中醫內科學水腫已完成中醫內科學水腫已完成2/52水腫【概述】

一、概念：水液潴留泛濫肌膚頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫中醫內科學水腫已完成3/52本篇論及水腫主要以腎性水腫為主。包含急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發性腎小球疾病等。二、范圍：中醫內科學水腫已完成4/52（三）源流1、分類（1）、《內經》：“水”、“水氣”：風水、石水、涌水（2）、《金匱要略》：“水氣病”按癥狀分：風水、皮水、石水、正水、黃汗按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、《中藏經》水腫：分青水、赤水、黃水、白水、黑水、玄水風水里水石水氣水（4）、隋《諸病源候論》水腫：分為二十二候中醫內科學水腫已完成5/52（5）、宋·嚴用和《濟生方》首分陰水陽水辨證“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實脾飲，復元丹是也；陽水為病，脈來沉數，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也。”中醫內科學水腫已完成6/526）、金元《丹溪心法》水腫：

陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明《癥因脈治》水腫：

外感：風寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。內傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。中醫內科學水腫已完成7/522、病因病機（1）、《內經》：“邪氣內逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”《靈樞.五癃津液別》。“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”《素問·至真要大論》。（2）、隋《諸病源候論》“水病者，由腎脾俱虛故也”中醫內科學水腫已完成8/52（3）、明·《景岳全書》“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。·······雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代：外感內傷，本虛標實，虛實夾雜。中醫內科學水腫已完成9/523、治療（1）、《素問·湯液醪醴篇》

開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。（2）、《金匱要略》腰以上腫，當發汗乃愈—越婢湯腰以下腫，當利小便——防已黃芪湯病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之——十棗湯中醫內科學水腫已完成10/523）、宋·嚴用和《濟生方》溫腎利水——濟生腎氣丸健脾行水——實脾飲4）金元《丹溪心法》“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行”中醫內科學水腫已完成11/52（5）《景岳全書》：“治宜溫補脾腎，此正治法也。·······溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強。”6）、清·李用粹《證治匯補》——“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，改變莫拘”。（7）、近代：辨證論治扶正（健脾，溫腎，益氣養陰）攻邪（清熱利濕，活血利水）。中醫內科學水腫已完成12/52

一、回顧水液代謝過程：（一）、《內經》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”【病因病機】

中醫內科學水腫已完成13/52詳細過程以下：飲食入胃脾運化轉輸肺通調水道宣發汗肅降腎氣化濁中之濁尿液膀胱力動清中濁力動中醫內科學水腫已完成14/52為水液運行通道

肺---通調水道---上焦脾---運化水液---中焦腎---主水---下焦三焦氣化正常水運正常（二）、三焦中醫內科學水腫已完成15/52二、病因風邪襲表肺風邪外襲肺失通調風遏水阻風水相搏流溢肌膚水腫《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能突然浮腫。”中醫內科學水腫已完成16/52脾二、病因外感水濕久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫中醫內科學水腫已完成17/52二、病因脾飲食不節過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫中醫內科學水腫已完成18/52二、病因勞倦過分脾勞倦過分脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢肌膚中醫內科學水腫已完成19/52二、病因腎稟賦不足先天稟賦微弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫中醫內科學水腫已完成20/52二、病因腎久病勞欲久病產后縱欲無節生育過多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫中醫內科學水腫已完成21/52二、病因肺脾瘡毒內犯瘡毒內歸損傷脾肺水液代謝受阻溢于肌膚水腫中醫內科學水腫已完成22/52三、病機（一）水腫發病基本病理改變:（二）病位：《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”肺失通調、

脾失轉輸、腎失合開三焦氣化不利。肺、脾、腎，而關鍵在腎。

中醫內科學水腫已完成23/52（三）病理原因：外感風邪邪襲肺衛外感水濕飲食不節水濕內生困遏脾陽癰瘍瘡毒熾熱內攻損傷肺脾久病入絡瘀血內生風邪、水濕、瘡毒、瘀血中醫內科學水腫已完成24/52（四）病證轉化風水相搏水濕浸漬濕熱壅盛脾陽不振肝腎陰虛腎陽虛衰陰陽兩虛中醫內科學水腫已完成25/52風邪襲表

肺失通調

風水泛濫

瘡毒內歸

感受水濕

飲食不節

勞倦體虛

脾失運化

腎失蒸化

濕毒浸淫

濕熱蘊結

水濕浸漬

脾陽虛衰腎陽衰微水腫

水濕潴留泛溢肌膚二、病因病理

中醫內科學水腫已完成26/52【診查關鍵點】

（一）．發病特點：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。（二）．臨床表現：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。（三）．相關病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。一、診療關鍵點中醫內科學水腫已完成27/52

