術后譫妄與認知功能障礙王多友【摘要】術后譫妄和認知功能障礙是一種臨床常見的急性腦功能障礙綜合征,外科病人手術后的發病率可高達70%.術后譫妄和認知功能障礙對病人近期和遠期康復均會產生不良影響.除增加術后并發癥和病死率外,還可導致住院時間延長,并增加病人出院后需要長期醫療護理的潛在風險.雖然譫妄的臨床分型主要分為反應過激型和反應遲鈍型,但其臨床表現的實質是病人認知能力下降.盡管目前尚不清楚其特異性發病原因,現已知其發病與諸多因素有關.腦組織對外周炎性介質變化所產生的應答反應是各類譫妄病理生理改變所致的臨床表現的主要原因,老年病人的腦組織對外周炎性剌激所產生的反應較年輕人腦組織所產生的反應尤為嚴重.譫妄的發病風險因素可分為病人自身因素和外界誘發因素.前者主要包括病人年齡、并存癥、認知功能和機體功能下降、視覺和聽覺功能障礙以及術前長期需要醫療護理等.后者主要為術后轉入ICU進行重癥監護治療、應用抗膽堿能藥物、酒精與藥物戒斷、感染、醫源性并發癥、代謝紊亂以及術后應用鎮痛藥(阿片類)和鎮靜藥(苯二氮卓類).盡管臨床工作中已有數種評分方法可供用于判斷病人的譫妄程度,但意識紊亂測試法(confusionassessmentmethod,CAM)和危重癥病人意識紊亂測試法(confusionassessmentmethodforICUpatient,CAM-ICU)是目前應用較為普遍的標準方法.非藥物性多模式預防方案和藥物性預防方法均有助于降低術后譫妄的發生率.圍手術期應用氟哌啶醇可明顯降低其發生率并減輕其臨床癥狀,多模式預防和治療手段是降低其發病率、緩解發病程度的有效措施.【期刊名稱】《大連醫科大學學報》年(卷),期】2013(035)005【總頁數】7頁(P409-415)【關鍵詞】譫妄;認知功能障礙;圍手術期管理;急性腦功能障礙【作者】王多友【作者單位】吉林大學,白求恩第一醫院,麻醉科,吉林,長春,130003【正文語種】中文【中圖分類】R614近年來，由于外科技術和麻醉學科的進步，既往很多高齡的病人以及手術難度較大的手術均可安全順利地完成外科手術，并已取得了良好的手術效果。與此同時，過去較為少見的術后并發癥也開始出現并呈現逐漸增多的趨勢。術后譫妄(postoperativedelirium,PD)與術后認知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction，PODC)是近年來開始引起臨床工作人員重視的外科術后并發癥，其特點表現為兩個方面:⑴術后經過ICU治療的病人發病率高；(2)老年病人手術后發病率高。曾有報道手術后經ICU病房治療的危重癥病人其譫妄的發生率可高達80%［1-3］。病人一旦發生譫妄，不僅延長住院時間，術后或出院后6個月和12個月內的病死率會明顯增加，此類病人可伴有長期的認知功能障礙，嚴重影響病人的術后康復及生存質量［4-5］?；加行g后認知功能障礙主要表現為病人的記憶力減退，對外界事物的處理和分析能力下降，此類病人通常自己并不能發現所產生的變化，而是由其親屬或家人發現日常生活中的某些行為發生了改變或工作能力明顯下降才有所認識。病人一旦出現認知功能障礙，不僅對病人自身，而且對社會都會增加相應的負擔。因此臨床工作人員有必要對此類疾病有所了解，并加以研究，采取相應的治療和預防措施及手段，降低術后譫妄和認知功能障礙的發生率。根據WHO精神行為性疾病分類法［6］,術后譫妄具有如下臨床特征：意識水平改變(昏睡或注意力不集中);認知能力下降(近期記憶力減退，定向力下降，例如不能正確判斷時間與地點);心理反應能力改變(對外界事物反應遲鈍或過激，語言表達能力下降);睡眠紊亂或睡眠/清醒周期發生改變，病人出現健忘、多夢或惡夢;上述癥狀臨床表現一天之內可反復出現數次，同時伴有波動性;病人的臨床表現與原發病的治療進程和疾病的恢復過程有相關性。根據心理行為分類，通常將譫妄分為3種類型:反應遲鈍型、反應過激型及混合型［7］。反應遲鈍型表現為嗜睡傾向，反應過激型表現為精神狂躁，而混合型則表現為上述兩種現象交替出現，但發作時間無規律性。近來的研究發現，盡管譫妄的類型有所不同，但病人均表現為共同特征，既認知能力下降，這種現象與病人睡眠周期的改變密切相關。Yang等［8］發現已患有老年癡呆的病人，如果術后出現譫妄以反應遲鈍現象為主要臨床表現，往往預后不良，病人的死亡率明顯增高。術后認知功能障礙是精神系統發生輕度改變的一種臨床表現，目前WHO尚沒有將此臨床現象歸為一種獨立疾病，因此無準確的疾病命名［9］。術后認知功能障礙的臨床主要表現為外科手術后兩周以后發生的記憶力減退、工作能力下降、對外界事物反應以及處理能力下降，同時出現定向力和時間辯認的錯誤。術后認知功能障礙與老年癡呆、老年性健忘癥以及術后譫妄有所不同［10］。