腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的影像學(xué)特征分析

[Summary]目的：探討腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的CT及MRI表現(xiàn)，了解其影像學(xué)特征。方法：回顧性分析2014年9月～2020年6月收治的60例腮腺腫瘤患者的CT及MRI影像學(xué)特征，觀察病變位置、大小形態(tài)、密度與信號(hào)高低、強(qiáng)化方式、與周圍組織關(guān)系等情況。結(jié)果：在60例腮腺腫塊患者中，腮腺多形性腺瘤36例（40個(gè)病灶），多位于腮腺淺葉，多呈分葉狀類圓形腫塊，密度均勻，可見囊變，增強(qiáng)掃描呈“延遲漸進(jìn)性強(qiáng)化”特點(diǎn)；腺淋巴瘤24例（35個(gè)病灶），好發(fā)于腮腺淺葉下極，呈圓形或橢圓形，可有裂隙狀囊變，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)及貼邊血管征。兩者M(jìn)RI圖像DWI均呈高信號(hào)，腺淋巴瘤ADC值明顯低于多形性腺瘤。結(jié)論：正確認(rèn)識(shí)腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的CT及MRI影像學(xué)特征，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供有力依據(jù)。[Keys]腮腺腫瘤；多形性腺瘤；腺淋巴瘤；影像學(xué)特征腮腺疾病種類較多，病理分型復(fù)雜，腮腺多形性腺瘤是腮腺最常見的腫瘤，約占頜面部涎腺良性腫瘤的70%[1]，可發(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異；腮腺腺淋巴瘤又稱淋巴乳頭狀囊腺瘤或Warthin瘤，幾乎全部發(fā)生于腮腺和腮腺淋巴結(jié)內(nèi)，其發(fā)生率僅次于多形性腺瘤，約占腮腺良性腫瘤的20%，近年來相關(guān)研究報(bào)道其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[2]。本文回顧性分析我院2014年9月～2020年6月收治的經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)的36例腮腺多形性腺瘤和24例腺淋巴瘤腫瘤患者的CT及MRI影像學(xué)特征，探討影像學(xué)診斷及鑒別診斷，力求提高腮腺良性腫瘤的診斷正確率。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2014年9月～2020年6月在我院收治的60例腮腺良性腫瘤患者的臨床資料，病程在2月～18年，平均病程為6.3年，主要臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性腫塊。36例多形性腺瘤（40個(gè)病灶）中，男11例，女29例，年齡17～83歲，中位年齡47歲。24例腺淋巴瘤（35個(gè)病灶），均為男性，有明確吸煙史19例，年齡40～85歲，中位年齡62歲。1.2檢查方法CT采用SIEMENSSOMATOMDefinitionFlash雙源螺旋CT進(jìn)行檢查，所有患者均行平掃加增強(qiáng)雙期掃描，患者采用仰臥位，雙臂自然下垂，頭先進(jìn)，囑咐患者保持平靜呼吸，避免吞咽及眨眼動(dòng)作，去除掃描范圍內(nèi)穿戴的金屬物體。掃描范圍自前顱窩底至舌骨下緣平面，掃描基線為下聽眶線；FOV24cm，120kv，200mA；矩陣512×512，準(zhǔn)直0.6mm×64，螺距為0.6～1。先常規(guī)平掃，平掃后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（350mgl/ml）進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射量80ml左右（劑量1.0～1.5ml/kg體重），注射速率為5ml/s。對(duì)比劑注射后分別延時(shí)25s、70s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期雙期增強(qiáng)掃描，圖像顯示窗寬350Hu，窗位40Hu。MR采用GESgnaHDxT3.0TMRI掃描機(jī)，使用頭頸聯(lián)合線圈。所有患者均行常規(guī)MRI平掃及DWI掃描。常規(guī)MRI掃描序列為橫軸位SET1WI（TE8.73ms）、fsT2WI（TE70.08ms），矩陣320×256，F(xiàn)OV20×20cm，4.0thk/5.0sp；冠狀位STIRT2WI（TE43.78ms），矩陣320×192；FOV20×20cm，5.0thk/6.0sp。DWI：采用軸位單次激發(fā)自旋平面回波（ss-EPI）序列，TE74.30ms，矩陣160×160，F(xiàn)OV24×24cm，5.0thk/6.5sp，2.0NEX，B值=1000。部分病例行軸位及冠狀位、矢狀位增強(qiáng)T1WI掃描，增強(qiáng)使用對(duì)比劑Gd-DTPA(劑量0.1mmol/kg)。1.3圖像評(píng)價(jià)由兩名以上高年資醫(yī)師共同閱片，診斷不一致時(shí)科內(nèi)集體討論得出會(huì)診意見。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括腫瘤的部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、強(qiáng)化方式、病灶與周圍血管的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)等征象進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)。