2012年中國醫療衛生事業改革發展報告

從2009年至今，我國醫療衛生體系每年都發生巨大的變化，這些變化源于2009年啟動的新一輪醫藥體制改革，從改革的深度和廣度上可以看出中央政府要對醫療體制進行根本性變革的決心。醫療衛生體系改革是一個非常復雜的系統工程，衛生部部長陳竺將其形象化為“四梁八柱”，“四梁”指公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系四個子系統的改革，“八柱”指醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度，而新一輪的醫改正是要對“四梁八柱”進行全面的改革，以重新搭造新的醫療衛生“大廈”。一醫改進展概述在醫療衛生系統的四個子系統中，最先啟動改革的是醫療保障體系。2002年底公布的《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，決定從2003年開始試點以大病統籌為主的新型合作醫療制度（簡稱新農合）和農村醫療救助制度，隨后，新農合的覆蓋面不斷擴大，到2007年覆蓋我國全部農村地區，參合率超過90%。2007年，城鎮居民基本醫療保險的試點工作也開始啟動。在2009年新醫改整體啟動之前，醫療保障制度已經取得重大突破。從醫改的角度看，由于新農合制度首次明確了國家在農村醫療保障領域的籌資責任，因此成為我國醫療衛生發展的轉折點，之后的改革一直延續其“擴大政府責任”的路徑。從社會福利的角度看，新農合制度、城鎮居民醫保制度，再加上1998年開始的城鎮職工醫保制度，這三項制度共同搭建起全民保險的制度框架，意味著醫療福利由過去只針對城市正規就業人口的“勞動保障”上升到覆蓋全民的真正意義的“社會保障”，從這個意義上講，這也是福利模式整體轉型的一部分。2009年醫改啟動的背景是日益嚴重的“看病貴、看病難”問題。2009年3月，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，標志著新一輪醫改的正式啟動。由于前一個階段政府責任缺失造成醫療機構過于逐利，因此新一輪醫改特別強調“人人享有基本醫療衛生服務”的目標，以及基本醫療服務的公共產品屬性和公立醫療機構的公益性質。在實現路徑上提出四個子系統的綜合改革和協調發展。隨后公布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》，提出2009～2011年重點抓好五項改革——加快推進基本醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點。接下來的四年，五項改革并非同時、同步推進，而是由淺入深、由簡單到復雜、循序漸進地進行。最先獲得實質性推進的改革是“基本藥物制度”和“基本公共衛生服務均等化”。2009年《國家基本藥物目錄》發布；隨后30%的政府舉辦的城市社區衛生服務機構和縣（基層醫療衛生機構）全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，并在2011年覆蓋全部基層衛生機構。同樣在2009年，《國家基本公共衛生服務項目》和《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》發布，由各級財政落實每人每年15元的公共衛生服務經費，對城鄉居民提供免費的9類基本公共衛生服務，2011年籌資標準提高到25元。除了這兩個子系統外，醫療保障體系2009年到2011年的工作重點主要是在已有的制度框架下擴大覆蓋面、提高保障水平以及改善管理。目前，城鄉醫保覆蓋90%以上的人口，籌資標準提高到300元左右，并且開始實施大病保障制度。基本藥物制度和基本公共衛生項目的實施都對基層醫療機構產生直接影響——一方面全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，打破了“以藥養醫”的局面，阻斷了之前基層醫療機構的主要收入來源；另一方面，基本公共衛生服務經費主要投向基層醫療機構，給其增加了一項新的收入來源，也使其由過去的以治療為主，轉向治療和公共衛生并重。因此在這兩個子系統的改革啟動之后，基層醫療機構的改革也相繼啟動，并且在2010年和2011年獲得較大進展。2010年底出臺了《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，根據文件的規定，公立基層醫療機構的收入來源由過去主要依賴藥品銷售轉變為依靠服務收費和政府補助補償。