星級醫院實踐應急代碼的應用與效果

醫院于2017年8月啟動了星級醫院評價評審工作。經過認證專家的悉心指導及對認證標準的深入解讀，我們終于找到了醫院應急處置能力不足的癥結所在，那就是當面對突發應急事件時，人員反應遲緩、部門間配合缺乏、設施設備配備不足、應急處置知識嚴重不足。針對以上問題，醫院對各類潛在的應急事件進行了全面的梳理分析，并針對給醫院及患者造成嚴重不良后果的前五位應急事件制定了應急代碼，規范優化了事件處置的各個環節，從而使處置能力得到了極大的提升。本報告總結了山東省平邑縣人民醫院實踐應急代碼的效果，即實現結果改進和效率提升。藍色代碼——心肺復蘇心臟驟停（CA）是指由各種原因引起的心臟突然停止跳動，有效泵血功能消失，引起全身嚴重缺氧、缺血。臨床表現為捫不到大動脈搏動和心音消失；繼之意識喪失，呼吸停止，瞳孔散大，若不及時搶救可引起死亡。心肺復蘇（CPR）是針對呼吸、心跳停止的患者所采取的急救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環，恢復心臟自主搏動和血液循環，用人工呼吸代替自主呼吸，達到恢復蘇醒和搶救生命的目的。心肺復蘇是搶救CA的基礎，高質量CPR可顯著改善患者的結局。院內現場心肺復蘇成功率直接體現了醫院急診急救水平，同時還反映了醫院管理、團隊合作和應急處置能力。為提高心臟驟停搶救成功率，我院建立了心肺復蘇藍色代碼。一、藍色代碼的概念由醫、護、麻醉、重癥醫學、藥劑及后勤保障等訓練有素的多科人員組成的急救團隊，在醫院內部發生心臟驟停事件時，及時共同響應、積極協調配合的一種應急機制，旨在充分發揮醫院內部有效的搶救力量，及時獲取搶救設備及藥品，縮短搶救時間，提高心肺復蘇的成功率。與目前國內狀況不同的是：首先，增加了預先設定的臨近科室的醫護人員，在啟動代碼后，他們同時攜帶除顫儀等急救設備到場，參與搶救；其次，增加了應急廣播，應到搶救人員在3～5分鐘同時搶救，并按照預先設定的角色，協調配合，提高了效率。二、建立藍色代碼，打造高效的CPR團隊1.團隊人員的構成：可能發生心臟驟停事件的區域值班醫護人員、到達距離最近的臨床及醫技科室（可以是對面科室，也可以是臨近科室）人員、麻醉醫生、重癥監護室人員、應急廣播人員等。2.團隊人員的角色和作用：①事件所在區域值班醫護人員識別呼吸心跳驟停，即刻給予初級心肺復蘇，呼叫應急廣播中心；②按照預先規定對最近科室的值班人員、麻醉值班人員、重癥監護室值班人員等所在區域進行呼叫，這些救援力量到達后，與分管醫生，共同溝通病情；③臨近科室的值班醫護人員協助胸外按壓、胸外電除顫、人工呼吸、建立靜脈通道、吸氧等；④麻醉及重癥監護醫師進行氣管插管、利用呼吸機進行輔助呼吸等。三、加強搶救車內藥品、器械及除顫儀的統一配備，合理分布，實現及時獲取1.梳理搶救車內物品，全部調整為心肺復蘇搶救用藥，并配備全麻包、氣管導管等搶救物品。兒童用搶救車上統一張貼有年齡、體重和搶救藥品用量、氣管插管深度的對照表。2.搶救車放置統一型號的除顫儀，24小時充電備用。3.優化除顫儀布局，確保無除顫儀的科室能在3分鐘內獲取。四、加強培訓，提高醫務人員的CPR操作能力1.通過培訓使全院全員掌握初級心肺復蘇技術；急診、重癥醫學科、麻醉科、新生兒科等重點科室醫護人員應熟練掌握氣管插管等高級心肺復蘇技術。2.醫護人員應熟練掌握應急代碼的啟動程序。3.應急廣播人員應熟練掌握代碼的用法及廣播的范圍。