護(hù)理教學(xué)查房教案

授課實(shí)習(xí)生及科室神經(jīng)內(nèi)科

主持人XX

對(duì)象輪轉(zhuǎn)護(hù)士（專(zhuān)業(yè)）

1.熟悉大腦的解剖及功能分區(qū)。

2.熟悉腦血管病的病因分類(lèi)，臨床表現(xiàn)，急性腦梗死的診療過(guò)程及危

險(xiǎn)因素。

教學(xué)3.掌握腦卒中三級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)，做好疾病健康教育。

目標(biāo)4.熟悉急性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估內(nèi)容（肌力的測(cè)定，共濟(jì)運(yùn)

動(dòng)的檢查，感覺(jué)查體，吞咽功能評(píng)定），掌握肌力的測(cè)定。

5.掌握良肢位的擺放要點(diǎn)。

6.了解早期康復(fù)治療內(nèi)容，意義。

典型案例：急性腦梗死護(hù)理教學(xué)查房

教學(xué)操作準(zhǔn)備：治療車(chē)、治療盤(pán)（內(nèi)放體溫表、紗布、手電筒、壓舌板、

準(zhǔn)備瞳孔筆、棉簽、快速手消毒液、）聽(tīng)診器、血壓計(jì)、一次性水杯（內(nèi)

盛30ml溫水）、記錄本、筆、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶

詳細(xì)具體（時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件）

詳見(jiàn)后Word文檔

授課

內(nèi)容

活動(dòng)

安排

具體授課內(nèi)容安排

一、場(chǎng)景1開(kāi)始

時(shí)間：2022年6月13日15：00

地點(diǎn)：醫(yī)辦室

參加人員：總帶教老師（主持人），輪轉(zhuǎn)護(hù)士1、實(shí)習(xí)護(hù)士1、實(shí)習(xí)

護(hù)士2、實(shí)習(xí)護(hù)士3、實(shí)習(xí)護(hù)士4、實(shí)習(xí)護(hù)士5

1、主持人：各位同事，各位同學(xué)大家好，今天我們對(duì)急性腦梗死

這一疾病進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，護(hù)理教學(xué)查房是臨床護(hù)理教學(xué)很重

要的一環(huán)，通過(guò)查房使我們對(duì)患者的病情有進(jìn)一步了解，深入的

了解該病種，鞏固和加強(qiáng)同學(xué)們?cè)谛Ｋ鶎W(xué)的理論知識(shí)，提升臨床

教學(xué)水平和學(xué)生臨床護(hù)理思維綜合能力。好，現(xiàn)在由輪轉(zhuǎn)生1匯

報(bào)病例。

2、輪轉(zhuǎn)護(hù)士1：匯報(bào)病例：患者XX,男性，61歲，主因左側(cè)肢

體無(wú)力2天于2022年6月3日10：59分入院。入院時(shí)患者神志

清楚，言語(yǔ)流利，理解力，計(jì)算力，定向力正常。入院時(shí)體溫

36.7℃,脈搏78次/分，血壓149/91mmHg,呼吸17次/分。患者

自理能力評(píng)分90分，跌倒/墜床評(píng)分。分，壓瘡評(píng)分21分，專(zhuān)科

評(píng)估：左上肢肌力5-級(jí)，左下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)肢體肌張力

正常，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，深淺感覺(jué)正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)

正常，快速輪替試驗(yàn)笨拙。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分1分。

?診斷：急性腦梗死

?輔助檢查（陽(yáng)性體征）：

便紅細(xì)胞0T個(gè)/HP,脂肪球1-3個(gè)/HP,隱血試驗(yàn)弱陽(yáng)性。

三次餐后2小時(shí)血糖＞11.Immol/L,診斷2型糖尿病。

甘油三脂2.Olmmol/L,高于正常。

MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)急性腦梗死。

MRA：大腦前動(dòng)脈A1段局限性狹窄，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，左側(cè)大腦

后動(dòng)脈P2段血管管腔局限性狹窄。

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。此

次病灶為右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄所致。

?醫(yī)囑給予急性腦梗死護(hù)理常規(guī)，內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，

