中國醫改新寄望超越部門博弈，邁向依法治國

一醫改再難，得民心，其實不難2009年以來的新醫改，在經過了六年多探索之后，正式跨入“十三五”時期。作為專注深入醫改領域的研究者，我們認為，中國醫改現在正迎來歷史上最好的時機，這就是黨中央和國務院堅定推行的“簡政放權，依法治國”！在這樣的大背景下，中國醫改一些多年來久攻不下的難關和死結，終于有了破解的希望。關于醫改的無數研究、辯論、批評、報道，最后各方的共識通常都是一個：體制機制問題！然后言說者紛紛搖頭，一聲嘆息，無奈散去。這意味著體制機制問題對他們來說，是一個無可奈何的問題。新醫改以來的多項政策實施過程與結果，都或多或少地伴隨著理論界的爭議與實務界的質疑。目前，仍有不少研究者對醫改如何推進持有不同意見，對今后醫改的成效持有一定程度的悲觀態度。理論界有些觀點認為醫改涉及的問題已經超越醫療行業本身，在國家的大體制問題沒有解決之前，推進單個行業改革力不從心。實務界的一些觀點認為，整個醫藥衛生產業利益鏈條太長，涉及太多的利益集團、太多歷史包袱、太多跨界協同，宜靜不宜動。我們認為，醫改固然艱難，醫療產業誠然落后封閉，但是困難永遠伴隨著機遇存在，在政策、法治、科技等條件逐步成熟的今天，“實干興邦”不是一句口號，而是堅韌執著的改革者和實干家們難得的“磨刀石”和歷史機遇。實際上，現在破解體制機制難題的條件已經逐漸成熟，其關鍵就是兩大新力量的加入：一是顛覆級科技力量（信息化、智能自動化等）；二是民眾法律意識覺醒力量。產業變革在很大程度上就是考驗我們對這兩大力量的引導、駕馭技巧，逆用之則民怨沸騰，善用之則摧枯拉朽，完全可以沖破腐朽的陳規陋習和既得利益者的阻撓，建立起生機勃勃的產業新生態，獲得老百姓的衷心認可。醫改再難，得民心，其實不難！我們研究認為，醫療產業的現狀是頂層設計煞費苦心，中層法律缺失誅心，底層利益內耗痛心。一個產業要追求繁榮興盛、多方共贏，都需要在三個核心層面上建立起截然不同的關鍵依托，歸結起來，可以用下面這句話來表達：頂層靠設計，中層靠法律，底層靠利益。醫改中最常被提起的熱詞之一正是“頂層設計”。從2007年集中反思醫改開始到現在2016年正好是十年了，公正地說，改革各方在頂層設計方面的的確確是煞費苦心，下了極大的功夫，對國際、國內經驗教訓做出了非常廣泛的研究思考和總結，現在的很多政策的確不是人們誤以為的“拍腦袋”式決策，而是深思熟慮、反復權衡后的選擇，或許有些無奈，有所取舍，但總體方向已經找準，若能真正落實，成效可期。“十二五”期間，國家對醫改的真金白銀投入是實打實的。因為以打地基式的建設性工作為主，所以，老百姓的直觀感受不深，有時學界也會有誤解。其實，如果把中國醫改與同樣如火如荼的美國醫改做個對比，可以說，“中國患寡，而美國患不均”，意思就是中國醫改面臨的國情難題是醫療資源嚴重不足和科技條件較低，所以，必須先抓緊建設，比如，醫保覆蓋、信息化、基層醫療機構、家庭醫生培養等。到“十三五”，就是向這些投資要回報、要成果的時候了。現在，中國醫改已經公認進入深水區，每一條看似細微的政策的出臺或調整，都會影響十億甚至百億級真金白銀的得失，會促使成百上千家企業的繁榮或倒閉，更會造成百萬甚至千萬百姓家庭返貧致貧甚至人財兩空。這時政策的落地落實，像前面頂層時期一樣靠“設計”就力不從心了，中層必須要有更強大甚至強硬的法律保障，底層必須要有精細乃至巧妙的利益引導。