依據(jù)面神經(jīng)腮腺段及其分支為界將腮腺分為深淺葉，以耳垂為界分為上下極，然后以這兩者為界將腮腺分為淺葉上極、淺葉下極、深葉上極、深葉下極四部分[3]。判斷頸部淋巴結(jié)增大的標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)短徑＞10mm或多個(gè)小淋巴結(jié)短徑總和超過30mm[4]。信號(hào)（密度）強(qiáng)度以正常腮腺腺體作為等信號(hào)（密度）為參照將腫瘤信號(hào)分為低、等、高信號(hào)（密度），增強(qiáng)效果以正常腺體的增強(qiáng)程度作為中等強(qiáng)化，以此為參照分為輕度、中等、顯著強(qiáng)化[5]。2結(jié)果2.1臨床資料比較腮腺多形性腺瘤中男性僅11例占37.9%（11/29），發(fā)病中位年齡47歲，單側(cè)發(fā)病32例占88.9%（32/36）；腺淋巴瘤均為男性，發(fā)病中位年齡62歲，雙側(cè)發(fā)病11例占45.8%（11/24）。腮腺多形性腺瘤主要位于腮腺淺葉中前部，后下極5例僅占12.5%（5/40）；而腺淋巴瘤中位于腮腺淺葉后下極29例占82.9%（29/35），其中單發(fā)者均位于腮腺后下極，多發(fā)者位于腮腺淺葉各處但后下極均可見。2.2影像學(xué)特征腮腺多形性腺瘤40個(gè)病灶中，直徑約0.6～4.7cm，平均2.6cm，呈圓形及類圓形22個(gè)占55%（22/40），明顯分葉狀7個(gè)占17.5（7/40），呈淺分葉狀11個(gè)占27.5%（11/40），邊界清晰可見包膜35個(gè)占87.5%(35/40)。CT平掃呈相對(duì)略高密度32個(gè)占80%（32/40）,5個(gè)病灶呈等密度，3個(gè)病灶呈略低密度；40個(gè)病灶中15個(gè)病灶（37.5%，15/40）密度均勻，25個(gè)病灶（62.5%，25/40）密度不均勻，呈斑片狀囊變、壞死，其中1例囊變區(qū)呈裂隙狀。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期38個(gè)病灶（95%，38/40）呈輕度強(qiáng)化，靜脈期實(shí)性部分強(qiáng)化程度明顯增加，CT值達(dá)93Hu，相對(duì)動(dòng)脈期CT值增加約12～65Hu，囊變、壞死區(qū)均未見強(qiáng)化,1個(gè)病灶（2.5%，1/40）周圍出現(xiàn)貼邊強(qiáng)化血管影，增強(qiáng)掃描呈“延遲漸進(jìn)性強(qiáng)化”特點(diǎn)。36例中8例行MRI檢查，共8個(gè)病灶，信號(hào)欠均勻，T1WI均呈等、稍高信號(hào)，T2WI脂肪抑制呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈等、稍高信號(hào)。腮腺腺淋巴瘤35個(gè)病灶中，直徑約0.5～5.1cm，平均2.4cm，呈圓形及類圓形30個(gè)占85.7%（30/35），明顯分葉狀5個(gè)占12.5（5/40），邊界清晰32個(gè)占91.4%(32/35)。CT平掃呈相對(duì)略高密度33個(gè)占94.3%（33/35）,1個(gè)病灶呈等密度，1個(gè)病灶呈低密度，其中密度均勻5個(gè)，其余26個(gè)病灶均出現(xiàn)不同程度的囊變、壞死而致密度不均勻，其中1個(gè)病灶呈斑片狀囊變。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期33個(gè)病灶（94.3%，33/35）實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，CT值達(dá)110Hu，靜脈期實(shí)性部分強(qiáng)化程度明顯減低，相對(duì)動(dòng)脈期CT值下降約20～55Hu，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)。26個(gè)病灶囊變、壞死區(qū)均未見強(qiáng)化，其中15個(gè)病灶（50%，15/30）囊變區(qū)呈裂隙狀，1例囊變區(qū)呈斑片狀。18個(gè)病灶（60%，18/30）周圍出現(xiàn)貼邊強(qiáng)化血管影。24例中5例行MRI檢查，共7個(gè)病灶，T1WI大部呈低信號(hào)，間雜少許高信號(hào)，T2WI脂肪抑制呈低信號(hào)為主混雜信號(hào)，2個(gè)病灶可見裂隙狀囊變的高信號(hào)區(qū)，DWI呈混雜高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)。腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的CT及MRI影像分別見圖1,2，3，4。3討論腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤為腮腺最常見的良性腫瘤，臨床以手術(shù)治療為主，但術(shù)式不同。腮腺多形性腺瘤多數(shù)會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者常沿神經(jīng)分支分布，且有一定的惡變傾向，因此多形性腺瘤需采用徹底清除術(shù)，主要采用淺葉腮腺組織的腫塊切除術(shù)，而腺淋巴瘤則采用腫塊剜除術(shù)[6]。