關于如何提高病歷書寫的內涵質量第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三前言

病歷是

珍貴的文獻資料診療的科學依據教研的信息源頭司法的法律憑證醫保的原始帳冊醫院的績效體現捍衛中醫的行動第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

寫好病歷規范格式與內涵質量并重環節控制與終末平審并重要從符合臨床診斷邏輯規律的高度提高其書寫的內涵質量第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三一.主訴

主訴是醫生對思維原料進行加工后形成的能體現患者就診原因具有一定診斷價值的概念群第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三1.注意選用概念外延的寬、窄性，能用反映某一對象的“單獨概念”，不用反映某類對象的“普遍概念”

2.注意選用概念內涵的相容性及外延的概括性

和限制性,完成概念的邏輯過渡

3.注意選用概念的模糊性和精確性,能作精確表達的不用模糊表達第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三1.應能導致第一診斷例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:頭部摔傷后頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時例2.腰部疼痛4年,加重3周診斷:腰椎間盤突出癥更正:下腰部疼痛向左臀下方放射4年,加重3周第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

2.不要以診斷名詞或檢查結果入主訴例1.過敏性紫癜伴血尿7天更正:皮膚出現瘀點伴尿血7天例2.發現蛋白尿7天更正:疲倦、厭食、全身水腫2周

第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

3.能體現患者就診原因例:胃癌根治切除術后1月胃癌根治切除術后1月要求行第2療程化療第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

4.急腹痛3天內應以小時計算例:轉移性右下腹痛3天更正:轉移性右下腹痛50小時

5.避免俗詞俚語入主訴第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三二.現病史

現病史的內涵質量在于是否能準確反映疾病的發生、發展、演變過程其記錄方式多是以時間為序對問題及信息源作客觀描述其思維方式則應

變“后饋結構”為“超前結構”,使思維程序化、條理化形成完整的思維框架第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三現病史不能反映疾病的發展變化過程例:某男,2月,診斷為新生兒肝炎,現病史只寫皮膚黃染大便發白尿黃50天應在此基礎上進一步詢問第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三(1)皮膚黃:是否由黃、金黃、褐黃到眼淚黃、

唾液黃(2)大便黃:是否由黃白、白、到灰白(3)小便黃:是否由深黃、紅黃到黃如染料可染黃尿布第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三2.重要病史問得不細例:診斷為粘連性腸梗阻的病人只記載“兩年前作過闌尾切除術”點評:粘連輕重與術中情況密切相關應進一步詢問第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

（1）術后診斷是什么性質的闌尾炎?

（2）術中有沒有放腹腔引流?(3)

切口愈合好不好?

是幾天拆的線?第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三3.重要病史遺漏例:(1)診斷為心絞痛不問有無心前區疼痛

(2)系統性紅斑性狼瘡不問有無光過敏

(3)直腸癌病人不問有無大便性狀改變

(4)阻黃不問二便顏色

(5)休克不問末次跑排尿時間第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三三.既往史、個人史和家族史

從適應醫學模式轉變的高度，采集好既往史、個人史和家族史醫生治病第一靠語言、第二靠藥物、針刀

----古希臘醫學家、“醫學之父”希波克拉底要與患者進行感情上的溝通，適時地給患者

以心理學援助和人性、人文關懷

第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三應重視一般項目的正確填寫1.職業須填寫具體工作類別，如公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、車工、農民、工會干部、家務、家政服務員、汽車駕駛員、失業等

2.供史者若供史者非患者本人須注明與患者的關系第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三四.體格檢查體格檢查記錄貴在既全面系統又重點突出

全面系統要求從生命體征到神經反射各個部分均能按望、觸、叩、聽程序詳細記載

重點突出要求手術科室病歷的專科情況部分及非手術科室病歷的病歷摘要中體格檢查部分能記錄與主要診斷疾病有關的陽性、陰性體征，為臨床診斷與鑒別診斷提供應有的依據第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三1.記錄不全面

遺漏與診斷有關的重要陽性或陰性體征例:診斷為機械性腸梗阻不描述皮膚彈性眼窩是否凹陷唇舌是否干燥第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三2.重點不突出專科情況描述太簡單例:腹股溝斜疝病人簡單描述為左腹股溝區捫及4平方厘米大小包塊咳嗽沖擊征陽性正確的描述應該是第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三視:立位下左陰囊上方(外環下)可見4平方厘米大小梨形腫塊觸:腫塊質軟、光滑，捫之咳時有膨脹性沖擊感腫塊回納時有咕嚕聲，外環口可容納一指余觸之指尖沖擊征陽性緊壓內環咳嗽后腫塊不再出現第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三五.實驗室及器械檢查

