白血病

(leukemia)白血病專題知識講座第1頁要求了解病因、病理及慣用臨床分型方法掌握急、慢性白血病臨床表現、診療及判別診療熟悉急性白血病防治標準白血病專題知識講座第2頁概述（1）定義：白血病是一類造血干細胞惡性克隆性疾病，其克隆中白血病細胞失去深入分化能力而停滯在細胞發育不一樣階段。在骨髓和其它造血組織中白血病細胞大量增生積聚，浸潤其它器官和組織，而正常造血受抑制。白血病專題知識講座第3頁白血病專題知識講座第4頁白血病專題知識講座第5頁概述（2）分類（依據病程、病理、細胞類型及細胞分化程度）急性:ALL和ANLL(AML)慢性:CML,CLL白血病專題知識講座第6頁概述（3）發病情況（中國）2.76/10萬(AL:2~4/10萬,CML:0.36/10萬)急性：慢性=5.5：1ANLL:1.62/10萬ALL:0.69/10萬CML:0.36/10萬CLL:0.05/10萬（歐美CLL占白血病25%）惡性腫瘤死亡率中，在兒童及35歲以下成人中居第一位成人AML多，兒童ALL多白血病專題知識講座第7頁概述（4）病因和發病機制病毒：HTLV-1與ATLL;EBV電離輻射：染色體斷裂、重組化學原因：苯、烷化劑、乙雙馬啉遺傳單卵雙生，1人白血病，另一人幾率1/5，為雙卵雙生12倍取得性:多基因(原癌,抑癌,凋亡),多步驟細胞周期調整失控,DNA修復功效異常,基因不穩定,增殖分化信號傳導異常其它血液病轉化：MDS,MPD,MM白血病專題知識講座第8頁急性白血病

(acuteleukemia)定義：造血干細胞惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各器官、組織，正常造血受抑。主要表現為肝、脾和淋巴結大、貧血、出血及繼發感染等。多數病情兇險,進展快速,不及時治療短期內死亡。白血病專題知識講座第9頁急性白血病分型1985年以前FAB1985年以后MICM白血病專題知識講座第10頁分型（AML-FAB)白血病專題知識講座第11頁白血病專題知識講座第12頁白血病專題知識講座第13頁分類（ALL-FAB)L1:原幼淋以小細胞為主（<=12um)L2:原幼淋以大細胞為主L3:大細胞一致，胞內空泡，胞漿嗜堿，染色深。白血病專題知識講座第14頁白血病專題知識講座第15頁急性淋巴細胞白血病（WHO分型)歸入淋巴系統惡性腫瘤PrecursorB/Tcellacutelymphoblasticleukemia取消FABL1,L2,L3免疫分型：T／B急性淋巴母細胞白血病遺傳學B-ALLt(9;22)(q34;q11),BCR/ABL11q23,MLLT(1;19)(q23;p13),E2A/PBX1T(12;21)(p12;q22),ETV/CBF-αT-ALL尚無明確標志白血病專題知識講座第16頁臨床表現貧血發燒：本病或感染。各部位，各種病原菌。出血（血小板少，DIC,白細胞高）器官和組織浸潤淋巴結和肝脾大骨骼和關節：６５％胸骨下段局部壓痛眼部：粒細胞肉瘤（granulocyticsarcoma)或稱綠色瘤（chloroma)，常見于M2口腔和皮膚：齒齦增生，皮膚浸潤中樞神經系統白血病睪丸和卵巢白血病其它：心臟，肺，消化道白血病專題知識講座第17頁實驗室檢查血象WBC升高、正常或降低。血片分類普通可見原始細胞正常細胞性貧血血小板往往降低骨髓象有核細胞顯著增多（10%ANLL增生低下），原始細胞占NEC30%以上，裂孔現象，原始細胞形態異常，Auer小體。正常幼紅、巨核細胞降低。