居于產業中層的是形形色色的相關“單位”，不只是醫院、藥廠、器械單位、藥店等，也包括科技研發、金融投資機構等，這大醫療產業的幾十萬中層“單位”現在面臨的主要困難是這個行業缺少長期穩定的國家“法律”，太多依賴各部門的短期“行政規定”。而行政規定的快速變化是難以避免的，會根據上級部門任務、國家經濟周期、部門首腦調動等而隨時發生，固然可以理解，對整個產業的中層單位而言卻造成了巨大的發展難題，絕大多數只好選擇短期逐利的所謂穩妥做法，這樣就與頂層設計追求高瞻遠矚的戰略規劃形成巨大的沖突，從而國家宏觀發展戰略就難以實現。這里最誅心的是，中層的企業其實是最盼望能在一個穩定的政策法律環境下做長期發展規劃，其中痛苦無奈之處，真是遺憾、可嘆。居于產業底層的是所有的個人，包括患者、家屬、醫生、護士、藥劑師、保險銷售員、軟件工程師等。他們其實有一個共同的名字——“老百姓”。醫生、護士和患者一樣，都是中國老百姓的一員。而老百姓需要的其實很簡單，一個字“利”，兩個字“實惠”，三個字“獲得感”。醫療產業不但不必羞于言利，反而因為極為貼近百姓民生而更應該注重這個“利”字。遺憾的是，我國醫療產業現在的底層利益現狀是“醫患相克”，而不是本應該的“醫患相生”，結構粗放，運行粗暴，這樣的沖突局面就造成了本就有限的醫療資源龐大的內耗，嚴重的浪費甚至互相傷害。其中，國家和個人經濟利益損失巨大之處，早已超過每年萬億元的級別，真是痛心、可惜。我們建議，第一，正面面對行業法規龐雜多變和權威不足的現實，加快建立國家大法，破除各地各相關主管部門又疲累又無奈的困境，破除醫院、企業和潛在投資者等憂心忡忡無所適從的困境。中國醫療體系是存在若干巨大法律缺口的，立法工作已刻不容緩，只有在有了足夠穩定、足夠權威的國家大法的保障下，醫院、企業和創業者才會不急功近利，才敢做長遠打算，才會選擇在科研和服務基礎設施上做出重大投資，和國家一同成長，一同追求一個美好的未來。第二，正面面對底層醫患利益沖突已經脫軌的現實，理解包容、巧妙設計、大膽改革，善用科技大爆發時代的犀利武器，促成國家產業底層個人之間的利益關系回歸“醫患相生”的合理軌道。老百姓和醫生護士們是沒有時間去研究和理解國家政策的艱難取舍的，他們需要的只是一套科學合理的利益引導機制。要做到這一點，衛生部門與社保部門的精誠合作、在良性博弈中共贏是關鍵。第三，在一線醫改工作順序上，我們建議“先保患者，再改醫保，然后救醫生”。這是完全基于對我國目前一線實際情況與現實條件進行了長期深入調研與改革實操后做出的分析，無關理論爭辯，可行性考量最重要。先真正保住患者的權益，最大好處是能迅速促進社會穩定，獲得老百姓擁護愛戴，為進一步深化內部體制改革贏得時間；同時又能借助患者的力量，從局外有效破除現有既得利益集團的阻撓，打破僵局。這一思路，雖然與先行改革公立醫院的路徑有些差異，但是殊途同歸，見效可能更快。醫改再難，得民心，其實不難！二醫改的法：立法保護患者五大基本權利是破解既得利益的利器（一）關于醫改涉及的體制機制問題首先，我們斗膽來看看這個體制機制問題到底是個什么“大神”，居然讓萬眾束手。既然體制與機制這兩個詞總是被同時提出來，并且總是并列表達，那么它們就應該是兩個不能互相替代的詞了，也就方便我們辨義了。據筆者觀察，所謂“體制”，就是權力的分配；所謂“機制”，就是權力的執行。體制問題的解決要靠“簡政放權”，機制問題的解決就要靠“依法治醫”。因為中國今天醫改的現實狀況是“權太多、法太少”，所以，督促“放權”和加強“立法”是一體兩面，不可或缺，只有同時落實才能真正解決問題。