賀銀成總結的病例分析診斷公式賀銀成總結的病史采集及病例分析模板一．現病史——10分11．根據主訴級相關鑒別詢問——8分病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等分主要癥狀的特點（程度、類型、癥狀、次數、緩急、顏色、部位、量、時間分伴隨癥狀（種癥狀分——1分22．診療經過——2分分——3分——1分相關病史（本系統相關疾病和并發癥——2分病史采集答題注意事項：答題時間緊張，合理分配時間：嚴格按照格式答題：標題、序號、豎排字跡工整診斷不納入評分，但不能出格（如呼吸系統癥狀診斷為泌尿系統疾病），分消化系統疾病診斷公式共同癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊1．（燒心、反酸、飯食）消化性潰瘍病（飽餐后痛（4）（腹膜炎體征線膈下有游離氣體4．潰瘍性結腸左下腹+粘液膿血便意、便后緩解抗生素治療無效 治療：柳氮磺吡啶急性胰腺炎（水腫型急性胰腺炎（出血壞死型）=水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高(10.0以上)+血鈣低(＜2.25mmol/L)出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時反而會下降。首選輔助檢查BCT8．（脾大、腹水、蜘蛛痣（肝臟縮小）+B（）急梗化（急性梗阻性化膿性膽管炎）=夏柯三聯征+休克表現+精神癥狀（如神情淡漠、昏迷）五聯征13．急腹癥（脹痛、悶痛+X（液平）病因：機械性（器質性）和動力性（腸麻痹、痙攣）血運：單純性和絞窄性（有無血運障礙、腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）；低位（回腸末端和結腸，吐物有糞臭）（宮頸舉痛（宮頸劇痛14．消化系統腫瘤（中晚期（早期（早期）+AFP+B胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌+CEA+腹部腫塊（右。腫塊型15．肛門、直腸良性病變16．腹部閉合性損傷腎損傷=腰部損傷+血尿肝破裂=右腹部外傷+腹膜刺激征+移動性濁音脾破裂=左腰部外傷+全腹痛+腹腔內出血▲消化系統疾病進一步檢查1．胃鏡、結腸鏡、直腸鏡消化道造影腹部BCT立位腹平片糞便：常規檢查、隱血、培養和寄生蟲檢查HP腹腔穿刺淋巴結活檢或肝活檢（病理檢測）實驗室檢查：血尿淀粉酶——胰腺炎AFPCEA、CA19-9血尿常規檢查、肝腎功能、電解質、血氣分析▲消化系統治療原則一、病因治療潰瘍：首選PPI療法：PPI、膠體鉍聯合兩種抗生素應用廣譜抗生素抗感染治療、抗休克梗阻、腹膜炎：禁食、胃腸減壓二、對癥治療：退熱、止痛三、手術：切除或修補四、腫瘤手術治療呼吸系統疾病診斷公式肺炎+X（鼻翼煽動、三凹征陽性）+X線片狀影3．結核病（呼吸音消失）（）（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）COPD=老年人（吸煙史（一秒率FEV1/FVC%<70%）+X/CT+X（演變順序：慢支→肺氣腫→肺心病Ⅰ型：PaO2<60mgHg，PaCO2正常→重癥肺炎誘發Ⅱ型：PaO2<60mgHg，PaCO2>50mgHg→慢阻肺誘發胸部閉合性損傷（握雪感+X▲呼吸系統疾病檢查項目胸部XCTPPD，血沉肺功能肝腎功能血氣分析纖維支氣管鏡痰液脫落細胞檢查淋巴結活檢血常規，電解質▲呼吸系統治療原則1．2．對癥治療/藥物治療抗感染治療：使用廣譜抗生素或聯合用藥抗結核治療：早期、聯合、適量、規律、全程抗休克：擴容，使用血管活性藥物控制咯血：垂體后葉素解熱、止咳、平喘、祛痰3．腫瘤（肺癌）手術治療循環系統疾病診斷公式≥3個因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危心絞=胸骨后壓榨性疼<30分鐘分/次，休息或口含硝酸甘油能緩解 +ECG：ST≥3個因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危>30+ECG：ST段背弓向上抬高V1~V6V1~V3前側壁Ⅱ、Ⅲ、aVF心功能KillipⅠ級：無肺部羅音Ⅱ級：肺部羅音小于50%的肺野Ⅲ級：肺部羅音大于50%的肺野（肺水腫Ⅳ級：心源性休克分三級：1140—159/90—992級：160—179/100—1093級：180/110以上高危、極高危的分層1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1-2危險因素中危中危極高危有并發癥有并發癥極高危極高危極高危極高危：并發癥和3級高危：2級+靶器官損害（循環）左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難（夜間不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大心功能分級（慢性心衰）Ⅱ級：活動輕度受限Ⅲ級：活動明顯受限Ⅳ級：休息時出現癥狀左心衰+右心衰=全心衰4．心律失常+f+ECG（P160-250）+ECG（連續三次以上的快速寬大畸形的QRS室性融合波）5．