因此術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷有利于治療方案的制訂，目前臨床上腮腺腫塊常使用CT及MRI影像進(jìn)行診斷，腫塊的大小、位置、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，均可經(jīng)CT及MRI掃描后得到清晰的顯示，通過腮腺腫塊的影像學(xué)分析，可確定腫塊的性質(zhì)，從而為臨床治療提供一定的依據(jù)[7]。腮腺多形性腺瘤，又稱腮腺混合瘤，是因?yàn)樗煞謴?fù)雜，組織學(xué)上由多種上皮結(jié)構(gòu)、黏液樣間質(zhì)及軟骨基質(zhì)構(gòu)成，多形性腺瘤的黏液和軟骨樣組織都是由正常腮腺組織分化而成。腮腺多形性腺瘤是最常見的腮腺良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，病程一般較長(zhǎng)，女性略多于男性，年齡跨度較大，發(fā)病中位年齡47歲，深、淺葉發(fā)生率無明顯差別，可跨咽旁間隙生長(zhǎng)，冠狀面多位于腮腺中部[8]。腺淋巴瘤又稱Warthin瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤，是一種生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，其發(fā)生率14%～30%，在腮腺腫瘤中居第2位，僅次于多形性腺瘤[9]。其有兩種主要的組織發(fā)生理論:第一種理論為其來自于腮腺內(nèi)或腮腺周圍淋巴結(jié)內(nèi)異位的涎腺導(dǎo)管的閏管細(xì)胞和基底細(xì)胞[10]。這個(gè)理論解釋了腮腺腺淋巴瘤的分布特點(diǎn):由于所有唾液腺內(nèi)數(shù)腮腺尤其是后下極淋巴組織最為豐富，故絕大多數(shù)腺淋巴瘤發(fā)生于腮腺組織后下象限；另一種理論則是該病為良性上皮性腫瘤或增生，并引起重度淋巴樣反應(yīng)，與某些其他類型的涎腺腫瘤相似，目前文獻(xiàn)多支持第一種理論[11]。本組腺淋巴瘤均為男性且大部有吸煙史，發(fā)病中位年齡62歲（多形性腺瘤42歲），11例多發(fā)（多形性腺瘤4例）且位于腮腺淺葉后下極[12-13]，符合既往文獻(xiàn)報(bào)道的該病診斷要點(diǎn)，也是與多形性腺瘤的主要鑒別點(diǎn)。CT特征分析：①血管貼邊征是腺淋巴瘤的特征性表現(xiàn)，腺淋巴瘤的被膜內(nèi)外及淋巴間質(zhì)內(nèi)含有數(shù)量不等的大小血管，增強(qiáng)掃描時(shí)這些血管表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部及周邊可見1條或多條小血管影，血管貼邊征為本病的一大特征。本組病例中腺淋巴瘤血管貼邊征占60%（18/30）高于多形性腺瘤2.5%（1/40），故此征象對(duì)兩者鑒別有一定參考價(jià)值。②腮腺腺淋巴瘤病灶增強(qiáng)掃描呈快進(jìn)快出特征[14-15]且強(qiáng)化峰值較高，而多形性腺瘤呈延遲漸進(jìn)性強(qiáng)化表現(xiàn)且強(qiáng)化峰值較低，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度對(duì)兩者的鑒別具有重要意義。腫瘤的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化時(shí)間主要取決于腫瘤的血管化程度、腫瘤內(nèi)血管通透性及細(xì)胞外間隙。腺淋巴瘤由于腫瘤有較多的微血管和高細(xì)胞-間質(zhì)比呈快進(jìn)快表現(xiàn)；多形性腺瘤由于腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)豐富,而使造影劑滯留時(shí)間增加呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。③裂隙樣囊變是腺淋巴瘤特異性表現(xiàn)[16]，腺淋巴瘤腫塊大部分呈實(shí)性或囊實(shí)性改變，多數(shù)為實(shí)性，極少數(shù)呈囊性，有研究認(rèn)為較其他涎腺腫瘤更易囊變[17]，可呈裂隙狀或大部分囊變。本組病例腺淋巴瘤周邊裂隙狀壞死比例50%（15/30）高于多形性腺瘤2.5%（1/40），而多形性腺瘤斑片狀囊變比例62.5%（25/40）高于腺淋巴瘤3.3%（1/30）。腺淋巴瘤的囊變壞死低密度灶常比多形性腺瘤更低，邊界相對(duì)清楚。MRI特征分析：腮腺多形性腺瘤T2WI以高信號(hào)為主，腺淋巴瘤T2WI呈低信號(hào)或低信號(hào)為主混雜信號(hào)；兩者DWI均呈高信號(hào)，腺淋巴瘤ADC值明顯低于多形性腺瘤[18]。影響ADC值的主要原因是腫瘤的細(xì)胞化水平，腺淋巴瘤組織呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)組成，腔囊內(nèi)由呈乳頭狀的雙層上皮覆蓋。外層為核小淡染的基底細(xì)胞，內(nèi)層為核大深染的柱狀嗜酸細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)含有淋巴樣組織，細(xì)胞小，核漿比大，細(xì)胞外間隙小，水分子的擴(kuò)散明顯受限，所以DWI序列呈高信號(hào)，ADC圖表現(xiàn)為低信號(hào)[19]。而多形性腺瘤由多種上皮結(jié)構(gòu)、黏液樣間質(zhì)及軟骨基質(zhì)構(gòu)成，水分子擴(kuò)散常無明顯受限，ADC值明顯高于腺淋巴瘤[20]。綜上所述，腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)各有特征及相似之處，兩者在發(fā)病性別、年齡、病灶部位、形態(tài)、囊變類型、增強(qiáng)方式及血管貼邊征、MRI圖像T2WI、DWI信號(hào)及ADC值等方面有明顯差異，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)并結(jié)合臨床特點(diǎn)有助于兩者的診斷及鑒別診斷。