消化道穿孔(chuānkǒng)病例討論第一頁，共二十四頁。患者男性65歲

“突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12小時”入院。

該患緣于12小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣劇痛，無腰背部及肩部放散痛。1小時后腹痛擴散為全腹痛，腹痛劇烈，難以忍受。曾在當?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查予以診治，具體治療不詳，腹痛無緩解，今為求進一步診治入我院，門診以“腹痛待查”收入科。病程中無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無心悸、氣短。飲食、睡眠欠佳，小便正常，無大便。

查體：腹部平坦。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹未觸及(chùjí)包塊，肝脾肋下未觸及(chùjí)，莫菲氏征陰性，腸鳴音消失。

急檢血常規(guī)：WBC18.43×10^9/L，中性粒細胞86.54％。CT提示隔下游離氣體，考慮消化道穿孔；盆腔積液。第二頁，共二十四頁。

討論1、消化道穿孔(chuānkǒng)定義2、消化道穿孔的診斷要點3、消化道穿孔的治療原則4、消化道穿孔的常見分類及處理5、轉(zhuǎn)診指征（全科）第三頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)一、定義：

消化道穿孔一般指胃腸道穿孔，即胃腸道管壁穿破后與腹腔相通。可見于胃十二指腸潰瘍穿孔，外傷(wàishāng)、惡性腫瘤、炎癥或憩室等引起的穿孔。

第四頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)一、分類：

按部位分：1、胃十二指腸穿孔(chuānkǒng)2、空腸、回腸穿孔3、結(jié)直腸穿孔

按原因分：1、胃十二指腸潰瘍穿孔2、外傷性腸穿孔3、病理性腸穿孔按病程(bìngchéng)分：急性、亞急性、慢性穿孔第五頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)診斷要點：

1、腹痛劇烈且持續(xù)，最初僅在病灶部位，迅即累及全腹2、早期可有反射性的惡心嘔吐(ǒutù)，多為短期性3、腹膜刺激征（腹肌強直、壓痛、反跳痛），腹式呼吸減弱

第六頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)診斷要點：

4、早期（12h以內(nèi)），不同程度的休克變現(xiàn)，面色蒼白、脈率加快中期(zhōngqī)（8-24h），常有炎癥反應，體溫增高、白細胞數(shù)增多晚期（48-72h以后），常有明顯的脫水、中毒現(xiàn)象

第七頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)診斷要點：

5、腸鳴音減弱或消失(xiāoshī)，肝濁音區(qū)縮小，移動性濁音可察及6、腹部立位片可見膈下游離氣體7、腹腔穿刺(chuāncì)得膿性液體。8、結(jié)合病史（潰瘍病、腹外傷、腸傷寒等）第八頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)治療原則：

1、保守治療：適用于腹痛已達72小時以上，腹部體征不明顯，全身反應不嚴重，估計穿孔不大或已自行(zìxíng)封閉。視情況待感染更局限化后單做腹腔膿腫切開引流。行禁食、胃腸減壓、抗感染、制酸、維持水、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。

第九頁，共二十四頁。概述(ɡàishù)治療原則(yuánzé)：

2、手術治療：一般的消化道穿孔均應適當術前準備后盡快行剖腹探查，清除腹腔積液，充分引流。手術方式：①、穿孔單純修補②、胃大部切除或腸區(qū)段切除（一期吻合或二期吻合）

第十頁，共二十四頁。胃十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍穿孔診斷要點：1、腹痛劇烈2、腹膜刺激(cìjī)征明顯3、常有休克現(xiàn)象4、穿孔滲液沿結(jié)腸旁溝注入右下腹，需與急性闌尾炎鑒別，橫膈下察及游離氣體一般可資鑒別。

第十一頁，共二十四頁。胃十二指腸潰瘍(kuìyáng)穿孔治療原則(yuánzé)：1、單純修補：適用于穿孔時間已超過1-2h，腹腔污染嚴重，全身情況很差，不能耐受胃大部分切除術者。2、胃大部分切除：B-Ⅰ式吻合B-Ⅱ式吻合

