第八章小區慢性病患者護理與管理社區慢性病患者的護理與管理第1頁學習關鍵點教學內容思索題社區慢性病患者的護理與管理第2頁學習關鍵點慢性病概念、危險原因和特點慢性病小區管理標準與流程高血壓、糖尿病流行病學特點和危險原因高血壓、糖尿病患者小區管理臨終關心概念臨終患者健康需求與癥狀護理與臨終患者溝通和死亡教育幫助家眷應對悲傷社區慢性病患者的護理與管理第3頁第一節概述社區慢性病患者的護理與管理第4頁一、慢性病概念慢性病（chronicdiseases）：病情連續時間長、發展遲緩疾病（WHO）慢性病是慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確傳染性生物病因證據、病因復雜或病因未完全確認疾病概括性總稱（《全國慢性病預防控制工作規范（試行）》

）社區慢性病患者的護理與管理第5頁二、慢性病分類按國際疾病系統分類法（ICD-10）分類精神和行為障礙呼吸系統疾病循環系統疾病消化系統疾病內分泌、營養代謝疾病肌肉骨骼系統和結締組織疾病惡性腫瘤社區慢性病患者的護理與管理第6頁按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命慢性病非致命性慢性病社區慢性病患者的護理與管理第7頁三、慢性病危險原因不良生活方式不合理膳食缺乏身體活動使用煙草自然環境和社會環境個人遺傳和生物以及家庭原因精神心理原因社區慢性病患者的護理與管理第8頁四、慢性病特點一果多因，一因多果發病隱匿，潛伏期長病程長可預防不可治愈對生活質量影響大社區慢性病患者的護理與管理第9頁五、慢性病流行病學特點慢性病危險原因日益流行

慢性病相關醫療費用上升社區慢性病患者的護理與管理第10頁六、小區衛生服務機構開展慢性病管理意義有利于利用慢性病本身特點，提升治療效果有利于降低成本，增強小區居民健康有利于發揮小區衛生服務機構優勢，更加好地利用衛生資源有利于降低醫療費用社區慢性病患者的護理與管理第11頁七、小區慢性病管理標準強調在小區及家庭水平上降低最常見慢性病共同危險原因，進行生命全程預防三級預防并重，采取以健康教育、健康促進為主要伎倆綜合辦法全人群策略和高危人群策略并重新型慢性病保健模式發展加強小區慢性病防治行動建立以政策及環境改變為主要策略綜合性小區行為危險原因干預項目社區慢性病患者的護理與管理第12頁八、慢性病小區防治策略環境層次：經過政策和監管干預辦法共同和中間危險原因層次：經過人群生活方式干預疾病早期和已明確階段層次：經過對全人群、高危個體、患者進行臨床干預社區慢性病患者的護理與管理第13頁第二節

常見慢性病患者小區護理與管理社區慢性病患者的護理與管理第14頁一、高血壓患者小區護理與管理

高血壓病流行病學特點患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低社區慢性病患者的護理與管理第15頁高血壓病危險原因不可改變原因遺傳、年紀和性別可改變危險原因超重和肥胖、膳食高鈉低鉀、吸煙、飲酒、缺乏體力活動社區慢性病患者的護理與管理第16頁高血壓診療首次發覺血壓增高患者，應在不一樣時點屢次測量血壓，在未服用抗高血壓藥品情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診療為高血壓既往有高血壓史，當前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診療為高血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓＜90mmHg，為單純收縮期高血壓收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg為單純舒張期高血壓還應進行相關檢驗，排除繼發性高血壓可能后，才能確診為高血壓社區慢性病患者的護理與管理第17頁高血壓分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110社區慢性病患者的護理與管理第18頁其它危險原因和病史高血壓分級1級2級3級無其它危險原因低危中危高危1～2個危險原因中危中危很高危≥3個危險原因高危高危很高危靶器官損害高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險水平分層社區慢性病患者的護理與管理第19頁高血壓患者小區管理高血壓病患者小區管理內容高血壓篩查高血壓患者隨訪分類干預健康體檢

