫療保險系統中來，一旦他們遇到問題或困難，能得到較好地解決。當然，廣大的鄉鎮企業職工、行業特點比較特殊的勞動者、自謀職業者，也可以成為多層次醫療保險體系的覆蓋對象。事實上，除了我國目前正在進行醫療制度改革的試點城市外，我國工會系統已經開展了具有自身特色的職工互助補充保險，為動員社會力量開展其他類型的社會互助補充醫療保險積累了經驗。80年代以來，一些基層工會就舉辦了職工互助補充保險，包括養老、醫療、死亡喪葬、傷殘、待業、意外災害等單項或綜合性的互助補充保險。這些互助補充保險繳費不多，不會對職工與企業造成多大負擔，一旦遇到意外卻能解決大問題，可謂“平時省一口，災時得一斗”。這對調動職工積極性，增強企業凝聚力，保障職工生活，促進社會的穩定，發揮了積極作用。到1991年，全國工會系統舉辦的各種類型的職工互助補充保險組織已有4萬個，參加人員760萬人。1992年和1996年，全國總工會先后發布了《關于工會舉辦職工互助補充保險的意見》和《中國工會職工互助補充保險試行辦法》，促進了工會職工互助補充保險的進一步發展。到1997年6月底，全國工會系統共有各種類型的職工互助補充保險組織已有6萬多個，吸引2000多萬職工參加，累計積累基金近20億元。但是，由于工會系統大多只存在于國有企業和部分城鎮集體與“三資”企業中，而這些企業的職工還占不到全國工業人口的一半。許多沒有工會組織的城鎮勞動者，尤其是數量巨大的個體工商戶、私營企業職工、自謀職業者、流動民工等，仍然沒有納入進來。因此，借鑒工會系統舉辦的職工互助補充保險的經驗，更廣泛地動員社會多方面的力量，因地制宜地舉辦不同類型、不同形式、不同規模的社會互助補充保險，甚至是社會互助補充醫療保險，不僅是必要的，也是可行的。（三）社會互助醫療保險的實施管理及注意的問題在社會醫療保險之外，建立多層次的社會互助醫療保險，首先要從社會互助醫療保險的合作性與互助互濟性質入手。既要與社會醫療保險有區別，并大大節約管理費用，使參保對象得到更大的好處與實惠；又要防止完全走向商業化、變成僅僅追求利潤最大化的商業醫療保險。借鑒工會職工互助補充保險的經驗，社會互助補充醫療保險應當遵循社會勞動者自愿參加，權利與義務相統一，從實際出發，量力而行，創辦者不以盈利為目的的原則。社會互助醫療保險的實施與運作要注意以下方面的事項：第一，立項與測算。興辦互助醫療補充保險，要根據不同參保對象群體分別立項。比如破產企業職工的大病保險，城鎮中小型企業職工的補充醫療保險，城鎮個體工商戶的醫療保險，在城鎮務工經商民工互助醫療保險等等。要根據不同參保對象的實際需要和經濟承受能力，結合不同地區、不同行業的工作條件和經濟狀況，通過充分的可行性論證，選擇適當的互助醫療補充保險項目。在開始階段，可以先從比較容易組織的項目入手，在取得一定經驗之后逐步擴大。確定項目以后，在確定資金籌集與待遇標準時，要考慮疾病、大病、門診、住院等方面風險事故的發生率，經過科學測算，確保基金良性運行。第二，資金的籌集。籌集互助補充醫療保險基金的一個基本原則，是“收支平衡”原則，即籌集的基金與按規定需要支付的費用，要有一個大體平衡的關系。這種平衡有兩層含義：一是“橫向平衡”，即當年（或幾年內）提取的基金總和應與與其所需支付的費用總和保持平衡；二是“縱向平衡”，即對參加保險的單位或個人，在其全部繳費期間所提取的基金總和（包括銀行利息和基金運營利潤）應與其在全部享受保險待遇期間可能支付的費用總和保持平衡。由于參加互助補充醫療保險的大部分為經濟能力是很高的特定群體，所以資金的籌集在采取以參保對象個人繳費為主的前提下，應當采取多渠道、多形式的籌集方法，包括參保人員個人繳費、基金運轉利潤、會員單位扶助、社會捐贈、其他。會員繳費數額可以根據實際情況定期或不定期進行調整，保證基金逐步有所積累。第三，基金的管理。社會互助補充醫療保險基金屬于全體參保人員所有，這是社會互助補充醫療保險合作性與互助互濟性的保證。對社會互助補充醫療保險基金要嚴格管理，杜絕挪用和浪費。參保人員繳費、享受待遇，都要建卡立賬；社會互助補充醫療保險基金要在金融機構實行專戶存儲；社會互助補充醫療保險組織要建立財務管理制度，保險基金專款專用，不得隨意擴大開支范圍；要盡量減少管理費用，保證保基金主要用于參保對象的醫療問題上；社會互助補充醫療保險基金除保證正常支付外，節余部分可以進行風險較小的投資，以擴大基金的利用效率和保值增值；社會互助補充醫療保險基金的增值部分應納入基金，主要用于發展社會互助補充醫療保險事業。第四，待遇標準確定。社會互助補充醫療保險待遇標準的確定應量力而行，其待遇標準的規定要明確、具體，避免隨意性。同時，隨著社會互助補充醫療保險事業的發展，待遇標準可進行適當的調整或提高第五，組織與管理。社會互助補充醫療保險是社會公益性很強的事業。其組織形式可以盡量依托現有國家的組織管理體系，以降低管理成本，體現社會互助補充醫療保險的合作性與互助互濟性質。同時，根據參保對象群體自身的特點，尋找切實可行的組織機構作為經辦載體。在現有國家及各種非正式組織體系中，可以利用的組織系統有：遍布城市各區、街的職業介紹機構，可以從事破產企業、下崗職工的社會互助補充醫療保險；各派出所及居民小區對流動人口的情況比較了解，可以針對進城務工經商的民工開展社會互助補充醫療保險工作；城鎮個體工商業者協會及工商部門，對開展個體工商業者的社會互助補充醫療保險工作具有便利條件。此外，向婦幼保健系統、軍隊系統的附屬組織、私營企業家協會、同鄉會、校友會等等，都可以納入社會互助補充醫療保險的組織系列。在這些經辦組織中，要建立參保人員的監督機制、基金的理事會等管理機構。開展社會互助補充醫療保險是動員社會的力量，辦社會的事情。它與政府舉辦的醫療保險及各種社會保險的最大區別是民辦性。為了保障多種形式、多種渠道舉辦的各種社會互助補充醫療保險健康有序地發展，有必要建立一個獨立的事業法人，統管這一事業。這一事業法人的組織系統要簡政、快捷、高效，把主要力量用于立項、測算、制定規則；動員社會組織力量開展合適的社會互助補充醫療保險項目；加強內部監督管理，防止出現危機；同時配合社會有關部門尤其是社會醫療保險部門，協調好基金與醫患之間的關系。具體到全國的組織系統，可以根據社會互助補充醫療保險的發展，按地區或按類型組織下屬機構。應當指出，社會互助補充醫療保險是國家醫療保險的必要補充，它對我國的社會保險制度改革、企業改革和經濟體制改革都有巨大的推動作用，是促進經濟發展和社會穩定的重要力量。雖然社會互助補充醫療保險是必要的、可行的，而且具有巨大的發展前景。但是，由于社會互助補充醫療保險畢竟是一個探索性的事業，而且醫療保險又十分復雜，社會醫療保險都面臨著許多