腦梗塞病人護(hù)理查房演講人：腦梗塞的相關(guān)知識(shí)腦梗塞：又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。一、腦梗塞的定義二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)梗死4.腔隙性腦梗死年齡（60歲以上的人發(fā)病率高）性別（男性較女性多）有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血脂血癥及TIA病史有無(wú)吸煙、酗酒。三、腦梗塞的危險(xiǎn)因素冼某某，男，63歲；因“頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力2天”；于2012年12月05日入院。一般資料

病人于2天前晚上出現(xiàn)無(wú)明顯誘因頭暈，吐字不清，并左側(cè)肢體乏力，行走稍不穩(wěn)；

1天前患者晨起后覺左側(cè)肢體乏力加重，中午左側(cè)肢體乏力加重，不能端碗，無(wú)法行走，遂來(lái)我院就診。一般資料頭顱CT平掃示：1.腦白質(zhì)疏松；輕度腦萎縮。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。3.診斷“腦梗塞”一般資料入院檢查一、輔助檢查二、體格檢查既往史近3年偶發(fā)短暫性左側(cè)肢體無(wú)力、吐字不清，持續(xù)10余分鐘后自行緩解，每年發(fā)作1-2次。吸煙40多年，每天2包（40支）

腦梗塞：改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。抗血小板聚集藥物波立維2.糖尿病：諾和靈R藥物治療護(hù)理問題1、軀體移動(dòng)障礙與病人肢體乏力有關(guān)2、有誤吸的危險(xiǎn)與患者吞咽困難有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)與左側(cè)肢體乏力有關(guān)4、知識(shí)缺乏缺乏糖尿病、腦梗塞病知識(shí)病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安全防護(hù)措施，病人不發(fā)生受傷；病人飲食無(wú)嗆咳；病人生活自理能力得到提高；無(wú)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥護(hù)理評(píng)價(jià)保持大便通暢保持情緒穩(wěn)定注意臥床休息,保持病房安靜肢體康復(fù)指導(dǎo)（堅(jiān)持每天進(jìn)行肢體被動(dòng)訓(xùn)練，保持肢體放于功能位針對(duì)糖尿病的飲食指導(dǎo)及藥物治療（諾和靈R）健康指導(dǎo)1、主動(dòng)活動(dòng)2、被動(dòng)活動(dòng)6、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練5、日常生活訓(xùn)練3、保持良姿位4、步行訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練

盡量讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用。可讓患者在患肢上舉位做一些活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)、抓握木棒、擰毛巾等。1、主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)的動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起疼痛或加劇疼痛。1.可讓患者做健肢帶動(dòng)患肢做上舉運(yùn)動(dòng)；2.也可在無(wú)痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動(dòng)等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍。2、被動(dòng)活動(dòng)所謂良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練外，其余時(shí)間均應(yīng)保持偏癱肢體的良姿位。3、保持良姿位當(dāng)患側(cè)負(fù)重良好后，進(jìn)行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實(shí)用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動(dòng)作。本著助于運(yùn)動(dòng)到抗阻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練程序，促進(jìn)癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭(zhēng)達(dá)到軀干四肢肌力平衡和對(duì)稱。4、步行訓(xùn)練根據(jù)ADL的不同采用不同的自護(hù)方法，一般采取“替代護(hù)理”的方法來(lái)照料病人。5、日常生活訓(xùn)練首先教會(huì)患者及家屬運(yùn)用數(shù)字(1~10)和簡(jiǎn)單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細(xì)觀察每一個(gè)音的口形變化，糾正錯(cuò)誤口形進(jìn)行正確發(fā)音等訓(xùn)練。6、語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抗地心引力，不能抬起3級(jí)肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)能對(duì)抗阻力，但肌力弱,未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力肌力的分級(jí)

應(yīng)用空氣波壓力治療儀，反復(fù)對(duì)肢體進(jìn)行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液循環(huán)，并取得充分按摩效果。

氣壓治療的原理血液抗凝、預(yù)防深靜脈血栓、靜脈功能不全、靜脈曲張、淋巴水腫、骨折、軟組織損傷、股骨頭壞死、下肢潰瘍、間歇性跛行、糖尿病足、動(dòng)脈硬化所致缺血性疾病

氣壓治療的適應(yīng)癥瞳孔：等圓等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍偏左，咽反射正常頸軟，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征疑陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性，左側(cè)感覺觸痛覺較右側(cè)減退，左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛欠穩(wěn)。閉目難立征不能配合。飲水偶有嗆咳體溫:36.2℃-36.4℃，脈搏:90-100次/分，呼吸:18-20次/分，血壓:101-131/66-93mmHg。6.餐前微機(jī)血糖：6.3-13.9mmol/l體格檢查1.糖化血紅蛋白8.8%；空腹葡萄糖7.37mmol/L；餐后2小時(shí)血糖22.4mmol/L2.心電圖：竇性心律，T波改變。3.胸部正側(cè)位片：心影增大；主動(dòng)脈硬化。輔助檢查護(hù)理目標(biāo)：病人患肢置于功能位，生活自理能力有所提高。護(hù)理措施：康復(fù)護(hù)理：將患肢置于功能位、物理治療（氣壓治療）等。協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。床頭鈴放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。4、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理：穿衣，如廁等

