Koch三角基底部線性消融作用于常規消融失敗AVNRT患者,內科論文房室結折返性心動過速(AVNRT)是臨床最常見的心律失常之一，其發生機制是心房肌與房室結之間移行細胞區各向異性傳導增加介入慢徑路的構成，導致快慢徑路之間產生折返進而構成心動過速。射頻導管消融(radiofrequencycatheterablation，RFCA)治療房室結折返性心動過速(atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT)安全、有效，其成功率為98%以上，并發癥低于2%。但某些特殊病例經常規中位或下位點狀消融法反復屢次放點仍不能成功，不僅導致手術成功率下降，且手術并發癥的可能性增加。因而，本研究選擇了經常規消融失敗的12例AVNRT患者，對其采取Koch三角基底部線性消融，效果滿意，報告如下。1資料與方式方法1.1臨床資料2018年8月2020年11月期間，選擇常規消融方式方法困難的AVNRT患者共12例，年齡12～73歲，平均(45．615．3)歲，男性7例，女性5例，排除器質性心臟病，所有病例最近均未使用過抗心律失常藥物。患者的入選標準為:①反復屢次消融經過中無交界性心律出現，放電次數至少10次以上;②反復消融后心動過速仍可誘發，或電生理檢查驗證仍有兩個以上的心房回波出現，放電次數至少10次以上。1.2電生理檢查局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈，左右側股靜脈，分別置入6F十極冠狀竇電極(CS)以及6F四極標測電極，記錄CS、高位右心房(HRA)、希氏束(His)及右心室心尖部(RVA)，連接體表心電圖，同步記錄體表及腔內電圖。分別行心房和心室分級遞增刺激和程序刺激，觀察記錄房室結快慢徑的電生理特性及心動過速誘發條件，所有患者均符合AVNRT診斷標準。1.3射頻消融與觀察指標AVNRT診斷明確后，經右股靜脈鞘置入溫控消融導管，保存其他心內導管電極。首先采用常規中位或下位點狀消融法，即在希氏束和冠狀竇口(CSO)之間下1/3區域尋找小A大V靶點(A/V＜0．5)，避開希氏束，設置消融溫度60℃，功率30W，消融30s如未出現交界性心律則停止放電，調整消融導管頭端，重新尋找靶點。如有交界性早搏或頻率＜120次/min的交界性心律出現則持續放電至60s以上。若見出現房室(AV)傳導阻滯、室房(VA)阻滯或＞120次/min以上的快速性交界性心動過速則立即停止放電。每次完成一次有效放電后行程序刺激以檢驗消融效果，如未達消融終點(靜滴異丙腎上腺素后程序刺激仍能誘發心動過速或＞2個以上心房回波，則需再次尋找靶點放電消融，但均需避開希氏束(His)。經上述常規方式方法放電消融10次以上均失敗者，則采取Koch三角基底部線性消融。其方式方法為右前斜位30，消融電極頭端放置于三尖瓣環(TA)平冠狀竇口上緣水平，記錄到極小A波大V波，以此點作為線性消融起始靶點，以60℃、30W進行放電，每點放電30～60s，每點消融完畢后則緩慢回撤導管并加以順時針旋轉，繼續消融下一點，A/V比例逐步增大，保持各消融點在同一水平，直到出現A/V1，此點為消融終點(L1線)。若在逐點消融經過中無交界性心律出現，則適當增加功率，累計消融60～90s。若心動過速還能誘發，則在L1線的上方(Koch三角的中位水平)按前述的方式方法再行線性消融(L2線)，直至到達消融終點。消融后再次進行程序刺激加以驗證。上述方案參照陳明龍等線性消融法。1.4隨訪術后在院期間常規心電監護，出院后隨訪，如有心悸發作則隨時就診，如懷疑復發則考慮行食道調搏加以驗證。2結果12例均成功消融，線性消融成功率為100%，消融術中和術后隨訪均無并發癥出現。