白血病專題知識講座第18頁常見白血病細胞化學ALL急粒急單M7POX/MPO_分化差原始細胞－～＋，分化好原始細胞＋～＋＋＋－～＋－PAS+呈塊狀或顆粒狀－／＋，彌漫淡紅色－／＋彌漫淡紅或顆粒狀＋粗顆粒NSE_－／＋，不能被NaF抑制＋，能被NaF抑制－PPO/EM_－－＋白血病專題知識講座第19頁過氧化酶（POX)白血病專題知識講座第20頁白血病專題知識講座第21頁白血病專題知識講座第22頁白血病專題知識講座第23頁白血病專題知識講座第24頁白血病專題知識講座第25頁各類急性白血病免疫學判別白血病專題知識講座第26頁急性髓系白血病經典免疫分型FABCD34HLA-DRCD13CD33CD11bCD14CD71/GlyACD41/CD61M0++++/-----M1++++-/+---M2+/-+++----M3--++----M4+/-+/-++++--M5a+/-+++/-+/---M5b+++++--M6-+/-+/-+/---+-M7+/-+-+/----+白血病專題知識講座第27頁B-ALL免疫表型亞型CD19CD34TdTCD10CyIgSmIgEarlyB-precursorALL+++---CommonB-ALL++/-++--PreB-ALL+-/++/-++-B-ALL+----/++白血病專題知識講座第28頁T-ALL免疫表型亞型CD2CD7TdTCD3c/mEarlyTprecursorALL+-++T-ALL++-+白血病專題知識講座第29頁說明TdT:全部不成熟淋巴細胞、少數髓系祖細胞表示，大多數成熟B-ALL陰性部分AMLCD7陽性，如M1或M0MPO:AML特異性標志，但M7陰性HLA-DR:APL陰性，<10%T-ALL陽性白血病專題知識講座第30頁白血病常見染色體和基因改變白血病專題知識講座第31頁染色體核型與預后AML預后好：t(8;21);t(15;17);inv(16)預后不良：-5/5q-,-7/7q-,11q23ALL預后好:超二倍體預后差t(9;22),t(4;11)白血病專題知識講座第32頁白血病專題知識講座第33頁白血病專題知識講座第34頁白血病專題知識講座第35頁白血病專題知識講座第36頁白血病專題知識講座第37頁白血病專題知識講座第38頁白血病專題知識講座第39頁血液生化改變血清和尿尿酸增高凝血機制障礙血清和尿溶菌酶活性增高（急單）中樞神經系統白血病腦脊液壓力>200mmH2O或>0.02kPa,或>60滴／分白細胞>0.01*109/L蛋白質>450mg/L,或潘氏試驗陽性涂片中可找到白血病細胞。白血病專題知識講座第40頁診療和判別診療骨髓增生異常綜合征再生障礙性貧血特發性血小板降低性紫癜類白血病反應白血病專題知識講座第41頁治療（1）普通治療(對癥,支持)防治感染糾正貧血控制出血防治高尿酸血癥腎病維持營養白血病專題知識講座第42頁治療（2）化學治療策略目標：到達完全緩解并延長生存聯合化療藥品組成作用于細胞周期不一樣階段各藥間有相互協同作用各藥品副作用不疊加療程：覆蓋白血病增殖周期誘導緩解、緩解后治療(鞏固、強化、維持)白血病專題知識講座第43頁急淋白血病化學治療誘導緩解VP：CR率80~90%(兒童），成人50%VDLP:CR率72~77.8%早期鞏固強化：6療程（VDLP-EA-HDMTX*2),間歇期用6-MP與MTX交替口服維持：上述方案逐步延長間歇期，治療3~5年中樞神經系統白血病預防性治療緩解前或最少緩解開始時MTX或MTX+Ara-C白血病專題知識講座第44頁急非淋白血病化療誘導緩解M3：ATRA,砷劑（CR65~98%)非M3：DA,HOAP,HA,DAE早期強化，定時鞏固原誘導方法鞏固4~6療程中劑量阿糖胞苷為主強化治療（單用或加蒽環類）用與原誘導方案無交叉耐藥新方案1~2月化療1次，共1~2年毋需長久維持白血病專題知識講座第45頁其他老年人、過分虛弱者：劑量降低MDS轉化白血病、低增生及繼發性白血病高白細胞性白血病血細胞分離機去除白細胞后再化療ANLL:別嘌醇及水化、堿化尿液，羥基脲4~6g/d*3天,在用羥基脲第二天化療難治復發：中劑量阿糖胞苷（1~2g/m2,q12h*4~6次）加DNR,VP-16,米托蒽醌等白血病專題知識講座第46頁髓外白血病治療中樞神經系統白血病預防：MTX10mg鞘內注射BiW*3W治療MTX15mg鞘內注射BiW至正常，后5~10mg/次6~8周一次至化療結束。也可用Ara-C30~50mg/m2放療：顱部24~30GY,脊髓12~18GY。睪丸白血病：放療20GY。一側腫大，也需兩側放射白血病專題知識講座第47頁治療（3）造血干細胞移植HLA相協議胞供者、CR1期，5年DFS50%適應癥移植類型BMT,PBSCT,臍血自體（Autogenic),異基因（Allogenic),同基因（Syngenic)HLA-matched,HLA-mismatched,related,unrelated白血病專題知識講座第48頁治療（4）中醫中藥白血病專題知識講座第49頁預后不治療：平均生存期3月急淋：1~9歲好，余較差急非淋：M3好，隨年紀增加預后差治療前外周血>50*109/L,血小板<30*109/L預后差染色體：急淋有t(9;22)預后差。急非淋有5-、7-、5q-、7q-及超二倍體預后差，而t(8;21)、inv(16)或21號為三染色體者預后好。白血病專題知識講座第50頁慢性白血病既往：CML,CLL1999年WHOCLL成熟B細胞惡性腫瘤CMLCMPD無病態造血：CML,CNL,CEL,PV,ET,Mf及不能分類慢性骨髓增殖性疾病伴病態造血：MDS/MPD(CMML,aCML,JMML,不能分類MDS/MPD.白血病專題知識講座第51頁慢性粒細胞白血病白血病專題知識講座第52頁臨床表現各年紀均可發病，中年多見，男>女起病遲緩，早期常無癥狀乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕，左上腹墜脹巨脾，肝大，胸骨壓痛白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經系統出血、陰莖異常勃起慢性期，加速期，急性變期白血病專題知識講座第53頁試驗室檢驗血象：WBC顯著增高。分類可見各階段粒細胞，嗜酸、嗜堿粒細胞增多。血小板早期正常或增多，晚期降低，貧血骨髓：增生顯著至極度活躍，粒紅百分比10~50：1，其中中、晚、桿居多，原粒<10%。嗜酸、嗜堿增多。紅系相對降低。巨核細胞正常或增多，晚期降低。NAP活性減低或呈陰性白血病專題知識講座第54頁血清生化尿酸增高維生素B12濃度及B12結協力顯著增高白血病專題知識講座第55頁白血病專題知識講座第56頁白血病專題知識講座第57頁白血病專題知識講座第58頁白血病專題知識講座第59頁白血病專題知識講座第60頁白血病專題知識講座第61頁白血病專題知識講座第62頁細胞遺傳學及分子生物學Ph染色體：95%以上陽性t(9;22)(q34;q11)bcr/ablP210增強酪氨酸激酶活性造血干/祖細胞增殖、凋亡及黏附信號異常粒細胞轉化和增殖異常慢粒急變：其它染色體異常（+8，額外Ph染色體，17號染色體長臂等臂染色體等）白血病專題知識講座第63頁白血病專題知識講座第64頁白血病專題知識講座第65頁診療和判別診療診療：脾大、血液學改變、Ph染色體和（或）bcr/abl融合基因判別其它原因引發脾大：血吸蟲、瘧疾、黑熱病、肝硬化脾亢等。類白血病反應骨髓纖維化Ph染色體：2%急粒，5%兒童急淋，20%成人急淋白血病專題知識講座第66頁常見外周血中性粒細胞增高判別診療CML-CPMf髓外造血類白血病反應PV或ET白細胞可>100*109/L<100*109/L<100*109/L單項紅細胞或血小板增多為主（原粒+早幼粒）%略高略高正常正常血中紅細胞形態少數有核紅有核紅，淚滴樣正常正常，無有核紅NAP積分低或陰性正常或高高正常肝脾腫大輕、中或巨脾或無中度或巨脾普通無輕度骨髓極度全方面增生纖維化，干抽粒系活躍，中性粒細胞有中毒顆粒紅系或巨核系增生Ph染色體>95%+---Bcr/abl+---白血病專題知識講座第67頁CML分期關鍵點慢性期加速期急變期癥狀無或低熱、乏力、體重減輕加重更重，常高熱、骨痛體征脾大或不大脾進行性腫大更大或有白細胞瘤塊白細胞數>15~100*109/L可更高高血/骨髓原粒+早幼粒%<10>10<20>20血嗜堿粒細胞%<1010