五、制定演練腳本，廣泛開展模擬演練，提高各部門協作配合能力1.通過演練，發現腳本不足，及時改進腳本。2.反復檢驗搶救設備、藥品獲取的及時性，做到正確使用。3.通過演練，檢驗搶救樓層分區的合理性。藍色代碼建立前后心肺復蘇實施情況比較見表1。表1藍色代碼建立前后心肺復蘇實施情況比較項目具體內容星級醫院評價前星級醫院評價后人員配備參加搶救人員數量2～4名6～8名人員分工不明確明確相關科室人員參與無有插管人員參與不及時及時設備管理搶救車配置不規范規范監護儀型號不統一統一除顫儀分布混亂明確制度、流程不完善完善非臨床區域搶救配合不協調協調應急代碼體系未建立建立CPR學習培訓不完善完善CPR演練不到位到位|Excel下載表1藍色代碼建立前后心肺復蘇實施情況比較綜上所述，藍色代碼的啟動并不是一項單一工作，需要多個環節的保障。經過以上努力，我院職工CPR理論技術能力顯著提高，團隊協作搶救水平明顯提升，2017年11月至2018年11月，醫院啟動藍色代碼18次，成功搶救呼吸心跳患者14人。現舉2個具體事例。①2018年5月8日8：10，患者高某某，男，55歲，因陣發性咽痛1周來我院耳鼻喉科就診。接診醫師經詳細詢問病史后高度懷疑其患心臟疾病，遂建議患者到心血管內科進一步診治，正在這時患者突發意識喪失，經檢查判定患者呼吸心跳驟停，科室醫護人員迅速反應，在建立靜脈通道并進行胸外心臟按壓的同時，立即撥打院內應急電話并啟動藍色代碼。在不到5分鐘的時間內，相鄰各科室、心血管內科及麻醉科、重癥醫學科醫護人員迅速到位，分工協作，經10余分鐘的緊張施救，患者病情恢復平穩。為進一步治療，將患者運送到導管室，行急癥心臟造影術，并放置心臟支架，后其入住心血管內科病房做進一步康復治療。②2018年5月12日7：55，患者馬某某，男，65歲，乘車來我院就診，當患者走到醫院門診樓前時，突然倒地，意識喪失。就在此時，檢驗科一名職工恰巧路過，在緊急檢查后，判斷患者呼吸心跳驟停，為爭取搶救時機，該職工當即跪地為其進行胸外心臟按壓、人工呼吸，同時讓總服務臺啟動藍色代碼。1分鐘后，急診科醫護人員趕到，將患者迅速轉移到急診監護室，心電監護顯示急性心梗并室顫，在給予持續心臟按壓、2次除顫及應用抗心律失常藥物等急救措施后，患者癥狀稍有緩解。經心血管內科專家會診后決定直接將患者送入導管室行急診冠脈造影及PCI術。在成功植入了冠脈支架后，患者病情趨于穩定，后入住心血管內科病房進一步康復治療。綠色代碼——病情早期變化預警快速反應小組國內外研究證實，發生呼吸、心跳驟停的住院患者中，約85%的患者在病情惡化、呼吸心跳驟停前8小時，可觀察到一些不良的細微征兆。如果醫護人員能夠及早發現、處理這些有早期預警意義的不良征兆，就將延緩和阻止病情的惡化，為患者的救治提供契機。為此，醫院建立病情早期變化預警系統（RapidRespondSystem，RRS），成立快速反應小組（RapidRespondTeam，RRT），將快速反應小組的啟動確立為綠色代碼，通過提高護理人員對病情早期變化的識別能力，及時啟動綠色代碼，運用I-SBAR標準化溝通準確傳遞信息，形成以患者為中心的危重患者搶救團隊，從而降低普通病房住院患者呼吸心跳驟停發生率、轉入ICU率。一、快速反應小組概念快速反應小組是一個將重癥患者照顧技術帶到有需要的患者床旁的跨學科團隊，簡單地說，快速反應小組的目的是將ICU搶救技術用到沒住ICU病房的、有需要的患者床旁，是病情早期變化預警系統重要組成部分。