Roux-Y式吻合第十二頁，共二十四頁。外傷性腸穿孔診斷要點：1、腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征。2、X線見膈下游離氣體3、穿刺所得腹腔滲液中發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)容物4、因腹部外傷(wàishāng)后腹壁本身有壓痛，患者反應性較正常人差，需每隔一定時間重復檢查、反復對比，方可確定診斷。第十三頁，共二十四頁。外傷性腸穿孔治療原則：1、單純修補：適用于小的裂孔2、腸袢切除：適用于大的斷裂如為結(jié)直腸，需外置造瘺，二期吻合。3、注意探查(tànchá)穿孔數(shù)目，腹膜后腸段是否有穿孔。第十四頁，共二十四頁。病理性腸穿孔定義：指腸道原來已有某種病變，主要是粘膜(zhānmó)或更深的潰瘍，然后潰瘍突然穿孔而引起的彌漫性或局限性腹膜炎性病癥。臨床上常見的有結(jié)直腸癌穿孔、腸傷寒穿孔、Crohn病穿孔、缺血性腸炎穿孔等。第十五頁，共二十四頁。病理性腸穿孔一、結(jié)直腸癌穿孔(chuānkǒng)左半結(jié)腸癌：繼發(fā)穿孔概率較大，因糞便已呈塊樣，癌腫多為硬化型，腸腔較狹窄。診斷要點：癌腫穿破之前多有粘液血便、貧血、腹部隱痛、局部包塊等。癌腫穿破后與一般穿孔性腹膜炎無異，表現(xiàn)為全腹痛、壓痛，腹內(nèi)(fùnèi)有游離氣體和含糞滲液，通過X線、CT和腹腔穿刺可基本診斷，確診需要病理。第十六頁，共二十四頁。病理性腸穿孔一、結(jié)直腸癌穿孔(chuānkǒng)治療原則：根據(jù)癌腫的病期早晚、患者的全身情況做出綜合判斷(pànduàn)。1、保守治療：病人全身情況極差，不能耐受麻醉和手術；2、手術治療：①、癌腫切除+遠端封閉近端造瘺②、腸外置造瘺第十七頁，共二十四頁。病理性腸穿孔二、腸傷寒穿孔(chuānkǒng)診斷要點：1、腸傷寒多有2-3周的高熱、緩脈和白細胞數(shù)減少2、突發(fā)腹痛，右下腹為主，伴腹膜刺激征3、傷寒的確診多需要涂片(túpiàn)檢查和病理切片第十八頁，共二十四頁。病理性腸穿孔二、腸傷寒穿孔(chuānkǒng)治療原則：

手術治療：①、單純修補：單個小穿孔②、腸切除吻合：多處穿孔或腸壁有大片(dàpiàn)壞死③、腸外置造瘺：全身情況不佳，局部病變嚴重不宜做腸切除第十九頁，共二十四頁。總結(jié)(zǒngjié)第二十頁，共二十四頁。

轉(zhuǎn)診指征1、重點在于急腹癥的觀察與處理2、癥狀：起病突發(fā)？疼痛持續(xù)性？有無(yǒuwú)伴發(fā)癥狀3、疼痛性質(zhì)：絞痛？刀割樣？體位：蜷縮？4、與膽絞痛、腎絞痛、胃腸痙攣的鑒別。5、查體重要！腹部體征：全腹壓痛、板狀腹，腹膜炎的出現(xiàn)第二十一頁，共二十四頁。

后記該病人收入住院后于急診全麻下行剖腹探查(tànchá)，術中證實為胃潰瘍穿孔，行胃穿孔修補術，術后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持等治療，治愈出院，囑出院后門診隨訪及復查胃鏡。第二十二頁，共二十四頁。Thankyou!!!第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)消化道穿孔病例討論。患者男性65歲“突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12小