間斷鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,心電監(jiān)測(cè)，阿司匹林，氯毗格雷抗血小

板聚集，他汀類(lèi)藥物阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，醒腦再造膠囊醒

腦開(kāi)竅，活血化瘀藥物血栓通改善循環(huán)，丁苯配類(lèi)藥物促進(jìn)側(cè)支

循環(huán)的建立等對(duì)癥治療。同時(shí)完善各項(xiàng)檢查，控制血管病危險(xiǎn)因

素，做好卒中二級(jí)預(yù)防。

?病情變化：患者于入院后第四天肢體運(yùn)動(dòng)功能加重，左上肢肌力

由入院時(shí)基本正常下降至上肢遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)。

呈持物困難，邁步困難，日常生活能力評(píng)分由入院時(shí)90分，下降

至65分，跌倒評(píng)分升高至35分。

?針對(duì)以上護(hù)理評(píng)估，列出以下護(hù)理診斷，并針對(duì)相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題

實(shí)施護(hù)理措施，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

護(hù)理診斷1：軀體活動(dòng)障礙一與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)

a.偏癱肢體綜合訓(xùn)練，給予患肢抗阻訓(xùn)練，增加肌肉力量。予中頻

脈沖電治療促進(jìn)上肢伸肌肌肉收縮。

b.作業(yè)療法，改善手功能。

c.平衡功能訓(xùn)練，提升日常生活活動(dòng)能力。

d.良肢位擺放，預(yù)防并發(fā)癥。

效果評(píng)價(jià)：出院時(shí)左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常。可獨(dú)自行走，步態(tài)正

常。

四肢肌張力正常，關(guān)節(jié)處未發(fā)生攣縮。

護(hù)理診斷2：自理能力缺陷一與左側(cè)肢體活動(dòng)不利有關(guān)

a.與康復(fù)治療師溝通早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，增

加肌肉力量。

B.日常生活能力訓(xùn)練，使患者早日回歸家庭，社會(huì)。

效果評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)可以實(shí)現(xiàn)日常生活基本自理。

護(hù)理診斷3：有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力有關(guān)。

a.早期嚴(yán)格臥床，減少活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確翻身坐起站立的方法。

b.后期提升站立位動(dòng)態(tài)平衡能力，嚴(yán)禁穿拖鞋，為陪護(hù)做好宣教，做

好保護(hù)措施。

效果評(píng)價(jià)：無(wú)跌倒的發(fā)生。

護(hù)理診斷4：知識(shí)缺乏一缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相

關(guān)知識(shí)。

a.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)健康教育，做好自我管理，克服不良嗜好，合

理飲食，積極控制三高，適當(dāng)有氧訓(xùn)練等等。控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，做

好卒中二級(jí)預(yù)防。

效果評(píng)價(jià)：患者了解腦血管病的相關(guān)知識(shí)。

護(hù)理診斷5：焦慮一與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

a.加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥，積極康復(fù)訓(xùn)練配

合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情。

效果評(píng)價(jià)：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，能按時(shí)完成康復(fù)師

制定的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

以上病例匯報(bào)完畢。

總帶教老師：同學(xué)們覺(jué)得有什么漏掉的嗎？

實(shí)習(xí)生1：老師，他沒(méi)有匯報(bào)既往史，過(guò)敏史？

總帶教老師：對(duì)，非常好，我們要針對(duì)相關(guān)疾病，不僅要問(wèn)他的既往

史，過(guò)敏史，還要詢(xún)問(wèn)他的家族史，吸煙史，飲酒史，以及社會(huì)支持

等情況，以便進(jìn)一步找出該疾病的危險(xiǎn)因素。好，我來(lái)做一下補(bǔ)充，

此病人既往無(wú)高血壓，冠心病，糖尿病，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)過(guò)敏史,