二、成立快速反應小組分為成人快速反應小組和兒童快速反應小組。成人快速反應小組由ICU醫護人員組成，兒童快速反應小組由NICU醫護人員組成。遴選ICU/NICU醫護骨干參與，確保24小時均有小組成員在崗。三、病情早期變化預警系統建立1.病情早期變化預警系統組成：監測組、執行組（1）監測組：全院各病區醫護人員，即病情早期變化的發現者，也是綠色代碼啟動者。（2）執行組：快速反應小組。2.病情早期變化預警標準（1）原有癥狀體征明顯加重或出現新癥狀體征。（2）出現生命體征不穩定。①呼吸頻率a.成人：呼吸頻率＞28次/分或＜8次/分。b.兒童：呼吸頻率＞60次/分或＜10次/分。②心率a.成人：心率＜40次/分或＞130次/分。b.兒童：心率＜60次/分或＞200次/分。③血壓a.成人：收縮壓＜90mmHg或收縮壓＞140mmHg。b.兒童：收縮壓＜70mmHg或收縮壓＞140mmHg。c.經皮血氧飽和度：血氧飽和度＜90%（吸氧狀態下）。d.體溫：不升＜35℃或發熱＞38.5℃。（3）出現檢查或檢驗危急值。3.病情早期變化的應對策略（1）單項異常情況，責任護士或值班護士應向主管醫師或值班醫師匯報，進行分析處置。將相應的分析、處置錄入病歷中。非該專業病情變化，經過處置后，效果不明顯者，請專科醫師會診，協助處理。（2）異常情況超過兩項者，成人患者（含孕產婦）啟用改良早期預警評分表（ModifiedEarlyWarningScore，MEWS）進行評估；兒童患者啟用兒童早期預警評分表（PediatricEarlyWarningScore，PEWS）。①評分≤3分：報值班醫師，查找病因，對癥處理，每小時評估一次。②評分≥4分：報告值班醫師并啟動綠色代碼。四、綠色代碼啟動程序1.病房：醫護人員撥打消防控制室電話（內線66110，外線4689110），電話內容為“樓號+樓層+病區或部門+成人/兒童+××事件”。2.廣播：消防控制室人員接到電話并記錄，開啟應急廣播，1分鐘內在責任區域播放應急廣播，播放內容為“樓號+樓層+病區或部門+成人/兒童+綠色代碼”，播放3次。成人/兒童快速反應小組成員5分鐘內到達相應區域。3.病房：病房醫護人員運用I-SBAR溝通模式與快速反應小組人員進行病情溝通，共同確定治療、護理方案。4.解除：發生病區確認解除應急代碼時，電話通知消防控制室，消防控制室人員記錄并在責任區域播放綠色代碼解除廣播，播放內容為“樓號+樓層+病區或部門+綠色代碼解除”，播放3次。五、病情早期變化預警系統管理1.當應急程序啟動時，快速反應小組成員必須5分鐘到達指定區域。2.快速反應小組成員應對患者出現的癥狀體征采取積極有效的應對措施，當患者病情趨于穩定，出現轉科、轉院、出院等情況時，快速反應小組人員及時撤離。3.醫院每年對早期預警系統進行測試，回顧團隊的作用，修訂相關工作制度和流程，形成閉環管理。六、我院綠色代碼啟動事件總結我院自2017年11月建立RRS和RRT以來，截至2018年4月共啟動綠色代碼22次，比較RRT運行后4個月（2018年1月至4月）與2017年同期（2017年1月至4月）情況發現，普通病房住院患者呼吸心跳驟停發生率由0.89‰降至0.42‰，因患者病情變化轉入ICU率由3.7%降至2.6%。改良早期預警評分見表2。兒童早期預警系統見表3。