5.鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予肯定和表?yè)P(yáng)。一、軀體移動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)：病人飲食無(wú)嗆咳。護(hù)理措施：正確的進(jìn)食體位；合適的食物性質(zhì)；良好的進(jìn)食環(huán)境。二、有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：病人處于安全的環(huán)境中。護(hù)理措施：人（護(hù)士、患者）物（物品擺放）環(huán)境（是否舒適、安全合理）安全宣教（病人、家屬）三、有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者對(duì)腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識(shí)有所了解。護(hù)理措施：勸其戒煙；積極治療相關(guān)疾病，遵醫(yī)囑服藥；飲食指導(dǎo)；保持心態(tài)平衡四、知識(shí)缺乏通常選取在腹壁做本品的皮下注射，也可在大腿、臀肌或三角肌區(qū)域做皮下注射。從腹壁皮下給藥比從其他注射部位給藥吸收更快。將皮膚捏起注射會(huì)減少誤作肌肉注射的危險(xiǎn)。只有可溶性人胰島素注射液可從靜脈給藥，而且必須由醫(yī)務(wù)人員操作。3.注射后針頭必須在皮下停留至少6秒，保持注射推鍵完全壓下直至針頭從皮膚拔出，如此操作以保證注射正確的劑量及防止血液或其他體液回流至針頭和胰島素筆芯。4.為防止脂肪萎縮，注射部位應(yīng)在注射區(qū)域內(nèi)輪換。胰島素注射注意事項(xiàng)感謝觀看演講人：腦梗塞

主講人:X年X月X日一、概述1、定義腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國(guó)腦血管病防治指南）2、分類腦血栓形成——“土著”腦栓塞——“移民”腔隙性腦梗死3、流行病學(xué)腦血管疾病在我國(guó)為第二位死因，僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率：120-180/10萬(wàn)年死亡率：60-120/10萬(wàn)殘障率：75％腦梗死發(fā)病率：110／10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60％一80％

頸內(nèi)A———（前循環(huán)）

發(fā)生率80%腦A系統(tǒng)椎-基底A——（后循環(huán)）

發(fā)生率20%

二、腦部的血液循環(huán)

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安績(jī)?nèi)囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢（豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦

脊髓前A

椎A(chǔ) 脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）

小腦下前A

迷路A

基底A 腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支交通頸內(nèi)外動(dòng)脈在眼、耳、鼻部吻合皮質(zhì)支與腦膜動(dòng)脈分支吻合威利環(huán)基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)1.前交通動(dòng)脈*

2.大腦前動(dòng)脈*

3.頸動(dòng)脈

4.后交通動(dòng)脈*

5.大腦后動(dòng)脈*

6.基底動(dòng)脈

7.椎動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈三、腦梗塞的常見病因腦血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、微栓子四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒有頭痛。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對(duì)側(cè)三偏征；主側(cè)半球--失語(yǔ)；非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。（2）大腦中A閉塞綜合征主干閉塞:三偏征,失語(yǔ)、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語(yǔ)皮層支閉塞：上部分支：對(duì)側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺

障礙，下肢不受累，Broca失語(yǔ)下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲,無(wú)偏癱Wernicke失語(yǔ)四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（3）大腦前A閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，

精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球-Broca失語(yǔ)，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對(duì)側(cè)

肢體短暫性感覺障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。（4）大腦后A閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球—命名性失語(yǔ)、失讀。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（5）椎-基底A閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。中腦支閉塞：Weber綜合征（動(dòng)眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼N癱，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)）。橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面

癱，對(duì)側(cè)偏癱）。基底A類綜合征：

神經(jīng)眼征，意識(shí)障礙，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識(shí)障礙又較快

恢復(fù)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，感覺障礙，但有瞳孔改變，動(dòng)眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜

合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶

可確診。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（6）小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg)，是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對(duì)側(cè)脊丘束）同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（?狀體或小腦（7）小腦梗死小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)六、診斷依據(jù)血液檢查及心電圖：危險(xiǎn)因素影像學(xué)檢查：CT：低密度灶；排除出血。MRI：T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA：血管病變TCD：血管，溶栓檢測(cè)。腰穿超聲心動(dòng)：鑒別多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點(diǎn)輔助檢查OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)1、完全前循環(huán)梗死（TACI）三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死3、腔隙性梗死（LACI）表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。4、后循環(huán)梗死（POCI）各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。七、治療一般治療溶栓治療血管擴(kuò)張劑及腦活化劑康復(fù)治療抗凝治療降纖治療外科治療一般治療注意休息，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。保持呼吸道通暢。吸氧：鼻飼：對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。預(yù)防感染：口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿觀察病情：意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸血壓調(diào)控：大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20％甘露醇，125ML，8－12小時(shí)一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。甘油果糖，250～500ML，靜注，日一次。呋賽米（速尿）20－40mg，靜注，8－12小時(shí)一次，可與甘露醇間隔交替應(yīng)用。改善腦血循環(huán)溶栓治療降纖治療

巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶。抗凝治療華法林、肝素抗血小板制劑