[Reference][1]白人駒,馬大慶，張雪林，等.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005,184-185.[2]黃鐘情，孟志華，陳振松，等.探討64排CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一致性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011,27（5）:910-914.[3]郝曉寧，趙曉軍，邵峰，等.腮腺腺淋巴瘤的CT診斷與鑒別診斷[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017,31（1）:61-63.[4]李玉民，黎艷，劉向華，等.37例腮腺腺淋巴瘤MSCT表現(xiàn)分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017,27（6）:1042-1045.[5]童娟，胡春林，王小琳，等.MRI征象在涎腺腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2017,37（8）:1058-1061.[6]ShimizuM,UssmullcrJ,HartwcinJ,etal.Acomparativestudyofsonographicandhistopathologicfindingsoftumorouslesionsintheparotidgland[J].OralSurgOralMcdOralPatholOralRadiolEndod,1999,88;723-737.[7]王玲，劉學(xué)文，李卉，等.咽旁間隙多形性腺瘤與神經(jīng)源性腫瘤的MRI鑒別診斷［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2014,34（2）:1-4.[8]楊靜，孫聚葆，詹浩輝，等.腮腺單發(fā)腫塊的MRI診斷［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016,24（3）:170-174.[9]吉蕓英，瞿俊晨，丁慶國(guó)，等.腮腺腺淋巴瘤的MRI診斷［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014,12（6）:615-616,618.[10]ColellaGBiondiP,ltroA,etal.Walthin,stumordistributionwithintheparotidgland.afeasibleetiologicsourcefromlymph-nodaltissue［J］.MinercaStomatol,2010,59(5):245-252.[11]李玉民，黎艷，劉向華,等.53例腮腺腺淋巴瘤的MSCT表現(xiàn)分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017,27（6）:1042-1045.[12]鄺平定，張敏鳴，邵國(guó)良,等.53例腮腺腺淋巴瘤的CT表現(xiàn)分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2009,43（12）:1324-1326.[13]BagAK，CureJKChapmanPR，etal.Practicalimagingoftheparotidgland［J］.CurrProblDiagnRadiol，2015,44:167-192.[14]諸強(qiáng)，沈菊花，劉志富,等.腮腺腺淋巴瘤患者的CT影像特征與臨床表現(xiàn)［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015,17（4）:627-628.[15]ShW，DsC，JpK，etal.Two-phasecomputedtomographystudyofwarthintumorofparotidgland：differentiationfromotherparotidglandtumorsanditspathologicexplanation［J］.JComputAssistTomogr，2013,37:518-524.[16]IkedaM,MotooriK.etal.Warthintumoroftheparotidgland:dint;nosticvalueofMRimagingwithhistologiccorrclation［J］.AJNR,AmJRocntgeno1,2004,25:1256-1262.[17]ChedidHM,RapoportA.AikawaKF.etal.Warthin's.tumoroftheparotidgland:studyof70cases［J］.RevCol,BrasCir，2011,38:90-91.[18]詹浩輝，楊靜.常規(guī)MRI聯(lián)合最小ADC值鑒別腮腺混合瘤與腺淋巴瘤的價(jià)值［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2020,18（3）：260-262.[19]呂良靚，王中秋，張建華，等.腮腺腺淋巴瘤的MRI表現(xiàn)與病理亞型的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)CT和MRI雜志，2014,12:21-25.[20]YabuuchiH,MatsuoY,KamitaniT,etal.Parotidblandtumors：Canadditionofdiffusio