臨床工作中，通常是通過排除法做出診斷，即病人手術兩周以后出現術后認知能力的改變，同時通過心理測試工具測試后確定確實存在認知能力的下降，同時又排除病人存在上述其他疾病后方可診斷為術后認知功能障礙。有關腦功能障礙、術后譫妄和術后認知功能障的定義及區別詳見表1及表2。由于術后譫妄尚缺乏標準化的診斷方法和監測手段，其發病率各文獻報道差異較大，通常認為其發病率為9%~87%［11-13］。由于反應遲鈍型術后譫妄癥對外界無何特別的反應，容易被醫務人員忽略，因此漏診率較高。術后譫妄的發病率和危險因素與外科手術種類有關，Rudolph［14］曾報道各類手術術后譫妄的發病率為:腹部手術5%~51%，腹主動脈瘤手術33%~54%,冠狀動脈旁路手術37%~52%，髖關節手術35%~65%。Maldonado等［15］根據DSM-IV診斷標準對病人術后譫妄進行調查發現其發病率為18%。雖然術后譫妄的發病機理尚不明了，但其患病的風險因素較為明確。術前已患有癡呆和認知功能障礙的病人，發生術后譫妄的危險性明顯增高［16］。視力與聽力障礙、危重癥(ASA>III級)、術前脫水、營養不良、濫用酒精的病人其術后譫妄的發生率明顯增高，而高齡、吸煙和血管手術均為發生術后譫妄的獨立風險因素。此外，外科術式、手術實施的具體時間、輸血、急診手術等與術后譫妄的發生具有一定的相關性［17］。麻醉因素與術后譫妄之間的關系尚不明了。但麻醉期間應用某些藥物與術后譫妄具有明顯的相關性，例如苯二氮卓類藥物可增加術后譫妄的發生率。麻醉藥與麻醉方式與術后譫妄的關系尚不確定，尚無證據表明全身麻醉與其他麻醉方法相比較可以增加術后譫妄的發生率［18-19］。雖然術后認知功能障礙現象受到廣泛的關注，但有關其發生率的報道并不多見也不確定?？赡艿脑蚴切g后認知功能障礙通常是在病人出院后由家人或親屬發現后才進行相關的檢查，而且診斷標準尚不統一，因此其發病率很難確定。既往的研究主要是對心臟手術的病人術后進行觀察和研究。近來根椐一項國際間術后認知功能異常的研究結果(IS-PCD1)揭示，心臟手術術后的發生率如下:1周內為30%~80%,3~6個月為10%~60%，非心臟手術術后1周為25.8%，術后3個月9.9%［20］。術后認知功能障礙的誘發因素可能很多，其中包括麻醉因素、術后鎮痛方法和所應用的藥物、外科手術的損傷程度、炎性介質介導的炎性反應、睡眠紊亂、神經遞質減少（乙酰膽堿、腺苷）、器官及周身低灌注狀態以及術中低氧血癥。目前已經確認導致術后認知功能障礙的主要風險因素有:高齡病人、術前疾病對病人的機體和認知能力影響程度以及病人的受教育水平。雖然術后譫妄對術后短期內的認知功能有一定的影響，但對遠期的認知功能障礙的影響程度尚不知曉。盡管術后譫妄與術后認知功能障礙的發病機理尚不清楚，但目前普遍認為與凋亡所致的神經系統損傷有關?，F有如下幾種學說支持上述觀點:遺傳因素:EPOE4等位基因的表達與術后譫妄和認知功能障礙的發生具有密切相關性［21-22］。免疫學反應:中樞神經系統對外科手術所產生的免疫應答反應，其中包括激活炎性介質（IL1、IL6、TNFa及C反應蛋白）的級聯反應，炎性介質破壞了血腦屏障的完整性，炎性介質進入中樞神經系統并干擾了正常的神經突觸傳遞功能，神經元發生變性，促使P蛋白S-100升高。已有證據表明術后譫妄和認知功能障礙的病人血中上述物質水平明顯升高［23-25］。“腦儲備”學說：1993年Starz等［26］首次觀察到“腦儲備”較低的病人易于發生術后認知功能障礙?！澳X儲備”是指對某一個體進行神經系統的認知能力測試以及所接受教育的水平和腦損傷的程度來綜合進行評價。應用這種觀點可以解釋患有腦血管疾病的病人術后易于發生認知功能障礙的現象。藥物因素:多年來，人們對麻醉藥的神經毒性作用進行了廣泛深入的研究，近年來人們開始對麻醉藥與術后譫妄和認知功能障礙的關系進行探討，其中包括麻醉藥和鎮靜藥。目前已確定苯甲二氮卓類藥物（地西泮及咪達唑侖）的應用與術后譫妄和記憶力減退有著明顯的相關性，因此建議在治療術后譫妄時應避免使用苯二氮卓類藥a2激動劑類藥物，例如可樂定和右美托咪定具有較好的鎮靜作用，可使病人產生腦干水平的非快動眼睡眠狀態，應用此類藥物有利于減少病人術后譫妄的發生［27-28］。術后譫妄早期發現和正確診斷，并及時進行有效的處理對于防止其病情惡化所導致不良預后、加快疾病的恢復具有重要意義。目前尚缺乏簡便易行的診斷方法，也缺乏國際性的統一診斷標準，因此其臨床正確診斷率僅為20%。雖然DSM-IV(精神疾病的診斷和統計手冊，第4版)仍被稱為診斷的金標準，由于采用的指標和測試項目較多，對病人進行一次測試需要耗費較多的時間，在臨床工作中很少有人應用DSM-IV做為首選的診斷方法。