AIH自身免疫性(Xing)肝炎演示文稿第一頁，共四十九頁。第二頁，共四十九頁。自身免疫性肝病(Bing)的概念自身免疫性肝病是一種慢性進展性肝臟疾病，女性多見，大多數患者都為40歲以上者，超過40%患者至少并發一種其他肝外自身免疫病，干燥綜合癥，系統性硬化等，早期有的患者沒有癥狀，病情較重時具有肝炎的癥狀及體征；化驗檢查特點是血中出現抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗平滑肌抗體(SMA)等自身抗體。肝功能異常：出現丙氨酸轉氨酶(ALT)及天門冬氨酸轉氨酶(AST)持續升高，丙種球蛋白(GLO)明顯增高，血清白蛋白正常或降低，膽紅素也可明顯增高；如果肝損害嚴重，白蛋白降低，凝血酶原時間延長，引起出血。

第三頁，共四十九頁。自(Zi)身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AutoimmuneHepatitisAIH）：肝實質損害原發性膽汁性肝硬化(PrimaryBiliaryCirrhosisPBC)：膽管損害原發性硬化性膽管炎(PrimarySclerosingCholangitisPSC)：膽管損害重疊綜合征(OverlapSyndromes)：肝實質及膽管損害第四頁，共四十九頁。是一種較少見的、進行性的、以匯管周圍性肝炎為主的肝臟疾病通常伴有高丙種球蛋白血癥和組織自身抗體陽性,大多數病例免疫抑制劑治療有效其病程慢性、波動,可自發地發展成肝硬化和肝功能衰竭。臨床上常缺乏特異性的癥狀和體征,診斷時需認真排(Pai)除有類似臨床和實驗室征象的其他肝臟疾病AIH發病以女性多于男性（4:1）,任何年齡均可發病,大多數病例發生于40歲以后。兒童少見,最小發病年齡為6個月。所以有關AIH資料大多取自成人研究結果自身免疫性肝炎第五頁，共四十九頁。該病最先由Amberg于1942年提出1950年，Leber將其概括為一種年輕女性高發，以血漿蛋白及γ球蛋白增高為特點的慢性肝病。1951年，Kunkel等總結為高γ球蛋白血癥性慢性肝炎。此后，該病有多種不同的命(Ming)名，包括慢性活動性肝炎、慢性進展性肝炎、漿細胞性肝炎和自身免疫性慢性活動性肝炎。Cowling和Mackay發現該病與自身免疫綜合征和狼瘡細胞現象有相關性，將該病命名為類狼瘡性肝炎。AIH的研究背景第六頁，共四十九頁。免疫介導的肝細胞損害病理特點為界面性肝炎和漿細胞浸潤-球蛋白增高自身抗(Kang)體女性多見(4:1)激素治療有效自身免疫性肝炎第七頁，共四十九頁。AIH的分(Fen)型根據出現的抗體將其分為兩型：Ⅰ型ANA和/或SMA抗體陽性（也稱為經典型或狼瘡樣肝炎），成人中最常見類型，起病年齡較大（40%在兒童期確診），確診時多有肝硬化發生Ⅱ型LKM-1或LC-1抗體陽性，兒童最常見類型，發病年齡小（80%在兒童期確診），起病急，常見爆發型，需長期免疫抑制劑治療無自身抗體檢查型：20%。第八頁，共四十九頁。AIH的分型特征I型II型III型特征I型II型III型自身抗體ANA，SMA抗LKM1（90％）抗SLA/LP（100％）相關自身抗體pANCA,抗ASGPR抗LC-1，抗ASGPRANA，SMA，抗ASGPR發病年齡30～452～14歲任何年齡共存免疫性疾病自身免疫性甲狀腺炎，扁平苔癬,I型糖尿病與I型一致潰瘍性結腸炎，關節炎自身免疫性甲狀腺炎遺傳因素DRB1×0301，0401，HLA-B14,HLA-DR3不確定自身抗原不定P-450IID6(CYP2D6)tRNP(Ser