吸煙40余年，不飲酒，職業(yè)是工程設(shè)計(jì)師，居民醫(yī)保，配偶及子女

體健，社會(huì)支持情況良好。

場(chǎng)景2開(kāi)始：時(shí)間：15：15分，地點(diǎn)：病房

我們所查的病人是53床患者XX,待會(huì)查房的過(guò)程中注意：1）病人

可能存在卒中后情緒變化如抑郁，焦慮等情況，不要跟病人提到預(yù)后

不好，病情可能進(jìn)展等問(wèn)題。2）體格檢查注意愛(ài)傷觀念，床邊手消

毒等。

攜帶用物來(lái)到患者床旁，輪轉(zhuǎn)護(hù)士1站于患者右側(cè)，帶教老師站在其

旁邊，輪轉(zhuǎn)護(hù)士1:您好，請(qǐng)您說(shuō)一下您的床號(hào)姓名，患者回答正確,

接下來(lái)與患者溝通，感謝患者配合，準(zhǔn)備進(jìn)行查體。查患者意識(shí)，體

溫，脈搏，血壓，呼吸，專(zhuān)科查體：肌力，肌張力，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體,

感覺(jué)查體，吞咽功能評(píng)估。

輪轉(zhuǎn)護(hù)士1匯報(bào)查體結(jié)果：患者神志清楚，言語(yǔ)流利，左上肢肌力近

端5-級(jí)，遠(yuǎn)端3+級(jí)，左下肢肌力粗測(cè)4級(jí)，肌張力正常，深淺感覺(jué)

正常，吞咽功能正常，查看患者主動(dòng)活動(dòng)情況，良肢位擺放情況，平

衡功能，指導(dǎo)其日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等專(zhuān)科護(hù)理相關(guān)知識(shí)。告知家屬合

理運(yùn)動(dòng)，控制血糖，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，不可隨意

停藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，在服用抗血小板藥期間，要注意有

無(wú)牙齦出血，皮下出血，黑便等出血傾向。定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)。

場(chǎng)景3開(kāi)始：時(shí)間：15：35地點(diǎn)：醫(yī)辦室

1.主持人：學(xué)習(xí)完這份病例，我相信同學(xué)們對(duì)急性腦梗死這個(gè)疾病

有了一定的了解。同學(xué)們?cè)诓榉窟^(guò)程中有什么問(wèn)題？

2.實(shí)習(xí)同學(xué)1：老師，腦梗死是怎么造成的呢？他都有哪些癥狀呢？

3.實(shí)習(xí)同學(xué)2：老師，我也有問(wèn)題，在平常的工作中，我還看到好多

病人比今天查的病人要重的多，有的除了動(dòng)不了，還說(shuō)不了話，一吃

東西就嗆咳，這都是怎么造成的？

4.主持人：好，那我們就帶著這些問(wèn)題，進(jìn)行接下來(lái)的學(xué)習(xí)。首先,

我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下腦的組成。大腦半球由大腦縱裂分隔，左右各一對(duì)稱(chēng)

分布，兩側(cè)大腦半球由臍月氐體相連接。大腦半球包括大腦皮質(zhì)，白質(zhì)，

基底節(jié)，和側(cè)腦室。每側(cè)大腦半球表面是大腦皮質(zhì)形成的腦溝和腦

回。依據(jù)主要的表面標(biāo)志中央溝，大腦外側(cè)裂及其延長(zhǎng)線分為額葉,

頂葉，穎葉，枕葉。小腦位于顱后窩內(nèi)，腦干包括中腦，腦橋，和延

髓，這就是腦的組成。其次大腦半球還有不同的功能分區(qū)，比如說(shuō),

中央前回（運(yùn)動(dòng)功能區(qū)），中央后回（感覺(jué)功能區(qū)），還有我們的聽(tīng)

說(shuō)讀寫(xiě)區(qū)。接著，我們?cè)僬f(shuō)一下大腦的血供，供應(yīng)大腦的動(dòng)脈主要有

兩個(gè)系統(tǒng)，一是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，還有一個(gè)是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，咱們來(lái)