其中服務收費可分為醫療保障支付和個人支付，政府補助補償又可分為公共衛生經費和經常性收支差額補助。這樣在其收入結構中，政府的籌資占一半以上，基層醫療服務得以回歸公益性。盡管2011年也出臺了關于公立醫院改革的重要文件《關于公立醫院改革試點的指導意見》，并且選出16個國家聯系指導的公立醫院改革試點城市，但是無論文件還是試點都沒有提出公立醫院改革的清晰框架。2010年和2011年各地的公立醫院改革措施仍停留在優化診療流程、規范醫療行為、全面推行便民惠民措施、縮短看病就醫等候時間、改善群眾就醫環境等技術層面，仍未涉及體制性問題。至此，我們可以換一個角度審視這一系列改革。如果將醫療服務按照基層醫療服務和縣級及以上機構的服務進行劃分的話，2009～2011年的三年改革，除了醫療保障外，醫療改革主要是在基層醫療領域展開的——基本藥物制度主要是在基層醫療機構實施，基本公共衛生服務是初級保健（primarycare）的一個組成部分，其實施者也以基層醫療機構為主，基層醫療機構本身也隨之進行了改革。形成了“財政補助和公共衛生經費為主體的籌資——基本藥物制度——基層醫療機構——基本衛生服務（包括公共衛生服務）”這樣一個完整的基層衛生服務框架，而框架的核心自然是基層醫療機構的服務行為。如果按照這個邏輯，那么接下來就該進行以縣級醫療機構為核心，同樣包括上述籌資、醫藥、醫療機構在內的醫療服務框架的構建。2012年，公立醫院改革提上了議事日程，6月頒布的《國務院辦公廳關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》對于公立醫院改革路徑進行了明確闡述。至此，醫療衛生體系的改革“藍圖”最終得以完整呈現。下文將詳細介紹經歷了上述改革之后，2012年這一“藍圖”呈現的具體圖景，以及未來的問題與方向。還需要說明的是，當我們評價醫療體系及其各子系統的時候，不僅關注其本身是否合理和符合邏輯，更應該關注其實施的效果。衛生政策和醫療服務的最終目的是提升社會成員的整體健康水平，而作為一項“社會政策”，我們還必須考慮其公平性和可持續性。因此可及性、公平性、可持續性這三個最核心的評估維度，再加上改革手段本身的合理性，共同構成了本文分析的四個維度。二醫療保障的發展醫藥、醫保、醫院構成了一個完整的系統，在這個系統中，醫療機構提供的服務是核心，醫保是籌資基礎。如上所述，醫療保障是整個醫改中最先啟動，也是進展最為顯著的一個子系統。如果說在20世紀90年代，甚至21世紀初還有關于社會政策究竟應該“救急”還是“救貧”的爭論的話，那么現在大家顯然已經就這個問題達成共識了，全民福利已經是明確的發展方向，而邁向這個方向的第一步即“國家承擔主要的籌資責任”。因此在醫療領域，一方面醫療保障是增量改革，不涉及過多的利益糾葛，因此改革的阻力最小；另一方面，對于醫療保障的“大”問題，比如全民保障、政府責任等已經沒有太大爭議，因此這方面的制度率先出臺。（一）2012年醫療保障的主要進展經過9年的發展，2012年我國城鎮職工醫療保險、城市居民醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保障制度的覆蓋率已經超過90%（見表1），全民醫保的框架已經初步建立，而且新農合和城鎮居民醫保的人均籌資達到300元左右，政策范圍內住院費用支付比例分別達到70%以上和75%左右。表1居民社會醫療保障構成在完成全覆蓋之后，2011年和2012年醫療保障的工作重心轉向提高保障水平和管理水平。首先，大病保障在這兩年取得顯著進展。截至2012年，新農合將20項重大疾病列入大病保障，將這些疾病的實際報銷比例提高到70%，對于符合條件的救助對象，由民政部對救助對象再給予補償20%，二者相加可達到90%；此外，六部委又聯合出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，即從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，主要在參保（合）者患大病發生高額醫療費用的情況下，對補償后需個人負擔的合規醫療費用給予再次補償。其次，醫療保障管理獲得越來越多的重視。2012年新農合的工作要點中強調，加快推進新農合支付方式改革、積極探索商業保險機構參與新農合經辦服務試點工作、繼續強化新農合監督管理，以及扎實做好新農合精細化管理。