所謂“體制問題”，就是涉及每一項醫療衛生工作的各種權力在各個部委、廳、局之間的分配問題，比如，醫保的管理權、監督權、經辦權等權力在人力資源和社會保障部門與衛生計生部門之間的分配安排。各個政府部門，不論出于國家工作任務安排，還是出于工作人員勇于任事擔責的公心，現實狀況是權力的分配安排已經是錯綜復雜、剪不斷理還亂。對待這個“體制問題”，黨中央、國務院的態度已經十分鮮明和堅決，就是“簡政放權”。改革的方法是先做“減法”，那些糾結爭議的管理權問題其實有很多已經落后于時代了，的確應該先大幅精簡，放開束縛，只有這樣才能釋放出千千萬萬從業者的活力。國家行政管理機構上下大大小小的行政權力，來源絕大多數是停留在“行政規定”層面上，遠遠不是“法律”的授權。有些行政規定沒有經歷完整的立法流程，甚至有些連基本的論證都沒有，屬于“拍腦袋”式的領導意志。這樣的法規形成體系，固然在我國改革開放的前期發揮了更高的效率，一定程度上也避免了官僚主義的冗長拖拉作風，體現了建設發展的“魄力”和決心，但是，在國家發展到較成熟的階段，就應該更多地建設更嚴謹、更科學的國家管理制度了，法律法規的出臺、論證、定期檢驗評估等都應隨著時代的發展而日趨完善。行政權力的精簡和下放，并不一定意味著對現在管理者的否定和批判，所以，他們完全不必認為這是“丟面子”，甚至自己的權威受到“威脅”，從而表現出緊張甚至消極對抗的情緒。其實，體制和權力的改革經常是時代進步的正常表現，有時由新的科學技術促成，比如，醫療信息化發展后，很多的監管工作就可以通過電腦和網絡來完成，大量的人力和權力都可以合并精簡了。一個典型的例子，就是當前由社保部門負責的門診慢性病患者的資質認證工作，這無疑是一個巨大的權力，但其實對各地方社保部門來說也是巨大的工作負擔，一個地級市通常只有幾名專職工作人員，卻要面對全市數十萬符合要求的患者，累到吐血也不可能做到滿意的效果，結果就可能是大量老百姓沒有能夠享受到國家本來已經賦予她（他）的福利保障，越發覺得看病貴。其實，隨著信息技術的發展，這項審核工作完全可以交給公立醫院自己完成，社保部門只要設定好信息平臺上的審核指標和規則就好了，這樣的簡政放權就是患者、醫院、社保的多贏，并不是對現在管理者的否定，反而是時代的進步。（二）醫改立法的緊迫性在為簡政放權歡呼之際，我們建議國家抓緊“醫改立法”。在最高層級的源頭上把醫改基礎夯實，既能正本清源，又能為醫改在深水區前進保駕護航。為什么這么強調立法的急迫性呢？因為無“法”有“規”，不如無“規”。首先，我們應理解“法與規”的區別：前者大，違者必究；后者小，彈性十足。國際法學和社會學中有一個幾乎是常態的經驗教訓，在有“規”而無“法”的領域，極易出現劣幣驅逐良幣，導致產業凋亡，結果是甚至還不如沒有“規”。中國醫療產業的一個典型例子就是2016年初沸沸揚揚的藥品監管碼事件。國家食藥監總局在切實保障老百姓用藥安全、探索藥品溯源體系上的努力無疑是正確的，可惜，這項工作的監管當時還處于“行政規定”層級，導致一些企業和醫院想方設法偷逃監管，降低成本，結果導致誠實、守信、守法的大型連鎖企業和醫院反而經營成本高于小型違規企業，難以為繼。如果能夠將這類問題充分論證后，提請全國人大等相關立法機關正式立法，全國實施時嚴格按照各項國家法律的標準來執法，那么，相信那些慣于偷雞摸狗、違規經營的企業就沒有膽量去違法了，那些良心經營的優秀企業也就會從抵制轉變為支持了。這樣的從“規”到“法”的轉變，就是國家治理中從“劣幣驅逐良幣”到“優勝劣汰”的轉變。醫改相關立法的核心要素包括以下幾點。