社區慢性病患者的護理與管理第20頁高血壓篩查流程圖社區慢性病患者的護理與管理第21頁高血壓患者隨訪流程圖社區慢性病患者的護理與管理第22頁高血壓患者健康指導生活方式指導藥品治療指導直立性低血壓預防和處理指導血壓監測指導社區慢性病患者的護理與管理第23頁二、糖尿病患者小區護理與管理糖尿病流行病學特點糖尿病已成為發達國家繼心血管病和腫瘤之后第三大慢性病我國糖尿病發病特點：城市高于農村；患病率隨年紀增加而升高，女性發病高峰在60歲組，男性發病高峰則在70歲組；近些年發病有年輕化趨勢，中年人糖尿病發病率增加最為快速，可能與不健康生活方式相關社區慢性病患者的護理與管理第24頁糖尿病危險原因不可改變危險原因遺傳年紀先天子宮內營養環境不良可改變危險原因不良生活方式生物源和化學原因社區慢性病患者的護理與管理第25頁糖尿病診療標準糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時葡萄糖水平≥11.1mmol/L社區慢性病患者的護理與管理第26頁糖尿病患者常見健康問題糖尿病癥狀：無顯著癥狀，僅于健康檢驗時發覺高血糖；也可表現為經典“三多一少”癥狀，即多食、多飲、多尿和體重減輕急性并發癥：低血糖、酮癥酸中毒慢性并發癥：心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等社區慢性病患者的護理與管理第27頁糖尿病患者小區管理糖尿病患者小區管理內容糖尿病篩查糖尿病患者隨訪分類干預健康體檢

社區慢性病患者的護理與管理第28頁糖尿病患者小區管理流程社區慢性病患者的護理與管理第29頁糖尿病患者健康指導飲食指導運動指導藥品治療指導自我監測與檢驗指導足部護理指導低血糖預防指導心理調適指導社區慢性病患者的護理與管理第30頁第三節小區臨終關心社區慢性病患者的護理與管理第31頁一、臨終關心概念臨終關心（hospicecare）是指經過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會全方面照料，提升患者生活質量，在有限生存期間內保持其舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接收死亡。社區慢性病患者的護理與管理第32頁二、臨終關心目標緩解疼痛和其它痛苦癥狀必定生命并把死亡視為生命一部分既不加速也不延緩死亡提供生理、心理、社會全方面照料，支持患者主動、安詳地度過生命最終一刻幫助家眷度過悲傷期社區慢性病患者的護理與管理第33頁三、臨終關心標準在護理過程中以患者和家眷為單位，并強調患者和家眷參加強調對患者全方位整體照料，強調多學科協作共同處理問題有效地控制癥狀是臨終關心首要工作臨終關心小組組員應連續評定患者和家眷需求并提供幫助社區慢性病患者的護理與管理第34頁四、臨終關心常見模式居家照護模式：終末期患者住在家里，由家眷提供基本生活照料，由醫療機構定時巡診，提供幫助住院機構模式：醫院專科醫生、護士、咨詢師、志愿者等多學科工作人員提供照料社區慢性病患者的護理與管理第35頁五、臨終患者健康需求有效控制疼痛保持安全舒適滿足求知心理堅強精神支持死亡準備教育社區慢性病患者的護理與管理第36頁六、臨終患者常見癥狀及護理疼痛惡心嘔吐躁動呼吸道分泌物排尿異常便秘壓瘡社區慢性病患者的護理與管理第37頁七、溝通與死亡教育告訴臨終患者實情對臨終患者及家眷進行死亡教育社區慢性病患者的護理與管理第38頁八、幫助家眷應對悲傷在患者進入臨終階段，幫助家眷面對即將到來親人死亡在患者瀕死期醫護人員對家眷護理

對居喪期家眷護理社區慢性病患者的護理與管理第39頁思索題王先生，男，48歲，單位體檢中發覺血壓150/100mmHg，偶感輕度頭暈。未問及家族病史，無吸煙史，飲食規律。查體：身