《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》要求各地從2012年開始積極推進統籌區域內定點醫療機構和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作，并逐步擴大實施范圍，爭取到2015年實現在所有的統籌地區全面實施的目標。也就是說，在制度框架逐步完善之后，醫療保障正在走向更加細致的技術層面。（二）進展評價首先，從醫療保障資源的可及性上看，覆蓋全民的制度框架已經基本建立，保障水平逐年提高，補充性大病保障得以建立，管理水平也在不斷改善，這些都意味著醫療保障的發展情況非常值得肯定。但是從圖1可以看出，盡管個人衛生支出的比重逐年下降（從2001年的60%下降到2011年的34%），但是個人衛生支出的絕對數卻在逐年上升（從2001年的3013億元上升到2011年的8465億元），反映出個人的醫療負擔仍然很重。也就是說，醫療保障水平提高的速度并沒有跟上醫療總費用增長的速度。然而，這并不只是保障水平本身的問題，更反映出醫療費用的過快增長。從福利國家的情況看，由于醫療費用的快速上漲導致財政負擔過重，這是醫療體系持續運轉的最大威脅。因此自20世紀80年代以來，福利國家無不把費用控制作為醫療體系改革的重中之重。就我國而言，2011年衛生總費用占GDP的比例是5.15%，低于高收入國家11%的平均水平，但是衛生費用過快的增長趨勢卻是需要重視的。從圖1可以看出近十年來衛生費用增長迅速。如果按照這個趨勢發展，醫療體系將面臨較大的費用風險。圖1歷年衛生費用情況事實上，新農合和城市醫保的兩個管理部門（衛生部門和社保部門）已經開始重視這個問題。從文件來看，近幾年對醫療保障管理的關注持續增強，這反映出政府在承擔主要籌資責任的同時，一方面作為參保（合）者的代理人，要提高資金使用效率，確保資金能夠最大限度地使患者受益；另一方面，作為政府部門，也需要將費用控制在一個合理的水平，不至于對經濟發展造成負面影響。然而單純依靠技術手段很難有效控制費用的上漲。正如上文所言，醫療保障只是醫療服務體系的一部分，而正是“以藥補醫”的體制造成了“藥價虛高”；而在公立醫院補償機制沒有變化的情況下，醫療保障單獨推進了十年，其實施反過來更加刺激了藥品和醫療檢查的過度使用。從圖1可以看到，2007年以來，費用增長尤其迅速，而正是這一年，新農合實現全面覆蓋、城鎮居民醫保啟動。總之，醫保、醫藥、醫院是互相聯系在一起的完整體系，醫保制度的單軍突進并不能解決“看病貴”問題；而如果醫藥和醫院改革不成功，不僅無法實現醫改的目標，還會給經濟發展造成風險。此外，在社會層面上，醫療保障體系的碎片化導致了公平性的嚴重不足。這種公平性不足并非醫療保障自身的問題，它在我們現階段的社會福利領域也普遍存在，或者說是我國目前的社會轉型特點所決定的。首先，我國的福利制度依然存在計劃經濟時期的“身份制”特點。目前醫療保障制度的三項制度即是根據身份進行界定的，包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療，即使在同一個地區，這三項制度的籌資水平也并不相同，且屬于不同部門管理。其次，區域間的差距造成的不公平問題依然存在。社會福利的籌資責任主要在地方政府，而各地經濟發展水平的不同也造成了醫療保障水平的差異。2011年新農合籌資標準最高的上海，人均籌資額是987元，而最低的貴州省只有225元。以蘇南某縣為例，該縣2008年已經將新農合和城鎮居民醫療保險合在一起，2012年籌資標準是500元（兩級財政貼350元，居民個人繳150元），而城市職工醫療保險的籌資標準是2500～3000元，兩者各自獨立運行，差距甚大。此外，這兩項制度覆蓋了超過95%的戶籍人口，卻只覆蓋了一半的外來人口，而絕大多數外來人口都在家鄉參加醫療保險，其保障水平遠低于常住地，且報銷比例低，手續煩瑣。從發展趨勢看，越來越多的地區實現了醫療保障的城鄉統籌，即城鎮居民醫保和新農合合并，由社會保障部門統一管理，目前實現城鄉統籌的省份包括天津、青海、重慶，而其他省份也有越來越多的縣市沿著這個方向推進；但是對于解決區域差距造成的不公平問題卻沒有出臺有效的措施，這對流動人口的影響非常大。在外來人口比較多的發達地區，這一方面造成了常住人口之間的福利待遇不平等，另一方面也影響到外來人口對醫療保障制度的利用。然而這個問題的解決不應該只限于對醫療保障的思考，更應該從福利身份的界定和統籌區域發展的高度進行宏觀規劃。三基層衛生服務的綜合改革所謂“基層醫療服務機構”主要是鄉鎮、村以及城市社區層面的衛生服務機構，包括鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站等。一直以來，基層醫療服務體系的功能定位都是公共衛生服務和基本醫療服務，但是改革開放以來基層醫療機構經歷了跟公立醫院類似的變遷過程，即財政補貼逐漸減少，主要以藥品收入維持生存。因此基層醫療服務機構競相增強醫療能力，以吸引更多患者；同時由于公共衛生服務的經濟利潤較少，一直處于被忽視的地位。正因如此，新醫改中基層醫療機構改革的切入點是，一方面實行基本藥物制度，斷絕“以藥養醫”；另一方面通過基本公共衛生項目的實施，促使其向“基本衛生服務”回歸。因此基層醫療服務中，“基本藥物制度”、“基本公共衛生項目”、“基層醫療機構改革”是互相關聯、三位一體的。在此基礎上，“全科醫生制度”開始規劃建設，成為未來的發展方向，也為未來的發展路徑帶來更多不確定性。（一）2012年基層醫療服務提供狀況如上所述，新的基層醫療服務的基本制度框架在2011年已經基本搭建起來，目前全部公立基層醫療機構都實行了基本藥物制度和基本公共衛生服務項目，緊隨其后的基層醫療機構的改革也已經完成。目前的改革正向村衛生室延伸。1.基本藥物制度的實施和籌資制度改革“基本藥物”是適應“基本醫療衛生需求”的藥品，2012年由“國家基本藥物工作委員會”審核通過的國家基本藥物目錄中有307種藥物，基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物，對基本藥物實行零差率銷售，從根本上斷絕了“以藥養醫”。實施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫療機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助兩個渠道補償。具體而言就是：①基本醫療服務主要通過醫療保障付費和個人付費補償，其中服務收費將過去的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，全國的平均支付標準為10元左右，這項改革適用于參保（合）患者，絕大部分由醫療保險支付。②基本公共衛生服務通過政府建立的城鄉基本公共衛生服務經費保障機制補償。③經常性收支差額由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法補助。④基本建設和設備購置等發展建設支出，由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃足額安排。2.基本公共衛生項目的實施和服務結構的改變基層醫療衛生機構的功能定位在相關文件中進一步明確，即包括基本醫療和公共衛生服務在內的“基本衛生服務”，新醫改通過一系列政策措施，引導基層醫療衛生機構將服務重心逐步轉移到常見病、多發病的診療和居民健康管理上來，2009年開始實施的國家“基本公共衛生項目”是其中最主要的措施。該制度提出了由9類公共衛生服務組成的服務包（2012年的提法是10類41項），主要包括：建立居民健康檔案，健康教育，預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健等。2009年實施之初，各級政府按照人均15元的標準撥付經費給醫療機構，為城鄉居民免費提供服務包所包含的服務，2011年這一標準提高到人均25元。與此同時，強調人員、設備、科室設置等要“與其功能定位相適應”，而對于服務能力已經超過該功能的基層醫療機構，文件要求要么將其轉變為公立醫院，要么“將其超出功能定位的資源整合到縣級醫院”。如果按照上述功能定位進行調整，基層醫療機構公共衛生服務功能提升的同時，部分醫療服務提供是下降的，比如過去很多鄉鎮衛生院都可以進行簡單的下腹部手術，也具備住院服務的功能，但是這些服務并不屬于“基本醫療服務”的范疇，因此按照功能定位，并不鼓勵開展這些服務。3.全科醫生建設的啟動為適應服務內容的調整，另外一項制度也開始啟動，即“全科醫生”制度。全科醫生（GeneralPractitioner，簡稱GP）在英國、澳大利亞等發達國家非常普遍，他們采取跟居民簽訂服務協議的方式，提供以“服務對象”為核心的預防保健、常見病多發病診療、病人康復和慢性病管理等健康管理一體化服務。在社區衛生服務中，全科醫生擔任著“守門人”的角色，病人大多要經過他們轉診去醫院接受專科和入院治療，出院后又繼續接受他們的治療。老齡化的人口結構和以慢性病為主的疾病譜，使得對于健康服務的核心需求從“疾病治療”向“健康管理”轉變，而全科醫生制度無疑是非常適用于這種情況的服務模式。2011年公布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》對今后我國全科醫生制度建設進行了詳細描述，從這些描述來看，這一制度正是對英國、澳大利亞等相關經驗的學習。作為居民健康的“守門人”，一方面突出了“健康管理”和“預防為主”的重點，另一方面能合理分診分流病人，實現“首診在基層”的目標，以緩解“看病難，看病貴”問題。但是全科醫生的數量在我國還非常少，目前正通過學校培養、招聘、轉崗培訓等方式進行能力建設，截至2012年，國家累計為中西部地區鄉鎮衛生院招聘1萬名免費定向培養醫學生，安排3萬名基層在崗人員進行全科醫生轉崗培訓。未來的目標是，“十二五”期間要培養15萬名全科醫生，到2020年，在我國初步建立起全科醫生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生。但是目前的情況距離這個目標還很遠。4.基層醫療機構人事分配制度改革如前所述，實施基本藥物制度后，政府舉辦的基層醫療機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助兩個渠道補償。這種補償機制改革可以概括為基本建設和設備經費由財政直接補貼醫療機構，服務人員的收入來源于人次均10元的一般診療費和人年均25元的公共衛生經費，以及政府財政的差額補助。但是實際的人事分配制度并非這么簡單。與公立醫院的“法人化”思路不同，2009年改革之初強調基層醫療機構的“事業單位”性質，因此規定“按照核定的編制人員數和服務工作量，參照當地事業單位工作人員平均工資水平核定工資總額”，其績效工資制度也要按照事業單位工資改革的原則實施。而且在2010年的文件中提到，基層醫療衛生機構的收支結余要按規定留用或上繳，條件適宜的地區可以試點“收支兩條線”。然而從2011年的文件中可以看到，未來全科醫生的服務內容在很大程度上跟基層醫療機構重合，但是“全科醫生可以在基層醫療衛生機構（或醫院）全職或兼職工作，也可以獨立開辦個體診所或與他人聯合開辦合伙制診所。鼓勵組建由全科醫生和社區護士、公共衛生醫生或鄉村醫生等人員組成的全科醫生團隊，劃片為居民提供服務”。而且采取的是與居民進行簽約服務的方式，居民可以自主選擇全科醫生，而全科醫生的收入由其簽約服務人數決定。由此可以看出，這是一種相對靈活的內部競爭模式，與上述“行政化”的事業單位改革方向并不一致。而且在2012年的文件中，使用了諸如“落實基層醫療衛生機構法人自主權”、“實行院長（主任）負責制”以及“基層醫療衛生機構收支結余部分可按規定用于改善福利待遇，調動醫務人員積極性”等表述。從中可以看出，基層醫療機構的改革在2011年以前是事業單位改革的“行政化”路徑，而從2012年開始有可能正走向“去行政化”的內部競爭。5.基本藥物制度和基本公共衛生項目向村衛生室延伸村衛生室并不屬于“政府舉辦”的基層醫療機構，但是也承擔著大量的基本衛生服務工作，因此相應的改革措施也向村衛生室延伸，主要包括：一是在村衛生室啟動基本藥物制度，由此產生的收入減少，由財政予以補償。二是對由村衛生室承擔的基本公共衛生服務，通過政府購買服務的方式進行補助。（二）進展評價從新聞報道和文獻研究看，在衛生體系的綜合改革中，公立醫院改革、醫療保障、藥品制度改革是大家關注的重點，而基層衛生服務得到的關注較少。但是實際上，在人口結構和疾病譜變化的情況下，從“疾病治療”模式向“健康管理”模式轉變，衛生資源適當前移至關重要，這既是滿足新的健康需求，同時也能降低疾病的發病率，從而控制衛生費用。因此，就衛生服務模式整體轉型的角度而言，基層醫療機構改革是最為重要的。從新醫改的文件要求和實施情況來看，目前確定了基本衛生服務改革的兩個大方向：一是籌資責任主要由政府承擔，以提高衛生服務的公平性，以政府資源保障實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。二是適應我國人口結構和疾病譜的變化情況，以“預防保健”為重心，從“疾病治療”模式向“健康管理”模式轉變。可以說這兩點抓住了基本衛生服務改革的根本，對于推動我國衛生服務模式轉型和提高公平性是一個很大的進步。但是，如上文所述，基層醫療機構的性質和管理方式、人事分配制度等內部管理仍處于探索、比較中。也就是說誰出錢、出多少錢、出錢做什么明確了，至于接下來怎么付錢、怎么提供服務、怎么管理，仍沒有定論。由于功能和補償機制的調整，基層公共衛生服務可及性提高，但是部分醫療服務的利用率下降，以及部分醫療服務的可及性下降。如表2所示，從2005年到2011年，總的診療人次數和入院人數都呈上升趨勢，而鄉鎮衛生院的數字，從2010年起卻在下降，入院人數的下降尤為明顯。表2醫療衛生機構診療人次及住院人數從我們的調查結果看，出現這種情況有多種原因，包括社會整體收入水平、社會保障水平以及人們對健康服務的要求和健康意識都在上升，而基層醫療服務的能力仍然不足，有針對性的健康管理服務仍然缺乏，因此人們更傾向于利用水平較高級別的服務；同時對醫療機構的功能定位，限制了其住院等服務的開展。然而其中最值得注意的是2010年以來的“行政化”改革方向對基層醫療產生的負面影響。由于醫療服務風險較高，且目前醫患關系緊張，如果缺乏適當激勵，必然無法鼓勵醫務人員的診療服務，甚至產生“推諉病人”的現象，這種缺乏激勵的模式顯然不利于醫療服務的開展。這種負面作用對于相對貧困地區的影響尤其明顯。比如，我們在貴州的調查發現，鄉鎮衛生院工作重心轉移到公共衛生上，提供醫療服務的意愿下降，而迫使城鄉居民更多地利用縣級醫院的服務，致使醫院更加擁擠。與此同時，住院病人反映，原來可以在鄉鎮衛生院接受的住院治療，現在只能到縣醫院，盡管醫療費用本身下降，但是就醫成本（包括交通成本、陪護成本等）卻遠高于鄉鎮衛生院，因此經濟負擔依然很重，對其就醫可及性產生負面影響。與此相關的新醫改中的矛盾在于，一方面是要“強基層、保基本”，對基層醫療機構加強能力建設和加大資源投入，以落實“首診在基層”；另一方面，對基層醫療機構的“行政化”改革卻使其醫療服務的意愿降低，即人事分配制度改革反而將病患反向推向上級醫院。這種情況下，“雙向轉診”自然無法實現。再從衛生服務模式向“健康管理”轉型的角度講，服務的核心應該是“人”而不是“病”，服務對象應該是“所有人”而不是“病人”，服務方式應該是“主動”地給服務對象提供指導而非“被動”地在醫療機構等待病患上門……這些都跟以前以改善衛生環境和控制傳染病為主要內容的公共衛生服務不同。盡管這其中包含了很多公共服務的內容，需要政府承擔籌資責任，但是這種“主動服務”的提供卻需要一定的激勵手段，或者說服務的提供應該是競爭性的。因此符合上述兩個條件的“全科醫生”制度應該比“行政化”的基層醫療機構更加適宜。除此之外，盡管對基本衛生服務的重視是這次基層醫改的核心，也是根本性進步，但是其對老齡化健康問題的應對仍缺少了一個關鍵領域——康復和長期照護中的醫療照顧。這跟我國目前的部門分割不無關系——醫療服務由衛生部門負責，而長期照護是民政部門的責任范疇，因此在新醫改中并沒有考慮體現后者。但是需要注意的是，在發達國家的發展歷程中都曾經出現“社會性住院”（socialhospitalization）的現象，即不是因為需要醫療服務而住院，而是因為缺少長期照護的經濟保障和服務而住院。這種現象不僅不能有針對性地滿足需要，更會對醫保資金造成較大風險。從健康需求的角度看，預防保健、治療、康復和長期照護是一個連續的健康過程，從“健康管理”的角度講，不可忽略其中任何一個環節。綜上所述，盡管基層醫療服務的改革方向正確，但是具體實現路徑仍然模糊，甚至有相互矛盾之處。明確政府籌資和未來的發展方向僅是改革的初級階段，能否把資金轉化成服務，把制度框架具體化為合理、合適的實現手段，目前仍不明朗。希望未來能延續2012年全科醫生制度建設的路徑，而不要再有反復。四公立醫院改革公立醫院一直是關于醫改的爭論的核心，同時也是醫改本身最核心的環節。在新醫改之前，公立醫院雖然性質是“公立”，但是一方面從政府獲得的財政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到諸多行政管制，這種生存于計劃與市場的“夾縫”中的惡劣環境，最終導致了公立醫院行為的扭曲。這反映在醫務人員的收入結構上就是，一方面是基本工資水平和人工價格遠低于醫務人員的市場價值，另一方面是藥品和醫療檢查的巨大盈利空間，在這種收入結構下，醫務人員的收入主要反映的不是其人力資本的價值，而是其藥品銷售情況，換句話說，醫務人員已經不再是“醫療服務提供者”，而變成了藥品銷售的終端環節。盡管問題很明顯，但是關于其原因和解決途徑的爭論卻持續了很多年，最終，撇開“市場化”和“行政化”的爭論，衛生部選擇了一條更為理性的道路——以政府籌資為主，對供方和需方雙向補貼，同時適應市場經濟的環境，“政事分開，管辦分開，醫藥分開，營利和非營利分開”（簡稱“四分開”）。衛生部副部長張茅2011年答新華社記者問時說，“縣醫院服務的居民占全國總人口的70%，提升其能力有利于解決廣大群眾的看病就醫問題。同時改革的復雜性相對較低，可以為大醫院的改革做出探索。今年要以改革以藥補醫、形成維護公益性的補償機制為重點，推進縣級醫院綜合改革”。但是公立醫院的收入大部分來自藥品，革除“以藥補醫”必須有相應的補償機制作為替代，2011年的文件盡管明確了改革方向，但是并沒有出臺有關補償機制的實質性措施。直到2012年，明確的補償措施伴隨更為清晰的改革內容出臺，以縣級醫院為突破口的公立醫院改革才真正進入實質性階段。（一）2012年公立醫院改革的主要思路和內容在2012年6月國務院辦公廳公布的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》中，遵循上述思路，提出了補償機制改革、人事和分配制度改革以及建立現代醫院管理制度三部分相互關聯的改革內容。全國范圍內有311個縣（市）是第一批縣級公立醫院綜合改革試點地區，中央財政對每個縣（市）補助300萬元，帶動和引導地方給予更多的財政投入，并將適時啟動第二批改革試點，計劃2015年全面推開改革。1.補償機制改革取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。具體而言，一是取消藥品加成，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，提高診療費、手術費、護理費收費標準，體現醫療技術服務合理成本和醫務人員技術勞務價值，醫療技術服務收費按規定納入醫保支付政策范圍，并同步推進醫保支付方式改革。二是各級財政投入用于全面落實公立醫院基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農等公共服務。2.人事分配制度改革改變過去通過“編制”對人員結構和數量進行嚴格的行政管控的狀況，創新編制和崗位管理，科學合理地確定人員編制，逐步變身份管理為崗位管理；落實縣級醫院用人自主權，全面推行聘用制度；完善醫院內部的收入分配激勵機制，提高醫務人員經費支出占業務支出的比例，逐步提高醫務人員的待遇水平，而且要求嚴禁醫務人員把個人收入同醫院藥品和檢查收入掛鉤。3.建立現代醫院管理制度落實公立醫院獨立法人主體地位和自主經營管理權。通過合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關系，建立起決策、執行、監督權相互分工和相互制約的機制，理順政府對公立醫院的管理體制。一要建立和完善法人治理結構，探索建立以理事會為主要形式的決策監督機構，實行院長負責制和院長任期目標責任考核制度。二是要優化醫院內部運行管理，鼓勵探索建立醫療和行政相互分工協作的運行管理機制。三是要完善考核機制，建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補貼、醫院總體工資水平掛鉤。此外，《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》強調，“大力發展非公立醫療機構。放寬社會資本舉辦醫療機構的準入，鼓勵有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫療機構，鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦私人診所……2015年，非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右。”（二）進展評價公立醫院的服務有很大一部分跟公共產品有關，因此要保證其“公益性”，不能完全市場化；但是經濟領域的市場化改革是不可逆的，公立醫院的運轉是嵌入市場環境中的，其行為也要適應外部的市場經濟環境，這跟公立醫院市場化是完全不同的。新醫改前，政府對公立醫院的管理至少存在下列缺位和不恰當之處：一是公共領域的籌資缺位，使得公立醫院背離了“公益性”的初衷。二是市場領域的監管缺位，在政事分開不徹底，以及管辦不分的環境下，公立醫院只是被簡單地推向了市場，卻并沒有形成有效的外部監督和績效評估機制。三是相關的行政管控不適應市場經濟環境，包括對服務價格、人員編制等的不恰當管制。如圖2