表2改良早期預警評分（ModifiedEarlyWarningScore，MEWS）項目3分2分1分0分1分2分3分體溫（℃）—≤3535.1～3636.1～3838.1～38.5≥38.6—呼吸（次/分）—≤8—9～1415～2021～29≥30心率（次/分）—≤4041～5051～100101～110111～129≥130收縮壓（mmHg）≤7071～8081～100101～199—≥200—神志———清醒對說話有反應對痛有反應無反應尿量（ml/2h）＜10＜30＜45———|Excel下載表2改良早期預警評分（ModifiedEarlyWarningScore，MEWS）表3兒童早期預警系統（PediatricEarlyWarningScore，PEWS）項目0分1分2分3分意識正常嗜睡易激惹昏睡

對疼痛反應降低心血管系統膚色粉紅或CRT1～2s膚色蒼白或CRT3s膚色發灰或CRT4s；HR較正常升高20次/分膚色灰，皮膚濕冷或CRT≥5s；HR較正常升高30次/分或心動過緩呼吸系統頻率正常；無吸氣性凹陷頻率較正常升高10次/分，FiO230%或氧流量3L/分頻率較正常升高20次/分，有吸氣性凹陷，FiO240%或氧流量6L/分頻率較正常減少5次/分，胸骨吸氣性凹陷，呻吟，FiO250%或氧流量8L/分|Excel下載表3兒童早期預警系統（PediatricEarlyWarningScore，PEWS）黑色代碼——內部暴力事件近年來，醫患關系持續惡化，暴力傷醫事件頻頻發生。醫生本是受人尊重的職業，如今卻成為暴力事件的受害者。醫院成為“戰場”，醫生被認為是一種危險職業。為保護醫務人員人身安全，扼制暴力事件的進一步升級，我院建立了內部暴力事件黑色代碼。一、黑色代碼的概念黑色代碼為院內暴力事件應急代碼，當病人或其家屬、陪護者有暴力傾向有可能對醫護人員造成傷害時，醫護人員立即通過電話、固定式一鍵報警或移動式一鍵報警（在重點科室設置）及時報告，消防控制室用對講機呼叫安保人員，同時利用廣播在事發地附近區域播報，安保人員及鄰近科室工作人員及時到場，保護醫護人員人身安全，防止事態進一步惡化。二、建立黑色代碼，打造高效的救援團隊1.團隊人員的構成包括事發科室醫護人員、鄰近科室工作人員、安保人員、應急廣播人員、電梯工作人員等。2.團隊人員的角色和作用（1）事件所在區域值班醫護人員通過電話（66110）、一鍵報警等方式通知消防控制室。（2）應急廣播人員接到電話或聽到一鍵報警鈴聲后，立即通過對講機及廣播進行系統播報，1分鐘內在責任區域播放應急廣播，播放內容為“×樓×層×病區或×區域，黑色代碼”，播放3次。（3）鄰近科室工作人員聽到廣播后，5分鐘內迅速前往播報地點。（4）安保人員接到通知后，5分鐘內趕到事發地點維持秩序并制止暴力事件。（5）電梯工作人員在接到通知后，立即到指定樓層等候。三、裝備設施升級，提高救援能力1.全院所有科室設置固定式一鍵報警裝置，對重點區域，例如急診科、手術室等人員流動頻繁科室設置了隨身攜帶移動式一鍵報警裝置，以保證事件發生時能立即通知消防控制室。2.進一步更新安保人員的裝備，例如更新防暴工具、對講機，對全院監控手段進行升級，更換監控高清攝像頭等。四、加強培訓，提高黑色代碼的熟練應用程度1.定期邀請專業人員對安保人員進行培訓，包括設備操作、體能訓練等。2.對全院其他人員進行相關培訓，保證全員熟悉黑色代碼的使用流程及各自的職責。