（1）民主立法為了實現醫療衛生領域利益相關方各自的合法利益保護，實現多方最大的共同利益，需要制定醫改方面的法律規則。在制定規則時，需要廣泛聽取相關利益方的意見與建議，不應由任何一方自行設計醫改規則。只有這樣進行的頂層設計與改革規則，才能解決相關部門利益博弈的死結。（2）權力清單對每一項監管權力進行清晰的界定和授予。（3）法律權威性法律是嚴肅的，是由立法者綜合各方信息后反復權衡而制定的，不容單方執行者隨意解讀甚至修改，更不能朝令夕改。（4）執法能力在醫療領域，執法的技術工具對法律法規的實施具有決定性作用。立法機構應避免制定沒有實際執法能力的法律法規，否則違法者得不到懲罰時反而會變相刺激違法行為的發生，使改革的努力“流產”。“天下之事不難于立法，而難于法之必行。”醫改新時代的重要任務之一是提高執法機構的執法能力，尤其是執法機構的技術能力。（三）醫改立法最緊迫的任務是保護“患者五權”各種各樣的醫改模式都需要某個行政主管部門來研究制定改革規則，這本身沒有什么問題，但是在當下醫改立法嚴重不足的情況下，就很難要求任何一個行政部門制定相關規則時考慮其他部門的權力，更重要的是，這些醫改規則嚴重忽視患者權利。實際情況就變成醫療衛生領域里的行政管理部門都盡可能地爭取由自己來主導醫改方案的制定與實施，卻無意中把患者的權利保護問題忽略了。這就造成了一個非常令人遺憾的現實，在醫療領域，患者作為一個普通的消費者，其權利被大幅剝奪了。我們近期頻繁地看到重磅級的醫改方案，很多都是改善患者“利益”的優秀改革方案。不過，這些方案還不是為患者爭取“權利”，是給予式的“授人以魚”，不是“授人以漁”。給予利益只能“授人以魚”，給予權利才能“授人以漁”！其實，筆者認為，圍繞患者權利的醫改立法可能是破解當前嚴重的部門利益博弈死結的絕妙鑰匙。以患者為中心的醫改是最不易出錯的改革方向，雖慢但穩。當“主人”站起來以后，各個爭當“代理公仆”的部門才能接受自己正確的定位。筆者認為，患者有五項基本權利應得到保護與尊重，①財產權，凡是患者付費購買的，就是患者受法律保護的合法私有財產。包括處方和治療方案等有形與無形資產。②知情權，醫院、醫生、社保機構、藥店等必須給患者提供其所應掌握的所有信息，拒絕提供者違法。③選擇權，患者有說“要”的權利。比如，社保定點機構的選擇權。④拒絕權，患者有說“不”的權利。我們不妨頭腦風暴一下，患者是否可以對公立醫院或者公立社保說不？如果不允許，是為什么不允許？⑤監督權，患者有參與對醫院、藥廠等部門和人員的評估考核的權利。如果我們能夠深入理解并處理好這些權利，很多改革難題就迎刃而解了。比如，“處方壟斷”問題。這個難題困擾了無數業內企業，也阻礙了數不清的創業公司和投資進入醫療和大健康領域。處方被“鎖死”在大醫院里，難以外流，院外的各類企業（IT、藥店、電商等）只好想方設法去對大醫院進行公關來獲取處方，甚至催生了許多不法行為。其實，這一切甚至有些可笑，因為“處方”本來就應該是患者的私有財產，是患者支付了診療費后購買來的有價值的信息，與買了一個軟件或者CD沒有任何區別。這個財產的屬性是十分清晰的，是神圣不可侵犯的。可笑亦可悲的是，我們沒有任何法律法規去保障患者的這個私有財產的產權，也沒有人去提醒患者伸張其合法權利，反而是看到各地醫院都能夠自行出臺內部規定禁止處方外流，醫院習以為常，患者也逆來順受。如果我們能夠將這個問題論證清楚，取得共識，提請全國人大立法委正式立法，明確患者對處方的產權，從法律高度上禁止醫院自行規定不給患者處方，那么，這個著名的“處方壟斷”難題是不是就迎刃而解了呢？