雖然可供選用的評估法多達11種，例如:譫妄護理篩查法(nursingdeliriumscreeningscale，Nu-DESC)以及譫妄探測評分法(deliriumdetectionscales)等，目前普遍采用的是意識紊亂測試法(confusionassessmentmethod，CAM)［29］。CAM診斷工具包括4個項目，即:⑴急性發病同時伴有病情波動;(2)無法集中注意力;(3)思維紊亂;(4)意識水平發生改變。如果病人具有上述癥狀中的1和2兩項的同時具有3和4項中的任何一項即可做出診斷。對于ICU病人可應用CAM-ICU版本，雖然該版本也同樣為4個大的項目，但在每個項目中加入了ICU病人特點的具體內容。對于ICU治療的病人伴有譫妄癥狀者，應每天進行一次評估，以便隨時掌握病情的變化并及時處理，這對改善病人的預后具有積極的意義。術后認知功能障礙的診斷相對較為困難，通常是采用排除法，即根據DSM-IV的診斷標準，排除其他可能存在的同類疾病，例如:老年癡呆、老年記憶力減退等疾病后來確定診斷。當排除病人存在其他同類疾病之后，如果病人的認知能力的下降程度超過基礎值的20%，便可確診。雖然DSM-IV診斷方法非常復雜和繁鎖，但是現存的唯一金標準，至于其他診斷方法和評估工具仍在探索中，其應用價值沒有得到共識［30］。術后譫妄的預防方法主要分為兩類:非藥物性多模式預防方法和藥物預防。前者是根據本病的發病原因是多因素的這一特點，故采用多模式方式進行預防。英國國家臨床治療指南指導中心曾于2000年頒布一項多模式預防術后譫妄操作指南，英國已有多家醫院采用了該指南對術后病人進行了相應的干預和處理，有效地降低了術后譫妄的發生率并減少ICU病人的住院時間和醫療費用［31］。藥物預防因其方法簡單，使用方便，備受臨床工作人員關注，但問題的關鍵是其有效性。盡管人們對許多種藥物的預防進行了臨床觀察和嘗試，但臨床觀察中研究最多的是氟哌啶醇(Haloperidol)［32］。早期的研究結果認為該藥的預防作用十分有限，但近來采用隨機、對照的研究結果證實對于非心臟手術病人預防性應用氟哌啶醇可有效降低術后譫妄的發生率。大樣本的薈萃分析結果也證實小劑量預防性用藥可有效減輕病人譫妄癥狀，并縮短病人的住院時間［33］。預防性應用利哌利酮(Risperdal，抗精神病藥物)也可明顯降低亞臨床癥狀譫妄的發生率［34］。既往人們認為，在全身麻醉期間，應用吸入麻醉藥與應用靜脈麻醉藥丙泊酚相比較，吸入麻醉藥可減少術后譫妄的發生率。近來的研究發現，引起術后譫妄的主要因素與麻醉深度有關，而與麻醉藥種類無關。全身麻醉期間應用BIS(腦電雙頻指數，—種監測麻醉深度的方法)進行麻醉深度監測，根據BIS值來調整麻醉藥用量，并根據手術需要調節麻醉深度，可加快術后的麻醉蘇醒，有助于減少術后譫妄的發生率。術中淺麻醉狀態與深麻醉狀態相比較，其術后譫妄的發生率可減少50%［35］。Chan等［36］也證實術中應用BIS指導實施麻醉，與傳統麻醉方法相比，病人術后譫妄和術后3個月內發生認知功能障礙的率均有所降低。因此應用麻醉深度監測技術指導麻醉，根據手術需要隨時掌握麻醉深度，適當采用合適的淺麻醉已成為國際麻醉界達成共識的—種常規麻醉方法，此種麻醉模式有助手減少術后譫妄和術后認知功能障礙的發生率。迄今為止，治療術后譫妄最常用的藥物是氟哌啶醇。美國危重醫學會(AmericanSocietyofCriticalCareMedicine)和美國精神病學會(AmericanPsychiatricAssociation)建議，治療術后譫妄的首選藥物為氟哌啶醇，每日用量為4~20mg［37-38］。某些抗精神病藥物也可用來治療術后譫妄。利哌利酮可有效控制術后譫妄癥狀，縮短病程。喹硫平(Quetiapine)對術后譫妄也具有明顯的治療作用。近來Leung等應用加巴噴丁進行術后鎮痛，其結果發現該藥具有降低術后譫妄發生率的作用。由于是小樣本的觀察，加巴噴丁是否可以常規用于預防和治療術后譫妄尚有等大量臨床試驗證實［39］。術后疼痛是誘發術后譫妄的主要風險因素之一，術后良好的鎮痛技術和鎮痛效果不僅可以減少病人術后疼痛，還可減低術后譫妄的發生率，也是外科病人術后管理的重要內容之一。老年病人術后疼痛應該得到很好的控制，值得注意的是對老年人進行術后鎮痛治療時應避免使用過多種類的鎮痛藥，同時也應盡量避免使用較大劑量的阿片類藥物。已有證據表明使用的鎮痛藥種類過多或使用阿片類藥均可誘發病人發生術后譫妄?？刹捎梅撬幬锏姆椒?，例如某些適當的手段以改善病人睡眠(改善病人休息環境、夜間關閉不必要的燈光、盡量減少病人夜間中斷睡眠的機會、在病人可視的范圍內放置時鐘以便誘發病人產生正常的睡眠生物鐘等)，可有效減少鎮靜藥的用量，同時也可降低譫妄的發生率。