莫把形態當定性正確記錄影像學檢查結果

例:在實驗室及器械檢查中記錄“B超示膽囊息肉”初步診斷也寫膽囊息肉其實更應該記錄的是第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三膽囊腔內這一突出或隆起的病變位于膽囊的哪一部位直徑多大是單發還是多發基底如何，有蒂無蒂是否合并膽囊壁增厚或膽囊結石聲影初步診斷也應是膽囊息肉樣病變第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三六.診斷

一個完整的臨床診斷思維的全過程是始于感性具體經過思維抽象完善于思維具體思維抽象階段診斷的是“這個病”思維具體階段診斷的是“這個人的病”第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

感性具體思維抽象思維具體驗證診斷治療觀察獲得臨床資料分析臨床資料感性階段理性階段普通思維辯證思維臨床診斷思維過程第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三診斷質量的第一層面要求是作出符合生物醫學模式的完整診斷

診斷質量的第二層面要求是作出符合生物—

心理—社會醫學模式的綜合診斷診斷質量的最高層面要求是作出體現中西醫結合的全息診斷第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三1.不注意主要疾病的完整診斷病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發癥診斷第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三2.忽視伴發病診斷例如高血壓糖尿病病毒性肝炎等第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三3.入院診斷只寫待診診斷

不

寫明可能性較大或待排除的病名例如:頭顱外傷左髖關節炎上消化道出血第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三4.診斷只停留在思維抽象階段例如:左乳癌急性胰腺炎腸梗阻高血壓糖尿病第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三七.首次病程記錄首次病程錄是醫療文件中的精華是臨床醫生水平、素質的集中體現第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三1.首錄書寫的內容（1）摘要記述疾病的特點（2）提出診斷、鑒別診斷及其依據（3）制定診療計劃（4）寫明即予施行的診療措施第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三2.首錄與病歷摘要的區別病歷摘要是對原始診斷資料的客觀綜述首錄是對原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三3.如何摘要記述疾病的特點

歸納出的疾病的特點常常只是該疾病的常見征或必見征而非僅見征和特異征

常見非必見可見可不見必見非僅見他病也可見僅見非必見他病不可見僅見加必見特異金標準常(必)見征或多個常(必)見征組合只能是擬診依據第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三4.何謂確診依據確診依據必須是某病的僅見征、特異征或“非特異征的特異性組合”

僅見征出現可以診斷某病、排除他病，但不出現不能排除某病

特異征或非特異征的特異性組合出現可診斷某病、排除他病，不出現可排除某病只有找到僅見征或特異征才能作出確定診斷第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三5.如何進行鑒別診斷

橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書本上的鑒別診斷標準第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

縱的鑒別即分型、分期、分級的鑒別例如:

結腸炎

定性潰瘍性定位左半結腸定型慢性復發型定期活動期定度中度定有無并發癥第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三6.診療計劃診療計劃忌用“完善相關檢查，給予對癥治療”之類的空泛描述一帶而過。以外科疾病為例，在診療計劃中應具體描述進一步檢查的項目有哪些有無手術適應癥，最宜采用哪種術式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三例1.****-**-**-**：**

某女，69歲，因頸部腫塊7年，明顯增大3月步行入院。患者于7年前無意中發現頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近3月來腫塊明顯增大，無聲音嘶啞，時有怕熱、多汗、易生氣，無心悸、失眠、食欲亢進、消瘦。門診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發育正常，神志清，頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動，質軟，無壓痛。頸部及第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

鎖骨上下未觸及腫大淋巴結。兩肺呼吸音稍粗，心率80次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根據以上特點診斷為甲狀腺占位，完善相關檢查后手術治療。第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三修改后

某女，69歲，因發現頸部腫塊7年入院。該病例特點：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增長較快，無聲嘶，時有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動，質軟，無壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

根據以上特點擬診為結節性甲狀腺腫。依據：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊明顯，右葉回聲不均，ECT檢查有助于診斷。鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，結節多為單發，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增長較快，待排除，術中可作快速切片；3.繼發甲狀腺機能亢進，時有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三診療計劃：作術前常規檢查后行甲狀腺大部切除術術中作快速切片檢查若為惡性，作相應根治手術已預約明日作ECT檢查