再如“社保對接”難題。這也是一個阻礙無數投資和熱血創業者進入醫療產業的難題，絕對可以稱為醫改界的“哥德巴赫猜想”。幾乎每一個有志于投身大健康產業的創業者，都會被質疑“你們能和社保對接嗎？”而這些創業者通常都很無奈。這個難題有沒有根本的解法呢？其實是有的。我們如果能夠論證清楚“患者五權”中的“選擇權與拒絕權”，就可以發現，所謂的“社保對接難題”其實和“處方壟斷難題”一樣是個偽命題和“紙老虎”。我們甚至可以大膽地設想一下，患者是否可以有權拒絕社保呢？患者是否可以有權要求社保把本人應得的福利變現返還或轉入自己指定的其他保障項目呢？社會學研究表明，在一個國家的任何領域，沒有“拒絕權”的社會關系最可能的后果就是兩敗俱傷，于國于民都是最大的悲劇。綜上所述，醫改任重道遠，在簡政放權、依法治國的大好環境下，應抓緊推進醫改相關的立法工作，尤其是以保障患者權利為中心的立法工作。同時，我們強烈呼吁國務院法制辦、全國人大立法委等機構深入參與醫改研究，引領醫改立法。三醫改的術：學學“包產到戶”，打造“健康包產到戶”從中國國家改革史的角度來看，今天醫療衛生行業的困境似曾相識：醫院動機扭曲，醫保有心無力；商保越賣越賠，基層越忙越虧；患者無人可信，市長無計可施……這多么像十一屆三中全會前的農村生產問題啊。那么，我們能不能從國家改革30多年的歷史經驗中找到醫改的出路呢？我們認為，今天醫改的難題也可以借鑒30多年前的國家重大選擇，借鑒“包產到戶”的改革精髓，拋開部門職能等思維枷鎖，以每一位患者的得失利益為每一項醫改措施的根本設計指針，以“戶”為唯一單位進行測算、考核和改革。這樣，才能讓頂層設計擁有底層的基礎，也許能夠為我們打開一扇新的窗戶，有希望走出今天的困局。醫改的“術”是戰術的術、技術的術。拋開體制機制的爭論，純從技術、戰術的方向來深入分析，我們會發現，現在醫改的很多（如果不是所有）難題，其實根子上都指向一個令人尷尬的現實：在中國，沒有一個強大的專業機構真正為患者的“長期”健康狀況操心。目前的狀況，必須承認相關醫療機構基本是只關注患者的“短期”治療行為，沒有多少“長期”的成分。對此，社保是有動力沒實力，醫院是有實力沒動力。所謂醫改的“健康包產到戶”，指的是一定要找到一個強大的專業機構為患者這個“戶”的“長期”整體健康狀況負責，而且，這個負責不能是口頭上的、道義上的，必須是真金白銀的法律鎖定的“負責”！無論我們把患者看作一個個“用戶”還是“賬戶”，都應該把所有的生產力的落實細化到每一個“戶”，而不是現在的每一個“單位”（如醫院、藥店）。或許社保會覺得委屈，覺得我們已經實現了社保服務到“戶”，但現實是，我們僅僅實現了財務管理層面的到戶，在更重要的個人健康促進工作和個人醫保費用合理化管理方面還差得很遠。真正的“健康包產到戶”實現時，每一戶老百姓的醫療、藥品、花費都有強大的專業機構圍繞著她（他）服務。患者越健康、吃藥越少、住院越少、花錢越少，整體健康狀況越穩定無憂，這些機構越高興，越會給負責治療的醫生和藥廠更多報酬。乍一看這就應該是社保的定位，可惜的是，在我們現實的國情下，社保部門的法定職能主要是基金的收繳支付和監管，并不具有完成這一重任的人力物力，因為，這個重任的核心就是“到戶”，管理和服務要到戶，監督也要到戶。目前，社保經辦機構人員配置是以醫院、藥店等大小單位為管理目標，遠遠沒有能管理細化深入每一戶參保人。