關于醫療文書書寫規范PPT1第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三2醫療文書處方知情同意書門診病歷門診手術記錄住院病歷醫囑護理記錄麻醉記錄各種申請和報告單第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三3

病歷書寫規范第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三4病案（病歷）重要意義-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，實施醫療侵權訴訟的“舉證責任倒置”。國務院頒布的《醫療事故處理條例》中規定“醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權復印或復制病歷。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三5病案（病歷）重要意義-2《醫療事故處理條例》于2002年9月1日實施，更加突出了病案的重要性，一旦發生醫療糾紛病案則成為評議、處理、判明責任的法律依據。病案真實直接地反映了醫療護理活動和醫療護理質量，維系著醫院的生存發展、維護著醫院和醫護人員的權益和良好形象，同時也直接反映和維護了患者應有的權益。是醫院評審的重要內容第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三6病歷書寫基本規范基本要求1、客觀、準確、真實、及時、完整2、住院病歷使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。3、書寫工整，字跡清晰，表述準確。書寫錯誤處，用雙線劃掉，不得用任何方式掩蓋或去掉原來的字跡。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三74、按規定內容書寫，由相應的醫務人員簽名。5、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。6、按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三8

門（急）診病歷書寫要求及內容1、初診病歷記錄：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名。2、復診記錄：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名。3、急診病歷的書寫就診時間應當具體到分鐘。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三9住院病歷書寫要求及內容住院病歷包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、影像學資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理紀錄、出院記錄、病程記錄、疑難病例討論、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論等。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三10住院志住院志實質是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。各種記錄完成時間：入院后24小時內。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三11病程記錄的內容及要求首次病程記錄：入院8小時內完成；內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。日常病程記錄：首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。（危重病人記錄時間應具體到分鐘）上級醫師查房記錄第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三12術前小結：手術前由經治醫師對患者病情所作的總結。包括病情摘要、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術前討論：患者病情較重或手術難度較大，手術前由上級醫師主持。內容包括術前準備、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者簽名等。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三13麻醉記錄：由麻醉醫師在麻醉實施過程中書寫。內容包括一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。手術記錄：由手術醫師在24小時內完成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、術中出現的情況及處理等。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三14手術護理記錄：巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄。在手術結束后即時完成。術后首次病程記錄：參加手術醫師在術后及時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三15手術同意書：術前由經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書：實施特殊檢查特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者簽署同意檢查、治療的醫學文件。內容包括特殊檢查和特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三16出院記錄：經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。死亡記錄：經治醫師對死亡患者住院期間診療情況的總結，應當在患者死亡24小時內完成。死亡病例討論：患者死亡1周內，由科主任或副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三17

醫囑醫囑：醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及其始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑不得涂改。需取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三18其他記錄：輔助檢查、體溫單、護理記錄危重病人搶救記錄等。（所有記錄中患者姓名、床號、住院號等均不得有錯）第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三19病歷書寫常見缺陷醫師簽名不全或簽名無法辨認病歷中錯別字病歷中字跡潦草難認醫學術語不規范藥物劑量書寫錯誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續頁缺姓名、住院號、頁碼號病案首頁填寫潦草第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三20處方第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三21處方的意義是執業醫師為患者開寫的藥單調劑人員配藥、發藥的根據可作為醫療責任的法律憑證可作為藥品統計、結帳的依據第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三22處方箋類型普通處方——白色第二類精神藥品處方——白色（右上角標注“精二”）急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻醉藥品和第一類精神藥品處方——紅色（右上角標注“麻、精一”）第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三23

開具處方筆的選擇規范書寫處方內容：開具處方時要使用規定筆，不要用紅筆、鉛筆和易褪色的筆。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三24處方的組成及格式處方前記：處方抬頭處印有醫院名稱，費別、科別、病歷號（住院或門診號）、姓名、性別、年齡、臨床診斷、住址等。處方頭：“”或“Rp”－－動詞Recipe的縮寫，“取”。處方正文：（1）藥名、規格、劑量和劑量單位。（2）配制法：藥物的調配方法和要求的劑型。（3）服用法：一次用量、給藥途徑、給藥次數、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。處方后記：處方下方印有醫生、藥師調配及發藥等人員簽字處，有些還有藥費（價）或記帳一項。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三25

處方書寫應當符合下列規則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與

病歷記載相一致。

（二）每張處方限于一名患者的用藥。

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三26

（四）藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三27

（八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

（九）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

（十）除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫師