衛生部結直腸癌診療規范解讀結直腸癌診療流程病史體征體格檢驗（強調直腸指檢）試驗室檢驗血尿糞、腫瘤指標疑似病例無病理確診或急診情況可選擇剖腹探查術明確診療及分期后按不一樣分期治療影像檢驗：BE、超聲、CT/MRI、PET-CT*內窺鏡檢驗＋活檢病理cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；yTNM用于接收新輔助治療后腫瘤分期rTNM用于經治療取得一段無瘤間期后復發患者衛生部結直腸癌診療規范解讀2/40結直腸癌分期

T分期Tx原發腫瘤無法評價T0無原發腫瘤證據Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層抵達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋結直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其它器官或結構衛生部結直腸癌診療規范解讀3/40結直腸癌分期

N分期Nx區域淋巴結無法評價N0無區域淋巴結轉移N1有1-3枚區域淋巴結轉移N1a有1枚區域淋巴結轉移N1b有2-3枚區域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區域淋巴結轉移N2有4枚以上區域淋巴結轉移N2a4-6枚區域淋巴結轉移N2b7枚及更多區域淋巴結轉移衛生部結直腸癌診療規范解讀4/40結直腸癌分期

M分期Mx遠處轉移無法評價M0無遠處轉移M1有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區域淋巴結）M1b遠處轉移分布于一個以上器官/部位或腹膜轉移衛生部結直腸癌診療規范解讀5/40直腸癌術前分期準確性____________________________________________________________

T分期Ex-muralD/mmN分期CRMDM___________________________________________________________________MRI++++++++++++-EUS++++++++--CT+++++++PET++++++++___________________________________________________________________摘自ASCO－GI文集P42。EVMI-extramuralvenousInvasion衛生部結直腸癌診療規范解讀6/40直腸癌術前評價推薦MRI或經直腸腔內超聲提供結腫瘤臨床分期明確與周圍臟器關系評價腫瘤對各種治療反應衛生部結直腸癌診療規范解讀7/40腫瘤距環切緣<2mm衛生部結直腸癌診療規范解讀8/40結直腸癌分期期別TNMDukes*0TisN0M0－ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4aN0M0BⅡCT4bN0M0BⅢAT1-T2N1/N1cM0CT1N2aM0CⅢBT3-T4aN1/N1cM0CT2-T3N2aM0CT1-T2N2bM0CⅢCT4aN2aM0CT3-T4aN2bM0CT4bN1-N2M0CⅣA任何T任何NM1aⅣB任何T任何NM1b—衛生部結直腸癌診療規范解讀9/40腺瘤可疑惡變處理流程是否衛生部結直腸癌診療規范解讀10/40衛生部結直腸癌診療規范解讀11/40直腸癌經肛切除標準衛生部結直腸癌診療規范解讀12/40Ⅰ期結直腸癌處理流程衛生部結直腸癌診療規范解讀13/40Ⅱ/Ⅲ期直腸癌處理流程全部病例均需定時觀察隨訪衛生部結直腸癌診療規范解讀14/40Ⅱ/Ⅲ期結腸癌處理流程衛生部結直腸癌診療規范解讀15/40可切除同時性肝/肺轉移處理流程化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態衛生部結直腸癌診療規范解讀16/40不可切除同時性肝/肺轉移處理流程監測隨訪化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態衛生部結直腸癌診療規范解讀17/40異時性轉移結直腸癌處理化療前檢測腫瘤K-ras基因狀態化療衛生部結直腸癌診療規范解讀18/40可切除異時性轉移結直腸癌處理若原化療方案有效則繼續原方案化療，無效則換方案衛生部結直腸癌診療規范解讀19/40轉移灶不可切除結直腸癌處理是否衛生部結直腸癌診療規范解讀20/40檢測與隨訪流程病史和體檢，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次監測CEA*、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆超聲、胸片每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次腹/盆CT或MRI每年1次術后1年內行腸鏡檢驗，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢驗出現大腸腺瘤均推薦切除PET-CT不是常規推薦檢驗項目衛生部結直腸癌診療規范解讀21/40復發轉移處理流程可切除切除，不可切除放化療綜合治療衛生部結直腸癌診療規范解讀22/40結直腸癌新輔助治療推薦新輔助放化療僅適合用于距肛門<12cm直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。化療方案推薦首選連續灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他濱單藥。提議化療時限2-3個月。衛生部結直腸癌診療規范解讀23/40結直腸癌肝轉移新輔助化療結直腸癌患者合并肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或化療聯合靶向藥品治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態野生型患者），或聯合貝伐珠單抗化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。提議治療時限2-3個月。衛生部結直腸癌診療規范解讀24/40結直腸癌輔助治療

衛生部結直腸癌診療規范解讀25/40結直腸癌輔助治療I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌患者不推薦輔助治療。高危原因：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少于12枚)。神經周圍浸潤新增為全身復發高危原因。（NCCN指南）衛生部結直腸癌診療規范解讀26/40分級與組織學類型關系分級組織學類型WHO四級分法低級別Ⅰ級Ⅱ級高分化(管狀)腺癌，乳頭狀腺癌中分化(管狀)腺癌高級別Ⅲ級Ⅳ級低分化(管狀)腺癌，黏液腺癌，印戒細胞癌，未分化癌，髓樣癌衛生部結直腸癌診療規范解讀27/40Ⅱ期結直腸癌輔助治療無高危原因者，提議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥品化療。有高危原因者，提議輔助化療。化療方案推薦選取5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。化療時限應該不超出6個月。有條件者提議檢測組織標本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥品單藥輔助化療。衛生部結直腸癌診療規范解讀28/40Ⅲ期結直腸癌患者輔助治療推薦輔助化療。化療方案推薦選取5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。貝伐單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗或伊立替康不應該用于II期或III期患者輔助化療，除非是臨床試驗。化療不應超出6個月。衛生部結直腸癌診療規范解讀29/40直腸癌輔助放化療T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，提議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。衛生部結直腸癌診療規范解讀30/40晚期/轉移性結直腸癌化療在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態，EGFR不推薦作為常規檢驗項目。聯合化療應該作為能耐受化療轉移性結直腸癌患者一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者,左半結腸癌患者)，FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。衛生部結直腸癌診療規范解讀31/40晚期/轉移性結直腸癌化療

衛生部結直腸癌診療規范解讀32/40晚期/轉移性結直腸癌化療不能耐受聯合化療患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥品，或5-FU連續灌注，或卡培他濱單藥。晚期患者若普通情況或器官功效情況很差，推薦最正確支持治療，不提議化療。假如轉移復發局限于肝，提議考慮針對肝病灶局部治療。衛生部結直腸癌診療規范解讀33/40晚期/轉移性結直腸癌化療結直腸癌局部復發者，推薦進行多學科評定，判定能否有機會再次切除，是否適合術前放化療。如與放療聯合，能夠依據患者身體情況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯合化療，如僅適于化療，則采取上述晚期患者藥品治療標準。術中或術后區域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療當前不常規推薦應用。衛生部結直腸癌診療規范解讀34/40化療藥品使用一些問題若FOLFOX或CapeOX治療3個月后或假如出現嚴重神經毒性（>3度）時，應主動考慮停用奧沙利鉑，并以其它藥品（氟嘧啶類+貝伐單抗）維持，直至腫瘤進展。若之前停藥是因神經毒性而非疾病進展，那腫瘤進展后能夠重新啟用奧沙利鉑。還未證實EGFR檢測含有療效預測價值，所以不常規推薦EGFR檢測。衛生部結直腸癌診療規范解讀35/40化療藥品使用一些問題含有V600EBRAF突變患者，似乎預后更差。現時有限資料提醒，患者存在V600E突變時，一線治療進展后使用抗EGFR單抗治療是無效。假如初始使用西妥昔單抗治療，那么在二線或者隨即治療中均不應再使用西妥昔單抗。衛生部結直腸癌診療規范解讀36/40幾個慣用化療方案FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈輸注2小時，第1天LV400mg/m2靜脈輸注2小時，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2天連續靜脈輸注（總量2,400mg/m2，輸注46~48小時）每2周重復衛生部結直腸癌診療規范解讀37/40幾個慣用化療方案CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1,000mg/m2，每日2次，連續14天每3周重復卡培他濱單藥方案2,000~2,500mg/m2/天，分兩次口服，第1~14天，隨即休息7天每3周重復衛生部結直腸癌診療規范解讀38/40幾個慣用化療方案FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈輸注30~90分鐘，第1天