水腫

鼓脹病位肌膚腹部病因外感、飲食、勞倦情志、酒食、蟲毒、它病病機肺脾腎功效失調，水液潴留，泛濫肌膚肝脾腎功效失調，氣滯、瘀血、水飲互結于腹部臟腑肺、脾、腎肝、脾、腎臨床表現眼瞼、頭面、四肢、胸腹或全身浮腫腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露，四肢消瘦二、病證判別中醫內科學水腫已完成28/52（一）普通檢驗血常規、尿常規、腎功效、肝功效（包含血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功效級別。（三）腎性水腫可再查二十四小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有利于明確病理類型，判別原發性或繼發性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時進行腎穿刺活檢。

三、相關檢驗中醫內科學水腫已完成29/52【辨證論治】

1．辨陽水和陰水陽水：多因風邪外襲，水濕浸漬造成肺不宣降，脾不健運而成。發病較急，每成于數日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮、按之凹陷即起，兼見煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結等表熱、實證，普通病程較短。陰水：多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐步發生，日積月累或由陽水轉化而來。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛、按之凹陷不易恢復、甚則按之如泥，兼見不煩渴、小便少但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長。一、辨證關鍵點中醫內科學水腫已完成30/522、區分外感與內傷

外感：感受外邪，起病急，病程短，惡寒發燒、頭痛、身疼、脈浮；內傷：臟氣虧虛，病程長，遷延重復，虛中挾實，以本虛為主，有氣血陰陽不足表現；中醫內科學水腫已完成31/523．辨病變臟腑

：在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫重復，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢顯著，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。中醫內科學水腫已完成32/524、辨析重癥、危癥小便少或點滴而下，合并癃閉。全身腫脹，喘咳心悸，不能平臥——水毒內留，上凌心肺。全身腫脹，惡心嘔吐，頭暈目眩，呃逆頻作，口有尿臭,齒衄,神萎——濁陰上泛。神昏沾語，手足抽搐，呼吸急促——水毒內閉，元氣欲脫。中醫內科學水腫已完成33/52二、治療標準發汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫三條基本標準（一）陽水應以驅邪為主

（二）陰水當扶正祛邪：

（三）虛實夾雜者攻補兼施：

中醫內科學水腫已完成34/52三、分證論治(一)陽水1．風水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢快速，多有惡寒，發燒，肢節酸楚，小便不利。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治法：疏風清熱，宣肺行水。代表方：越婢加術湯。慣用藥：麻黃、杏仁、防風、浮萍、白術、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。中醫內科學水腫已完成35/522.濕毒浸淫眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發瘡痍，甚則潰爛，惡風發燒，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。慣用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓；若風盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。中醫內科學水腫已完成36/523.水濕浸漬全身水腫，下肢顯著，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病遲緩，病程較長。治法：運脾化濕，通陽利水。代表方：五皮飲合胃苓湯。慣用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘.中醫內科學水腫已完成37/524.濕熱壅盛遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結，舌紅，苔黃膩，脈沉數或濡數。治法：分利濕熱。代表方：疏鑿飲子。慣用藥：羌活、秦艽、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。中醫內科學水腫已完成38/52(二)陰水1．脾陽虛衰證遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治法：健脾溫陽利水。代表方：實脾飲。慣用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。中醫內科學水腫已完成39/522.腎陽衰微水腫重復消長不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量降低或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：濟生腎氣丸合真武湯。慣用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。中醫內科學水腫已完成40/523．瘀水互結證水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。治法：活血祛瘀，化氣行水。代表方：桃紅四物湯合五苓散。慣用藥：當歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。中醫內科學水腫已完成41/52【預防調護】1．防止風邪外襲。2．預防水濕外侵。3．注意調攝飲食。4．保持皮膚清潔，防止抓破皮膚。5．每日統計水液出入量。6．堅持治療，定時隨訪。7．勞逸結合，調暢情志。

中醫內科學水腫已完成42/52【結語】一、概念二、病因病機三、辨證關鍵點四、治療標準五、預后中醫內科學水腫已完成43/52水泛肌膚水腫成標肺腎本制在脾嚴氏分為陰陽水利水消腫隨證施濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風水婢水濕浸漬胃苓五實脾腎氣脾腎宜中醫內科學水腫已完成44/52一、水腫病多見于腎臟疾病原發性腎小球疾病（臨床分類）急進性腎炎

急性腎炎

慢性腎炎腎病綜合征隱匿性腎小球疾病水腫蛋白尿血尿高血壓腎功效損害主要表現[討論]中醫內科學水腫已完成45/52二、應堅持辯病辨證治療相結合（一）辨病治療1、急性，急進性腎炎—攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征—攻補兼施，