在發達國家，這一職能要么是由從業人員數以百萬計的商業保險機構承擔，要么通過建立更加龐大的政府經辦協作網絡來完成。無論采取哪種國家戰略，這個職能是不可或缺的，否則國家社會保障基金就會被巨額浪費，危害社會穩定。從國際經驗來看，這個機構必須是強大的，同時必須是高度專業的，因為它需要巨額的投資去開發各種各樣的工具來監督醫療機構的服務，它的監督能力必須是達到“主動”和“精準”的程度。監督能力不是從天上掉下來的，是依靠對軟件、硬件的實打實地引導開發來實現的，就像交通秩序管理中的十字路口的攝像系統一樣，既需要攝像頭等硬件的突破，也需要海量影像分析等軟件的突破，而這些技術的突破性進展，就使更精細的管理交通秩序成為可能，進而促進了駕照評分體系等政府交通法規的升級改良，完美實現了市場經濟與政府工作的和諧共贏。四醫改的道：澄清對“公益性”的嚴重爭議在涉及公立醫院改革中，公立醫院的“公益性”問題爭議很大。這里有兩個問題需要澄清：一是公益性行業就不要創造財富嗎？二是公益性行業里的工作人員就必須要做出自我犧牲嗎？否則就是不講職業道德嗎？首先，公益性是財富的“分配”屬性，財富的“創造”與公益性是不沖突的。一個堅持公益性的醫院，只要它創造財富的過程是合法的，而且所創造的財富是分配給社會和大眾的，那么它就是一個合格的公益性醫院。在這兩個前提滿足時，它的管理越有效率，成本和浪費控制得越好，創造出的結余越多，它對社會、對老百姓的貢獻就越大，它的公益性就體現得越好。其次，各類醫療機構尤其是公立醫療機構出問題的主要是創造財富的“過程”。其主要原因在很多政府文件里已經清晰指出，就是它的“逐利機制”，具體說就是我們沒設計好各個層級的逐利機制問題，不幸造成了醫生個人、科室小集體、醫院大集體三個層級對利益的追逐形式，形成了十分扭曲的利益集團，這些利益集團經常與患者和國家的利益相違背。為了體現公立醫療機構的公益性，必須要破除這樣的“逐利機制”。最大的難題和挑戰在于如何巧妙設計一個符合國情、承認現實、尊重人性、合乎情理、利益一致的生產關系，探索出一條醫生、醫院、患者、藥企、社保、國家等多方共贏的行業發展路徑，改變這個行業似乎永恒難解的“利益沖突”困境。最后，醫生也是普通人，是專業技術人才的一個分支；醫師是一個工種，和軟件工程師、律師、教師等沒有區別。如果一定要站在道德高地上去居高臨下地批判和要求這個行業，那么最現實的后果就會是沒有多少人愿意當醫生了，畢竟養家糊口是每一個人最基本的生存所需。而“生存權”是最基本的人權，沒有任何人有權利去要求另一個人犧牲基本人權。尊重基本人權是一個國家和社會現代文明發達程度的重要指標。在哲學領域著名的“三生論”中，世界上所有人的追求可以分為三個層次：生存、生活、生命！用中文可以解讀為“生存的危機、生活的質量、生命的意義”。在蕓蕓眾生對三個層次的追求中，絕大多數的人都是在前兩個層次中，極少的人能夠在人生的不惑或知天命之年終于超越，晉入對生命意義追求的境界，對改善“生活質量”的追求是世界常態、人生常態。對醫師這個職業來說，“努力工作、提升手術技藝、升職加薪”等都是追求改善“生活質量”的現象，是第二層次人生追求的體現，是正常的、良性的。而這個職業的一些進階追求，如“濟世、救民、大愛、無私、奉獻”等，是人生第三層次（也就是最高境界）的追求，本來就是全世界極少人能真正做到的。我們當然可以把它作為一種理想期許來反復宣傳，但是否應作為國家治理體制機制和單位績效考核的具體標準，十分值得懷疑和警惕。尤其應注意的是，如果我們是自己站在岸邊要求其他人做出犧牲，那更不公平。