心臟瓣膜病（勞力性、陣發性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音肩胛下角傳到+AustinFlint雜音+周圍血管征（征、頸動脈波動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez）瓣膜瓣膜出現時期開關瓣膜雜音性質二尖瓣狹窄舒張期開隆隆樣二尖瓣關閉不全收縮期關吹風樣主動脈瓣狹窄收縮期開噴射樣主動脈瓣關閉不全舒張期關嘆氣樣6． 休克 體=P↑+BP↓+脈搏細+四肢發涼▲心血管系統檢查1．心電圖、動態心電圖超聲心動圖胸部X眼底檢查（高血壓）、放射性核素心肌酶譜血氣分析血常規、血脂、血糖、血鉀、肝腎功能心導管冠脈造影心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）▲心血管系統疾病治療原則1．一般治療：注意休息、改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運動）2．高血壓：ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）、血管緊張素受體阻滯劑3．冠心病：對癥治療：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ預防溶栓或介入治療控制休克、糾正心衰抗凝及抗血小板藥物治療：阿司匹林、肝素4．ACEI、β受體阻滯劑、正性肌力藥（農）、心臟起搏器泌尿系統疾病診斷公式/+C3（源性水腫和腎源性水腫的差異）尿路感染+WBC↑+B超或X+X+（無痛性）肉眼血尿（代償期、時代長期、衰竭期、尿毒癥期）升高▲ 1．腹部B血尿常規、血沉、腎功能、血氣分析腎盂造影穿刺活檢婦科檢查血肌酐、腎小球濾過率腎功能放射性核素腎圖膀胱鏡▲泌尿系統疾病治療原則1．2．對癥治療抗感染利尿降壓透析3．外科治療：手術切除或切開血液透析治療內分泌系統疾病診斷公式1．甲亢=心悸+眼突（眼脹）+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大檢查：T3T4TSH 13Ⅱ 甲狀腺核素+B7.011.1，OGTT（1）1型糖尿病=三多一少+發病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發病慢糖尿病和酮癥酸中毒和高滲區別：血糖指標以33.3為界限檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白一般治療：生活指導、注意飲食、體育鍛煉、病情監測、預防并發癥藥物治療：促泌劑：磺脲類—2型非肥胖，飲食運動控制不理想；雙胍類—肥胖者胰島素—1型和2型并發癥α葡萄糖苷酶抑制劑—餐后血糖高血液系統疾病診斷公式1．白血病=發熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少+Coombs（抗人球蛋白試劑）（皮膚粘膜蒼白（＜100×109/紅白細胞計數正常DIC+PT+3P試驗陽性▲血液系統疾病檢查1．骨髓穿刺檢查細胞形態學檢查肝腎功能、腹部B血常規▲血液系統疾病治療原則治療：一般治療：休息，控制感染，選用廣譜抗生素白血病：化療+骨髓移植化療：急性白血病，急淋—DVLP方案（柔紅霉素、長春新堿、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）急淋—DA方案（柔紅霉素、阿糖胞苷）早幼粒—維甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性貧血：糖皮質激素，脾切除再障：雄激素，免疫抑制劑，骨髓移植貧血：補充鐵劑+Vc，手術前貧血嚴重可輸注紅細胞結締組織并診斷公式共同癥狀：骨關節腫痛++ANA（雙+RF中毒性疾病診斷公式+COHb腦血管疾病診斷公式1．腦出血=高血壓病史+急性發作+意識障礙+定位體征（冠心病、高脂血癥）（亞急性心內膜炎）

腦肺栓塞=呼吸困難+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢靜脈曲張/下肢壞疽）

肺4．蛛網膜下腔出血=發病急+腦膜刺激征+CT5．腦梗死=高血壓病史+偏癱+CT未見病灶腦膜炎診斷公式1．結腦=腦膜刺激征+結核癥狀（低熱盜汗）+腦脊液毛玻璃樣（發熱（高熱1．（昏迷時間幾分鐘（昏迷→清醒→昏迷傳染性疾病診斷公式糞口傳播體液傳播血液傳播+HIV（+）婦科疾病診斷公式1．異位妊?=停經史+劇烈腹痛+腹部包塊+陰道出血+宮頸舉痛+HCG（－）,無停經及陰道流血史（宮頸舉痛（b期b1期4c；Ⅱ期＞4cm）兒科疾病診斷公式1．嬰幼兒腹瀉（輪狀病毒感染）=季節（秋冬季）+大便稀水樣蛋花湯樣+發熱脫水分度：（1）輕度：中度：淚少尿少四肢冷重度：無尿肢冷血壓降脫水性質：血清鈉水平130—150 ＜130，低滲 ＞150，高診斷：（1）輪狀病毒腸炎（重/輕型）重度（/輕度）高滲（/低滲）脫水補液治療：原則：第一天補液總量、速度和種類總量：速度：種類：3．4．藥物治療：控制感染，保護腸粘膜小兒常見發疹性疾病營養性維生素D（O型腿低四肢骨折和大關節脫位診斷公式骨折專有體征：反常活動+骨擦感+畸形+Pauwels征/乳房疾病診斷公式1．急性乳腺炎=妊?