看一下圖。大腦需要大量的血供，同時(shí)腦組織的耗氧量很大，因此腦

細(xì)胞對(duì)缺血特別敏感，血流完全中斷5分鐘，腦細(xì)胞就受到嚴(yán)重?fù)p害,

較難恢復(fù)正常：如果持續(xù)中斷30分鐘，則神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生徹底壞死，

那么它是一個(gè)不可逆的損傷。如果把人的大腦比作田地，腦的血管就

是田地里的灌溉溝渠，如果某條溝渠堵了，就有相應(yīng)的田地干旱，秧

苗缺水死亡，所以說(shuō)如果某條腦血管堵了，相應(yīng)的腦組織缺血，就會(huì)

出現(xiàn)腦細(xì)胞的死亡，這就是缺血性卒中，也就是腦梗死。造成腦梗死

最主要的病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞。急性腦

梗死的臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能

缺損的癥狀和體征。如：偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。

頭痛，嘔吐、昏迷等全腦癥狀。對(duì)照此病人病例核磁顯示：右側(cè)基底

節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)急性腦梗死。表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙（基底節(jié)：又

叫基底核，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團(tuán)塊，是組成錐體

外系的主要結(jié)構(gòu)。放射冠：是指大腦由內(nèi)囊到大腦皮質(zhì)之間的各種功

能不同的投射纖維。此處的梗死常表現(xiàn)為局限的神經(jīng)癥狀。）表現(xiàn)為

肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特

點(diǎn)，所以針對(duì)此種疾病，我們一定要盡早識(shí)別卒中癥狀，牢記BEFAST

原則，爭(zhēng)分奪秒救治，挽救大腦功能，在急診科，CT檢查室我們會(huì)

看到卒中綠色通道的標(biāo)識(shí)，意義就在于此。

5.主持人：接下來(lái)，我們?cè)卺槍?duì)此病人的專(zhuān)科護(hù)理情況，有針對(duì)性

的進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)。我們來(lái)到病人床旁，首先為病人進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)的評(píng)

估，哪位同學(xué)說(shuō)一下意識(shí)障礙的分類(lèi)。

a、實(shí)習(xí)同學(xué)3：嗜睡，昏迷

b、實(shí)習(xí)同學(xué)4：淺昏迷，深昏迷

c、主持人：好，我來(lái)總結(jié)一下，大家看一下下面的思維導(dǎo)圖。（講

解）。

d、主持人：針對(duì)這個(gè)病人，他的功能障礙主要是一個(gè)肢體運(yùn)動(dòng)功能

方面的，表現(xiàn)為一個(gè)肌力減退，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差。哪位同學(xué)說(shuō)一下肌力的

分級(jí)。

e、實(shí)習(xí)同學(xué)5：肌力分6級(jí)。......

f、主持人：那我們?cè)趺床槟兀瑥囊患?jí)開(kāi)始嗎？

g、實(shí)習(xí)同學(xué)5：不是的，老師，要從三級(jí)開(kāi)始查......

h、主持人：給予指導(dǎo)，注意一定要和健側(cè)做對(duì)比。

i、主持人：接下來(lái)，我們?cè)賮?lái)看根據(jù)這個(gè)病人肌力的情況，我們需

要做哪些針對(duì)性的良肢位擺放？需不需要按照?qǐng)D片上這樣擺呢？

j、同學(xué)們表示疑惑？

k、主持人：這個(gè)患者他的肩力量基本接近正常，遠(yuǎn)端差，所以我們

要關(guān)注他的腕關(guān)節(jié)，防止垂腕，加強(qiáng)腕部肌肉力量的訓(xùn)練，多去使用

患側(cè)手做力所能及的事情,還可以通過(guò)擰瓶蓋，打開(kāi)瓶蓋的重復(fù)訓(xùn)練,

鍛煉手指的力量。患側(cè)下肢可以自由擺放。

1、主持人：除了運(yùn)動(dòng)方面的指導(dǎo)，我們還說(shuō)到了要對(duì)病人做好二級(jí)

預(yù)防，以下是腦血管病的高危因素，有可以改變的，有不可改變的，

那么同學(xué)們能根據(jù)