華而不實8例于L1線即消融成功，4例于經L2線消融后成功;5例驗證時仍存在房室結前向跳躍性傳導現象，華而不實2例存在心房單回波，慢徑阻斷率為58．3%，2例消融中未出現交界心律。隨訪半年至1年，所有患者無復發。3討論射頻消融術根治AVNRT微創、高效、安全，常規中位及下位點狀消融術式已被廣泛采用。但AVN-RT的發生機制仍不甚明確，進而導致常規消融方式方法在部分頑固性病例的治療中遭遇失敗。關于AVNRT的發生機制當前普遍的觀點如下:房室結快徑徑路短，傳導速度快，由Koch三角頂部通過移行細胞與心房肌相連構成;移行細胞排列不均一，途徑迂曲，傳導速度慢，向房室結的右下后延伸直至冠狀靜脈竇口(CSO)附近，構成房室結慢徑。快、慢徑之間還可能存在房室與心房的中間連接徑路。慢-快型AVNRT是慢徑緩慢前向傳導，至房室結附近快徑時超出其不應期，遂經快徑逆傳回心房，并很快經過Koch三角基底部的組織折回慢徑構成折返，心房組織介入了折返。快-慢型AVNRT的折返方向則恰好相反;慢-慢型AVNRT則是中間徑路與慢徑路介入的折返。Otomo則以為AVNRT折返環不局限于房室結及鄰近心房組織，房間隔左右側組織及冠狀動脈竇近端組織可能介入AVNRT的構成，慢-快型AVNRT沖動傳導順序可能為CSO房室結房間隔左側組織冠狀靜脈竇近端CSO，以此完成整個折返。該折返沖動形式與以往的Koch三角內折返形式完全不同。另外，左側房結連接的存在并左后間隔成功消融治療AVN-RT也支持此折返形式。房室結慢徑往往不是一條纖維而是幾組纖維，其主要分布于三尖瓣環近竇口附近，消融此點通常可阻斷慢徑或者充分改進其電生理性質。但部分患者慢徑可能分散于Koch三角中下部較寬的區域，因而在這里類患者中采取常規中下位點狀消融時僅根據X線的影像位置及心內電圖的AV比例，帶有一定的盲目性，且單純在緊靠三尖瓣環側消融有時難以產生足夠的慢徑損傷而根治AVNRT，往往需反復屢次放電，不僅不能提高消融成功率，還可增加相關的手術并發癥。陳明龍等報道在常規消融方式方法失敗的病例采取Koch三角底部或更高層次水平作橫向的連續性消融，避免盲目放電消融，并高效、安全地損傷甚至阻斷慢徑傳導，使AVNRT不再發生。駱合德等對采用常規方式方法消融復發病例采用Koch三角基底部線性消融治療，獲得了較為滿意的成功率，且安全性較好。本研究中所有患者均線性消融成功，且術后隨訪無復發，其結果跟既往報道類似。線性消融治療AVNRT自1992年以來，已有多名醫生作了嘗試，他們采用的方式方法不完全一樣，對AVNRT的治療均有很高的成功率，但阻斷慢徑傳導在各研究組又存在較大差異。本研究中所有病例雖獲消融成功但仍有部分患者驗證時仍有房室結前向跳躍現象，甚至出現心房回波，提示仍有慢徑殘留，慢徑阻斷率較低為58．3%，可能與筆者選擇常規消融方式方法困難的病例有關。此類患者慢徑分布范圍較廣，線性消融雖沒有能完全阻斷部分慢徑，但已對其產生最大程度損傷，導致慢徑電生理性質改變，折返不易構成，或不能匹配構成心動過速。總之，經本研究初步證明Koch三角基底部線性消融治療頑固性房室結折返型心動過速安全有效。以下為參考文獻［1］WuD，LaiLp，TayorGW，etal．Radiofrequencycatheterablationofat-rioventricularnodalreentranttachycardia［M］//In:HuangSKS．Wil-beiDJ．eds．Radiofreqencycatheterablationofcardiacarrhythmias:basicconceptsandclinicalappilications．2nd．FuturaPublishingCo，2000:387-464．［2