五、制定演練腳本，廣泛開展模擬演練，提高各部門協作配合能力通過不斷演練，使事發科室、消防控制室、保衛科及電梯員工能夠密切配合，保證事件發生時，各科室人員能按照應急代碼流程最快到達事發現場，保護醫務人員并控制事態的發展。自黑色代碼建立以來，我院門診成功處置1例院內暴力事件，保護了醫生的安全，防止了暴力事件的進一步升級。黑色代碼的有效運作使安保人員及附近工作人員及時介入，醫護人員的人身安全得到了有效的保障。但是個別醫護人員、安保人員對該應急流程還不熟練，還需加大培訓力度，有些硬件設施比如安保器械還需進一步完善。紅色代碼——火災醫院是社會服務性的公共場所，具有人流密集、人群集中、人員流動的特點。門診病人多，住院病人大都行動困難。醫院在診斷、治療過程中，使用多種易爆化學危險物品和各種電氣設備以及其他明火，萬一出現火災，很容易造成傷亡。為提高對突發消防事故的快速反應及處置能力，我院建立消防紅色代碼。一、紅色代碼的概念紅色代碼為火災事件應急代碼。當事發科室發生火災時，則立即呼叫同事，營救病人，同時撥打消防控制室電話啟動紅色代碼，并啟動滅火和應急疏散預案，相關人員迅速趕往事發地點，按照各自的職責，參與滅火行動。二、建立紅色代碼，打造高效的救援團隊1.團隊人員的構成其由事發科室工作人員、應急廣播人員及消防應急小組（由安全防護救護組、通訊聯絡組、滅火行動組及疏散引導組）等組成。2.團隊人員的角色和作用（1）事發科室工作人員首先進行評估，在確定需要啟動全院應急廣播系統時，應立即撥打消防控制室電話，電話內容為“樓號+樓層+病區或部門、公共區域+火災事件”。（2）應急廣播人員接到電話并記錄，開啟應急廣播，1分鐘內在責任區域播放應急廣播，播放內容為“×樓×層×病區或×區域，紅色代碼”，播放3次，并立即啟動滅火和應急疏散預案。（3）消防應急小組接到通知后，5分鐘內立即趕往現場滅火，進行救援。三、硬件設施改造，滅火裝備升級，標識統一明確1.改造醫院管道井內開關系統（氧氣閥等），實現在火災發生時，便于操作管道井內開關。改造建筑防火布局，對部分樓層天花板進行消防隔離改造。2.購置配備充足的消防設備并對消火栓及滅火器箱統一編號，明確管理責任人，統一定位、定線，實現操作步驟等統一，每月定期檢查維護，從而做到全院設備樣式統一，使用無障礙。四、加強培訓，提高全院員工的消防能力1.每年定期請專業消防人員對全院醫護、后勤、職能、保衛、保潔等人員進行消防知識培訓，保證每位員工熟練掌握相關消防知識。2.每位員工知道各自工作崗位附近的消火栓、滅火器箱的位置，并能夠熟練使用。五、完善消防應急預案，制定演練腳本，廣泛開展模擬演練，提高各部門協作配合能力1.星級醫院評價期間，組織全院及科室進行紅色代碼應急演練近100次。2.科室內制定符合自己的應急預案，保證流程適合實際操作，人員知曉自己的職責。3.及時總結，定期更新消防應急預案，消防盡管天天提，但是對消防知識能夠掌握、能夠熟練使用消防器材的醫護人員并不多，紅色代碼的設定起到了一次大規模普及消防知識的作用，大家在發生火災時知道如何有效處理、如何啟動應急程序，但是個別醫護人員、安保人員對該應急流程還不熟練，還需進行培訓。粉色代碼——嬰兒被盜事件新生嬰兒在醫院內被盜事件時有發生。在美國，1983～2018年新生嬰兒在醫院內被盜的報案超過200例，在中國也有一些醫院嬰兒被盜案。為了防止嬰兒被盜事件發生，我院建立了嬰兒被盜事件粉色代碼。一、粉色代碼的概念粉色代碼為嬰兒被盜事件應急代碼，當發