術后譫妄是外科病人手術后腦功能障礙常見的一種臨床表現，常伴隨不良預后，尤其是對病人遠期預后可產生不良影響。它不僅增加術后并發癥及死亡率，同時延長病人住院時間，增加不必要的醫療費用。因此，準確的早期診斷，行之有效的預防和治療手段有助于減少術后譫妄的發生率，降低術后認知功能障礙的發病率。識別術后譫妄和認知功能障礙的高危人群和高危因素，采取相應的預防方案，是降低其發生率的有效手段。對于外科術后的病人盡量減少應用對精神系統有影響的藥物并減少其用藥劑量，是減少其發病率、減輕臨床癥狀和縮短病程的重要因素。因此，充分認識術后譫妄及術后認知功能障礙對病人近期和遠期康復所產生的不利影響，采取相應的預防和治療措施，可有效地降低其發病率，不斷地提高外科手術病人圍手術期管理水平，進一步提高外科病人圍手術期的安全性?！鞠嚓P文獻】ElyEW，GautamS，MargolinR，etal.Theimpactofdeliriumintheintensivecareunitonhospitallengthofstay[J].IntensiveCareMed，2001，27:1892-1900.ThomasonJW，ShintaniA，PetersonJF，etal.Intensivecareunitdeliriumisanindependentpredictoroflongerhospitalstay:aprospectiveanalysisof261non-ventilatedpatients[J].CritCare，2005，9:375-381.ElyEW，ShintaniA，TrumanB，etal.Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit[J].JAMA，2004，291:1753-1762.WitloxJ，EurelingsLSM，deJongheJFM，etal.Deliriuminelderlypatientsandtheriskofpostdischargemortality，institutionalizationanddemencia[J].JAMA，2010，304:443-451.LinSM，LiuCY，WangCH，etal.Theimpactofdeliriumonthesurvivalofmechanicallyventilatedpatients[J].CritCareMed，2004，32:2254-2259.TheICD-10ClassificationofMentalandBehaviouralDisorders[G].Geneve:WorldHealthOrganization，1993.BlazerDG，VanNiuuwenhuizenAO.Evidenceforthediagnosticcriteriaofdelirium:anupdate[J].CurrOpinPsychiatry，2012，25:239-243.YangFM，MarcantonioER，InouyeSK，etal.Phenomenologicalsubtypesofdeliriuminolderpersons:patterns，prevalenceandprognosis[J].Psychosomatics，2009，50:248-254.MonkTG，PriceCC.Postoperativecognitivedisorders[J].CurrOpinCritCare，2011，17:376-381.MorandiA，PandharipandePP，JacksonJC，etal.Understandingterminologyofdeliriumandlongtermcognitiveimpairmentincriticallyillpatients[J].BestPractResClinAnesthesiol，2012，26:267-276.WhitlockEL，VannucciA，AvidanMS.Postoperativedelirium[J].MinervaAnestesiol，2011，77:448-456.GuenterU，RadtkeFM.Deliriuminthepostanesthesiaperiod[J].CurrOpinAnesthesiol，2011，24:670-675.KrenkL，RasmussenLS.Postoperativedeliriumandpostoperativecongnitivedysfunctionintheelderly:whatarethedifferences[J].MivervaAnestesiol，2011，77:742-749.RudolphJL，MarcantonioE