第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三例2.2006－11－2822:00

患者，×××，男性，55歲。因“右大腿受傷伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者11天前右側大腿被鋼板砸傷，出現右股骨下段粉碎性骨折、右腘動脈斷裂、右坐骨神經損傷、右大腿肌肉斷裂，伴低血壓休克，三小時后當地醫院急診行“清創術＋腘動脈吻合術＋股骨外支架固定術＋坐骨神經松解術＋股四頭肌、股三頭肌修補術”治療。第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

術中術后有休克，予積極擴容處理后血壓穩定。術后煩躁明顯，不能交流，持續鎮靜處理，術后五天后拔除氣管導管。神志曾一度好轉，后轉為模糊，無法交流。六天前出現少尿，查血Cr進行性升高，最高至534μmmol／L。每日予血液透析治療，共五天，今日復查第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三Cr∶412μmmol／L。術后尚未進食，昨日出現口腔出血，量400m1，并解暗紅色血便100ml。行腹部B超提示”膽囊炎、彌漫性肝病變，考慮血吸蟲病變”，頭顱CT未見異常。入室時神志不清，T37。3℃，P116次／分，R21次／分，BP163／73mmHg。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。鞏膜無黃染。口腔內見黑色血痂，暗血性液體。第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

雙肺運動對稱，未及明顯干濕羅音。心率116次／分，律齊。腹部軟，無肌緊張。右下肢敷料包扎，滲出暗血性液體，見外固定支架一根，右足背動脈觸診不滿意。血氣PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO227.2mmHg，Na137mmol/L，K3.04mmol／L，BE-5.1mmol／L。第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

入室診斷：1.多臟器功能衰竭綜合征；2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘動靜脈斷裂、右坐骨神經損傷、右大腿肌肉斷裂、右腘動脈吻合術＋右股骨外支架固定術＋右坐骨神經松解術＋右股四頭肌、股三頭肌修補術后。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三××主治醫生查房指出：

1.患者多臟器功能衰竭綜合征診斷成立，因口腔出血明顯，暫不予抗凝治療并復查凝血功能。

2.術后血象高，并有較長時間氣管插管及機械通氣過程，神志不清，氣道保護能力下降，可能并發肺部感染、傷口感染等，暫予特治星抗感染治療。第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三3.患者無氣道保護功能，隨時可能發生液窒息，必要時緊急氣管插管。

4.患者長期臥床，昏迷，可能并發肺部感染，感染加重致休克、腎功能進一步惡化等，治療費用高，預后差，己向家屬交待。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三修改后

患者，×××，男性，55歲。因“右大腿外傷術后伴神志不清11天，少尿6天”入院。該病例特點是：

(1)患者為中年男性，因右大腿被鋼板砸傷致右股骨下段粉碎性骨折合并血管神經肌肉損傷行“清創術＋腘動脈吻合術＋股骨外支架固定術＋坐骨神經松解術＋股四頭肌、股三頭肌修補術“后11天，現右下肢敷料有暗血性滲液，右足背動脈觸診不滿意T37.30CP116次／分WBC35.8×109/L，N88%第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三(2)患者傷后神志由清楚轉煩躁模糊不清,

頭顱CT未見異常;(3)傷后出現休克少尿血Cr進行性升高，每日予血液透析治療

(4)血氣PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO2

27.2mmHg，BE-5.1mmol／L(5)近2天嘔血400m1，并解暗紅色血便100ml，

PT18.0s,PLT45*109／L第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

診斷1.MODS依據:(1)有嚴重外傷后大出血休克史及SIRS

表現,P116次／分，R21次／分,PCO2

27.2mmHg,WBC35.8*109/L。為排除患肢嚴重感染應作血培養滲液培養涂片及患肢超聲檢查（2有序貫性多器官損害:a.ARF：少尿血Cr進行性升高，需查尿液分析尿比重

b.ARDS：血氣PH7.45，PaO255.6mmHg，

PaCO227.2mmHg,需拍胸片第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三c.腦損害神志由清楚轉煩躁模糊不清,但頭顱CT未見異常可排除腦血管意外

d.應激性潰瘍有消化道出血，必要時作胃鏡檢查

e.DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常規檢查

2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘動靜脈斷裂、右坐骨神經損傷、右大腿肌肉斷裂行右腘動脈吻合術＋右股骨外支架固定術＋右坐骨神經松解術＋右股四頭肌、股三頭肌修補術后第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三診療計劃:(1)進一步完善相關檢查血常規、凝血功能（BT、CT、T