)SecP-450IA2(APS1)P-450IA6(APS1)治療糖皮質激素糖皮質激素糖皮質激素抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受體(antibodiestoasialoglycoproteinreceptor);抗LC1:抗肝細胞質I型抗體(antibodiestolivercytosoltype1);抗SLA/LP:(antibodiestosolubleliverantigen/liverpancreas);APS1:自身免疫多腺性綜合征(autoimmunepolyglandularsyndrometype1)pANCA:核周抗中性粒細胞胞漿抗體(periunclearantineutrophilcytoplasmicantibodies)tRNP(Ser)Sec:絲氨酸轉換核糖核酸復合體(transferribonucleicacidcomplexforserprotein)第九頁，共四十九頁。感染因素遺傳因素肝細胞或膽管的受體病原體的抗原肝細胞膜成分-病原體蛋白抗原肝細胞及/或膽管細胞免疫性損傷發病機(Ji)制第十頁，共四十九頁。發病(Bing)機制遺傳易感性：HLA在其發病機制中起重要作用，研究表明HLA-DR3及HLA-DR4與AIH密切相關誘發因素：各類噬肝病毒如HBV、HCV、麻疹病毒，某些藥物如利尿藥替尼酸、麻醉藥氟烷、異煙肼等均可誘發AIHHCV：有報道HCV合并AIH，同時HCV在PEG-IFN治療過程中發生AIH（SaudiJGastroenterol.2011Sep-Oct;17(5):348-52.）HAV/HEV：這兩種病毒感染后發生AIH已有多個報道（VoprVirusol.2011Jul-Aug;56(4):27-9）免疫耐受的打破：導致機體免疫系統尤其是細胞免疫對自身抗原的攻擊第十一頁，共四十九頁。AIH的臨床(Chuang)表現有尿色暗、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經，并且慢性反復發作，伴有關節疼痛等。肝活檢顯示有慢性活動性肝炎特征，肝功能異常、血沉增高、丙種球蛋白（或免疫球蛋白）增高。該病的常見并發癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細胞癌。第十二頁，共四十九頁。兒童AIH臨床表現與成人顯著不同,50%~65%病例表現不典型,且有69%I型和38%II型在(Zai)AIH發病初期即表現為肝硬化進程。根據Vergani夫婦報道,兒童AIH的臨床表現主要有以下三種:急性起病:50%的Ⅰ型和65%的Ⅱ型患兒與急性病毒性肝炎難以區別,出現乏力、惡心、嘔吐、腹痛、食欲下降、繼而出現黃疸,膽紅素尿,大便顏色變淺等征象;其中部分患兒(以Ⅱ型多見)在起病2周~2個月內(平均1個月)出現暴發性肝功能衰竭和肝性腦病。此型診斷需10天~5個月,平均118個月。隱匿起病:38%Ⅰ型和25%的Ⅱ型患兒起病隱匿,出現進行性疲勞、間歇性黃疸、年長兒述有頭痛、納差、消瘦。因癥狀不典型,不易診斷,常在起病6個月~2年,平均9個月后才能明確診斷。少數患兒無黃疸史,卻以出現門脈高壓的并發癥如咯血、慢性腹瀉、嘔吐、消瘦來就醫而診斷。兒童AIH的臨床表現第十三頁，共四十九頁。分型N性別年齡ALTASTγGloANALKM1積(Ji)分(F/M)(U/L)(U/L)(%)或SMA(%)I型2119/240.5287.2206.142.695.2018.6