.Postoperativedelirium:acutechangewithlong-termimplications[J].AnesthesiaAnalgesia，2011，112:1202-1211.MaldonadoJR，DhamiN，WiseL.Clinicalimplicationsoftherecognitionandmanagementofdeliriumingeneralmedicalandsurgicalwards[J].Psychosomatics，2003，44:157-158.WhitlockEL，VannucciA，AvidanMS.Postoperativedelirium[J].MinervaAnestesiol，2011，77:448-456.InouyeSK.Predisposingandprecipitatingfactorsfordeliriuminhospitalizedolderpatients[J].DementGeriatrCognDisord，1999，10:393-400.VasilevskisEE，HanJH，HughesCG，etal.Epidemiologyandriskfactorsfordeliriumacrosshospitalsettings[J].BestPractResClinAnaesthesiol，2012，26:277-287.RudolphJL，MarcantonioE.Postoperativedelirium:acutechangewithlong-termimplications[J].AnesthesiaAnalgesia，2011，112:1202-1211.SteinmetzJ，ChristensenKB，LundT，etal.ISPOCDGroup.Long-termConsequencesofPostoperativecognitivedysfunction[J].Anesthesiology，2009，110:548-555.LeungJM，SandsLP，WangY.ApolipoproteinE4alleleincreasestheriskofearlypostoperativedeliriuminolderpatientsundergoingnoncardiacsurgery[J].Anesthesiology，2007，107:406-411.ElyEW，GirardTD，ShintaniAK，etal.ApolipoproteinE4polymorphismasageneticpredispositiontodeliriumincriticallyillpatients[J].CritCareMed，2007，35:112-117.RudolphJL，RamlawiB，KuchelGA，etal.Chemokinesareassociatedwithdeliriumaftercardiacsurgery[J].JGerontolABiolSciMed，2008，63:184-189.CunnighamC.Systemicinflammationanddelirium:importantco-factorsintheprogressionofdementia[J].BiochemSocTrans，2011，39:945-953.LiYC，XiCH，AnYF，etal.PerioperativeinflammatoryresponseandproteinS-100Bconcentrations-relationshipwithpost-operativecognitivedysfunctioninelderlypatients[J].ActaAnaesthesiolScand，2012，56:595-600.StazP.Brainreservecapacityonsymptomonsetafterbraininjury:aformulationandreviewofevidenceforthresholdtheory[J].Neuropsychology，1993，7:273-275.RikerRR，ShehabiY，BokeschPM，etal.Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:arandomizedtrial[J].JAMA，2009，301:489-499.LonerganE，LuxenbergJ，AreosaSastreA.Benzodiazepinesfo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