第三節(jié)

肺和胸膜檢驗(yàn)

胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講1/54一、視診Inspection包含呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸節(jié)律(一)、呼吸運(yùn)動(dòng)respiratorymovemention：正常情況：呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而與節(jié)律，由中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射進(jìn)行調(diào)整。經(jīng)過(guò)膈與肋間肌收縮和松弛來(lái)完成。吸氣主動(dòng)，呼氣被動(dòng)。腹式呼吸c(diǎn)hestrespioration

——

男性、兒童：胸廓下部，膈肌運(yùn)動(dòng)為主；胸式呼吸

abdominalrespioration

——女性，肋間肌較為主要。胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2/541.

呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：

單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、肺不張、胸膜炎.

雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。2.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：高熱、酸中毒胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講3/543.

呼吸困難：

吸氣性呼吸困難inspiratorydyspnea：吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，吸氣時(shí)呼吸肌收縮使肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，引發(fā)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)凹陷——“三凹征”。見(jiàn)于上呼吸道阻塞時(shí)。如氣管阻塞、氣管內(nèi)異物、腫瘤等。

呼氣性呼吸困難expiratorydyspnea：呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，引發(fā)肋間隙膨隆，呼氣困難。見(jiàn)于下呼吸道小氣道阻塞如哮喘和阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難mixpiratorydyspnea：廣泛性肺部病變使呼吸面積降低肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化

胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講4/54端坐呼吸：平臥后即出現(xiàn)呼吸困難或呼吸困難加重。見(jiàn)于左心衰竭病人。陣發(fā)性夜間呼吸困難：入眠后突然發(fā)生呼吸困難，坐起可減輕呼吸困難。發(fā)生于急性左心衰竭患者。平臥呼吸：直立狀態(tài)下呼吸困難加劇，見(jiàn)于肝肺綜合征、低血容量。矛盾呼吸：吸氣時(shí)胸部下部收縮，而腹部隆起，呼氣時(shí)則相反；見(jiàn)于氣道阻塞、上氣道阻塞或在睡眠中發(fā)生、多發(fā)肋骨骨折。胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講5/544.呼吸形式異常

胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔腫瘤胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講6/54(二)、呼吸頻率respiratoryrates

正常人（平靜狀態(tài)）

16~18/分R：P=1:41.

呼吸過(guò)速（>24次/分）：意義：發(fā)燒、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講7/54

2.呼吸過(guò)緩(<12次/分)

意義：鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、麻醉劑過(guò)量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）；3.

呼吸淺快意義：腹水、肥胖、呼吸肌麻痹肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講8/544.深慢呼吸（Kussmauls呼吸）：又稱酸中毒大呼吸意義：見(jiàn)于尿毒癥，酮癥酸中毒等；5.深快呼吸:

意義：過(guò)分通氣、猛烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng);*胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講9/54（三）、呼吸節(jié)律respiratoryrhythm1.潮式呼吸Cheyne—Stokes呼吸）特點(diǎn)：由淺慢→深快→淺慢→暫停

→淺慢,重復(fù)周期性呼吸。意義：⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病⑵中毒⑶老年人深睡時(shí)—腦動(dòng)脈硬化胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講10/5430秒—2分5—30秒胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講11/542.

間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點(diǎn)：呼吸數(shù)次→暫停→呼吸,周而復(fù)始。提醒呼吸中樞功效嚴(yán)重障礙。意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;⑵較潮式呼吸更為嚴(yán)重——多見(jiàn)臨終前。機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講12/54胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講13/543.

抑制性呼吸：特點(diǎn)：胸部發(fā)生猛烈疼痛所致吸氣相突然中止，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制。

意義：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折等

4.嘆息樣呼吸：特點(diǎn)：正常呼吸節(jié)律中有一次深大呼吸。意義：神經(jīng)衰弱、精神擔(dān)心或憂抑癥。*胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講14/54異常呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)疾病快慢及深淺異常多為全身及肺疾患節(jié)律改變中樞病變?yōu)槎鄬?duì)稱性改變一側(cè)減弱/胸廓外形隆起凹陷不變胸部疾病

胸腔積液、積氣顯著胸膜肥厚、肺不張肺炎二側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱+桶狀胸肺氣腫視診小結(jié)胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講15/54

二.觸診(Palpation)

（一）胸廓擴(kuò)張度thoracicexpansion

目標(biāo):了解呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣确椒ǎ?意義：擴(kuò)張度下降同望診單：肺炎、結(jié)核、不張、胸膜炎雙：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講16/54（二）語(yǔ)音震顫

vocalfremitus

（觸覺(jué)語(yǔ)顫tactilefremitus）

1.定義：被檢驗(yàn)者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引發(fā)共鳴振動(dòng)，可由檢驗(yàn)者手觸及。

2.方法：*檢驗(yàn)者：雙手掌尺側(cè)緣或掌面輕放于被檢驗(yàn)者兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位被檢驗(yàn)者：重復(fù)發(fā)YI音檢驗(yàn)者：用雙手感覺(jué)振動(dòng)有沒(méi)有減弱或增強(qiáng)

——從上到下，從內(nèi)到外，先前后背，左右交替，兩側(cè)對(duì)比。胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17/543.受很多原因影響:(1)

發(fā)音強(qiáng)弱，音調(diào)高低（低則強(qiáng)）(2)

胸壁厚薄(3)

支氣管與胸壁距離4.正常人語(yǔ)顫變異：雙側(cè)基本相等男女瘦胖成人兒童前上前下右上左上胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講18/545.觸覺(jué)語(yǔ)顫改變及臨床意義(1)

減弱或消失①肺泡含氣過(guò)多：肺氣腫②支氣管阻塞：阻塞性肺不張③大量胸腔積液、氣胸④胸膜肥厚、粘連⑤胸壁皮下氣腫胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講19/54(2)

語(yǔ)顫增強(qiáng)

①肺實(shí)變：大葉性肺炎②肺內(nèi)大空腔：肺結(jié)核空洞，肺膿腫胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講20/54

(三)胸膜摩擦感pleuralfrictionrub

定義：胸膜炎癥時(shí)，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢驗(yàn)者手感覺(jué)到

特點(diǎn)活動(dòng)大部位易觸到—胸廓前下部、腋下，吸氣末呼氣始易觸到.

如皮革摩擦感胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講21/54三.叩診(Percussion)(一).叩診方法及其注意事項(xiàng)

1.

叩診方法（1）間接叩診法（2）直接叩診法胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講22/54間接叩診法胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講23/542.叩診次序：前胸側(cè)胸背部上下（從肺尖開(kāi)始至肺底）左右、上下、內(nèi)外對(duì)比胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講24/54胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講25/543.叩診注意點(diǎn)：扳指位置：前胸、側(cè)胸、肩胛下區(qū)－置于肋間隙并與肋骨平行肩胛間區(qū)－與脊柱平行叩診力量均勻、輕重適宜以腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)右手中指短、快重復(fù)叩擊扳指2－3下胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講26/54

2.

注意事項(xiàng)

3.叩診體位及次序PERCUSSIONONCHEST--anterior胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講27/54PERCUSSIONONCHEST--posterior胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講28/54(二).影響叩診音響主要原因1.

胸壁組織增厚2.

胸廓骨骼支架改變3.

肺泡含氣量，彈性張力改變胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講29/54

(三）、叩診音分類叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)連續(xù)時(shí)間性質(zhì)臟器清音響亮低長(zhǎng)空響肺過(guò)清音極響亮極低較長(zhǎng)回響肺氣腫鼓音響亮高中等鼓響樣胃泡區(qū)濁音中等中－高中等重?fù)袈晿有姆沃睾蠈?shí)音弱高短極頓心肝胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講30/54

（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1.

正常肺部叩診音響------清音2.

正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側(cè)心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓音（Traube’s鼓音區(qū)）。胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講31/54（五）正常肺界叩診及其改變臨床意義1.

肺上界（肺尖上界，Kronig峽）（1）方法：自斜方肌前緣中央部開(kāi)始向內(nèi)外兩側(cè)叩診，清音變濁音胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講32/54

（2）正常范圍：4-6cm

左>右①右肺尖稍低；②肩胛帶肌肉發(fā)達(dá)（3）意義①變濁或清音縮小：肺結(jié)核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講33/542.

肺前界：叩診方法：沿肋間從外到內(nèi)叩診，清音變濁音相當(dāng)與心臟絕對(duì)濁音界。前界間濁音區(qū)擴(kuò)大意義：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤、肺門淋巴腫大前界間濁音區(qū)縮小：肺氣腫胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講34/543.

肺下界：兩側(cè)大致相同（1）叩診方法:從上到下逐一肋間叩診，清音變濁音（2）正常范圍平靜*

鎖骨中線——6肋間隙腋中線——8肋間隙肩胛下線——10肋間隙（3）體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長(zhǎng):低一肋間隙

（4）臨床意義降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂升高：肺不張、腹水、膈肌麻痹胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講35/544.

肺下界活動(dòng)范圍（1）、方法：叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，做標(biāo)識(shí)叩出深吸氣時(shí)肺下界，做標(biāo)識(shí)叩出深呼氣時(shí)肺下界，做標(biāo)識(shí)（2）、正常范圍：6~8cm胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講36/54（3）肺下界移動(dòng)度減弱：<4cm

肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹

胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講37/54側(cè)臥位胸部叩診胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講38/54（六）、肺部異常叩診音及其臨床意義

正常——清音區(qū)

病理性——濁音.實(shí)音.鼓音.過(guò)清音小、深——不易發(fā)覺(jué)（范圍<3cm，深度>4cm）大、淺——易發(fā)覺(jué)胸部檢查醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講39/541.

濁音或?qū)嵰簦?）肺組織含氣降低：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞（2）肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破。（3）胸腔病變：積液、胸膜肥厚（4）胸壁病變：水腫、胸瘤胸部檢查醫(yī)學(xué)知