II型55/012.5389.6319.826.1010019.1I型病人血漿球蛋白高于II型，而II型血清轉氨酶明顯高于I型；趙景民等，中華實驗與臨床病毒學雜志2002，16：27－30我國AIH比較（臨床，生化，自身抗體及評分）第十四頁，共四十九頁。AIH的(De)診斷診斷AIH的必備條件:(1)組織學:肝匯管區和其周圍炎性細胞浸潤,主要是淋巴細胞和漿細胞;(2)生物化學:轉氨酶增高,不伴血清堿性磷酸酶顯著增高;(3)免疫學:血球蛋白或r-球蛋白或IgG濃度較正常增高1.5倍以上。抗核抗體伴或不伴平滑肌抗體陽性(AIHⅠ型);或肝腎微粒體抗體陽性(AIHⅡ型)。尚須與以下疾病鑒別:(1)甲、乙、丙型肝炎;(2)Wilson病;(3)A1-抗胰蛋白酶缺乏;(4)硬化性膽管炎。第十五頁，共四十九頁。兒童AIH的診斷注意事項:兒童AIH急性起病常見(約占50%),10%表現為肝功能衰竭成人AIH診斷依靠自身抗體滴度等于或高于1:80;然而兒童只要出現陽性即為異常,因為正常兒童無自身抗體20%兒童AIH患者IgG正常40%LKM-1陽性兒童AIH患者有IgA缺陷IgG增高和ANA或SMA陽性也可出現在Wilson病、慢性乙型(Xing)和丙型(Xing)肝炎以及硬化性膽管炎患者LkM-1陽性可出現在5%~10%的慢性乙型肝炎患者和5%的硬化性膽管炎患者兒童硬化性膽管炎與兒童AIH在血清學和組織學方面難以區別,只能通過膽管造影來加以診斷有學者認為,肝細胞質抗體1型(LC1)陽性是AIHII型的附加標志AIH的診斷第十六頁，共四十九頁。診療指南：第一份AIH的診療指南是由IAIHG在1993年制定，并于1999年修訂2008年IAIHG又提出了一份簡(Jian)化了的診療指南，

這一指南敏感度增高(85%versus100%),但特異性更高(99%versus93%)，主要用于診斷比較典型的AIH，而對非典型的AIH病例意義不大，因此容易漏診2010年AASLD又更新了AIH的診療指南AIH的診斷第十七頁，共四十九頁。AIH的(De)診斷第十八頁，共四十九頁。AIH的(De)診斷第十九頁，共四十九頁。AIH的診(Zhen)斷當同時出現臨床癥狀、體征、實驗室異常、血清學及組織學改變時，可診斷AIH，但應排除其它導致慢性肝炎的疾病，包括病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積和藥物性疾病（1類B級）有較少或非典型臨床、實驗室、血清學和組織學改變的疑診患者，應通過診斷性評分系統評估（Ⅱa類B級）

疑是AIH而常規自身抗體檢查陰性患者，應檢查其它血清學標記物，至少應包括抗SLA和非典型pANCA（Ⅰ類B級）合并多發性內分泌失調的AIH患者，必須檢查AIRE基因典型突變排除APECED綜合征（Ⅰ類C級）第二十頁，共四十九頁。第二十一頁，共四十九頁。第二十二頁，共四十九頁。第二十三頁，共四十九頁。AIH的(De)自身抗體自身抗體抗核抗體（ANA）抗平滑肌抗體（SMA）抗肝腎微粒體I型抗體（抗LKM-1）抗肝特異性細胞質I型抗原抗體（抗LC-1）抗可溶性肝/胰抗原抗體（抗SLA/LP）相關自身抗體核周抗中性粒細胞胞漿抗原抗體（pANCA）抗唾液酸糖蛋白受體抗體（抗ASGPR）第二十四頁，共四十九頁。第二十五頁，共四十九頁。ANAANA：是AIH最常見的自身抗體之一，約有75％的I型AIH患者（單獨陽性13％，和SMA同時陽性54％）。迄今還(Huan)沒有哪一種肝病特異性ANA被證實對I型AIH有明顯的特異性。此ANA亞型對I型AIH的診斷價值有限。第二十六頁，共四十九頁。SMASMA在AIH陽性率為87％（單獨陽性33％，和ANA同時陽性54％）。在抗SMA是I型AlH患者血清中能檢測到的唯一抗體(Ti)且滴度較低時．抗F一肌動蛋白抗體(Ti)陽性對I型AIH有更大的診斷價值SMA靶抗原是肌動蛋白。抗F一肌動蛋白抗體陽性的I型AIH患者往往發病年齡小，治療效果差。第二十七頁，共四十九頁。抗(Kang)肝腎微粒體抗(Kang)體(抗LKM1)包括三種亞型，其中抗LKM一1，抗體被認為是Ⅱ型AIH的特異性抗體陽性率為70％一95％抗LKM一1抗體陽性的AIH患者往往年齡較輕。臨床表現較重。并且IgA缺陷抗LKM一1抗體還可見于超過10％的HCV感染患者，有研究表明抗LKM—l抗體高滴度陽性的HCV感染患者應用干擾素后病情惡化第二十八頁，共四十九頁。抗肝腎微(Wei)粒體抗體(抗LKM1)包括三種亞型，其中抗LKM一1，抗體被認為是Ⅱ型AIH的特異性抗體陽性率為70％一95％抗LKM一1抗體陽性的AIH患者往往年齡較輕。臨床表現較重。并且IgA缺陷抗LKM一1抗體還可見于超過10％的HCV感染患者，有研究表明抗LKM—l抗體高滴度陽性的HCV感染患者應用干擾素后病情惡化第二十九頁，共四十九頁。抗肝特(Te)異性細胞質I型抗原抗體（LC-1抗體）是器官特異性而非種屬特異性抗體．在Ⅱ型AIH患者中的陽性率約為30％抗LC一1抗體為Ⅱ型AIH的特異性抗體在Ⅱ型AIH患者的血清中可與抗LKM一1抗體同時存在。也可作為唯一的自身抗體出現該抗體的滴度與疾病的活動度有關。說明它可能參與了疾病的發病過。第三十頁，共四十九頁。抗唾液酸糖蛋白受(Shou)體抗體（ASGP—R抗體）是I型AIH的又一特異性抗體．在I型AIH中的陽性率>8O％ASGP—R主要表達門靜脈周圍的肝細胞表面該抗體與疾病活動度密切相關．經免疫抑制治療后抗體滴度下降．疾病復發時又重新出現可作為判斷疾病活動度、監測治療反應的指標第三十一頁，共四十九頁。抗中性粒細(Xi)胞核周抗體

（pANCA）pANCA在AIH約90％為陽性。在隱源性慢性肝炎中，檢測pANCA常常有助于AIH的診斷。但pANCA目前尚未作為AIH診斷的常規指標，其診斷AIH的特異性和對預后評價的意義尚不明確。

第三十二頁，共四十九頁。

Autoantibodiesinautoimmunehepatitis第三十三頁，共四十九頁。第三十四頁，共四十九頁。第三十五頁，共四十九頁。界面炎（與門管區或纖維間隔相鄰的肝細胞的壞死，稱為界面性肝炎或碎屑樣壞死，界面性肝炎對于AIH的診斷具有特征性而非特異性，它同樣存在于其他慢性肝病，如病毒或藥物導致的慢性肝炎，甚至膽汁淤積性肝病PBC中也可見界面性肝炎）和淋巴細胞、漿細胞侵潤(局限于界板處的漿細胞聚集往往提示AIH而非病毒性肝炎)是其病理學特征，進展時發展成橋狀壞死，全小葉或多小葉壞死以及肝硬化SMA/ANA陽性患(Huan)者（69%）肝硬化發生率較LKM-1陽性患者（38%）為多兒童AIHⅠ型中則可出現以小葉中央性壞死為突出表現免疫組化法顯示肝組織浸潤的細胞以CD4+T細胞為主，也有較多的CD8+T細胞和少數B細胞、漿細胞、巨噬細胞、NK細胞和K細胞AIH的病理改變第三十六頁，共四十九頁。第三十七頁，共四十九頁。第三十八頁，共四十九頁。第三十九頁，共四十九頁。第四十頁，共四十九頁。第四十一頁，共四十九頁。第四十二頁，共四十九頁。AIH的(De)治療藥物治療肝移植第四十三頁，共四十九頁。第四十四頁，共四十九頁。AIH的治(Zhi)療藥物治療：強的松：強的松單一治療開始劑量為2mg/kg.d（最大60mg）治療2周，轉氨酶正常后，4-8周內逐漸減量至能維持轉氨酶正常的最小維持量5mg/d，初期的6-8周內每周檢查肝功能

巰唑嘌呤：單一強的松治療，肝功能不能維持正常，則需加用巰唑嘌呤，初始劑量0.5mg/kg.d，可增至最大劑量2mg/kg.d,轉氨酶正常后，強的松逐漸減至維持量，巰唑嘌呤劑量不變

治療過程中肝功能持續正常1-2年，整個過程無復發，肝活檢無活動性炎