關于一例腦梗死后遺癥的護理查房第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二腦梗死后遺癥：指在腦梗死發病一年后，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等癥狀，就叫做腦梗死后遺癥，該時期也叫做腦梗后遺癥期，與恢復期相比，恢復速度及程度較慢。腦梗死后遺癥主要有偏癱（半身不遂）、半側肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語。定義第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二根本原因在于腦血管內部出現血粘度高、血脂高、血壓高、血糖高、血小板聚集等血液病變，和動脈粥樣硬化斑塊形成等血管病變，由兩種病變共同作用結果形成的血栓堵塞腦動脈所致，導致腦局部的血流終端和腦組織缺血缺氧壞死。如果影響到由腦神經控制的運動神經系統，就會出現偏癱、肢體障礙等相應的后遺癥；如果影響到腦神經控制的語言中樞神經，就會導致語言障礙甚至失語等相應神經系統癥狀。病因第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二腦梗死病臨床最主要的表現，是神志障礙和運動、感覺以及語言障礙。經過一段時間的治療，除神志清醒外，其余癥狀依然會不同程度地存在。這些癥狀，稱為后遺癥。后遺癥的輕重，因病人的體質和并發癥而異。常見的后遺癥如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中樞性癱瘓；4.周圍性癱瘓；1）“三偏”①偏癱②偏感覺③偏盲；2）認知障礙；3）言語功能障礙；4）日常活動能力障礙；5）吞咽障礙；6）大便小便障礙。臨床表現第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二病史匯報7床陳開璜男98歲住院號：2018061965于2018.8.22入院主訴：（代訴）右側肢體減退半年患者因半年前被家屬發現摔倒之地，后急診送入我科，行顱腦磁共振提示左側額葉及左側基底節區異常信號，考慮左側額葉及左側基底節區急性腦梗死伴左側基底節區少量腦出血。予抗腦梗死治療，現留有右側肢體偏癱，口齒不清，吞咽困難等后遺癥，家屬要求繼續住院治療，因住院時間過長，予以辦理周轉，病程中，患者精神尚可，鼻飼飲食，導尿中，無大小便異常。

第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二病史匯報患者神清，推入病房，自動體位護理體檢：T:36.1℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg查體欠合作，失語口角輕度歪斜，伸舌不合作右側肢體肌力0級既往史：冠心病史未規律服藥，急性腦梗死病史，現長期予以抗PLT，穩定斑塊藥物，有缺鐵性貧血史。吸煙飲酒史30余年，已戒。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二病史匯報入院診斷：1.腦梗死后遺癥2.冠心病3.缺鐵性貧血第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查日期項目8月27日8月29日8月30日8月31日9月3日9月4日9月9日9月10日9月15日正常值單位C反應蛋白7.81↑

46.74↑

15.01↑

9.89↑0-6mg/L血紅蛋白濃度102↓

99↓

96↓

98↓94↓130-175g/L降鈣素原

0.129↑

0.049↑

0.048↑

0.129↑0-0.046ng/ml白蛋白36.5↓

40-55g/L尿白細胞計數

1082.3↑

130.9↑

0-9.2/尿紅細胞計數

250.5↑

3.5

0-13.1/白細胞

3+P

1+P

-/第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二胸部CT上下腹部CT平掃盆腔CT平掃兩肺少許炎癥，兩側胸膜稍增厚；心包及左側胸腔少量積液膽囊結石，右腎囊腫；前列腺增生伴鈣化灶。輔助檢查第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二中心吸氧QH頭孢西丁(抗感染)2gBid氨溴索（止咳化痰）前列地爾（改善心腦血管微循環障礙）神經節苷酯粉針（治療血管性或外傷性中樞神經系統損傷）Po：呋塞米20mgQd利尿氯吡格雷50mgQd抗凝劑阿托伐他汀10mgQN穩定斑塊

氯化鈉注射液10mgBid補充電解質治療第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二我們如何護理這位病人呢？？？？第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理問題P1生活自理缺陷：與右側肢體無力、麻木，長期臥床有關。P2語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關。P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關。P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關知識有關。P5有皮膚受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關。P6有受傷的危險：Morse評分60分。P7軀體活動障礙：與腦梗死損傷神經引起肢體活動不靈有關。P8排便異常：與疾病所致排便中樞神經異常。P9有感染的危險：與病人長期臥床、高齡、免疫力低下、基礎疾病多有關。P10潛在并發癥：再發腦梗塞、腦疝、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死。與顱內壓升高、應激反應、長期臥床有關。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P1生活自理缺陷：與右側肢體無力、麻木，長期臥床有關。I：1.鼓勵協助病人攝入充足的營養，保證病人身體基本需要。2.協助病人定時翻身，拍背，溫水擦浴，促進肢體血液循環，增進睡眠。3.協助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處教會病人使用床頭鈴。4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協助病人進行肢體功能訓練，增強病人的信心。5.做好安全護理，預防患者跌倒墜床。O:患者生活不能自理。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P2語言溝通障礙：可能與大腦語言中樞功能受損有關。I：1.鼓勵家屬多與病人溝通，營造輕松、充滿親情的交流環境。2.鼓勵病人緩慢、清楚地表達自己的需求，可借助筆、紙、手勢等進行。3.指導病人發音訓練。4.囑家屬監督及鼓勵病人進行語言功能訓練。O：病人較前好轉，可通過手勢、眼神與他人進行溝通表達自己需求。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P3吞咽障礙：與延髓麻痹有關。I：1.基礎訓練：（1）舌肌、咀嚼肌運動（2）頰肌、喉部內收肌運動（3）吞咽動作。2。保持口腔清潔，每天進行口腔護理。3.插胃管鼻飼流質，進行與攝食-吞咽有關的器官功能訓練。4.攝食訓練：（1）攝食體位（2）食物的形態（3）食物在口中的位置（鍵側）O：患者改善不明顯。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P4知識缺乏：缺乏疾病防治相關知識有關。I：1、用通俗易懂的語言告知病人及其家屬疾病的相關知識及預后，增強病人及家屬的信心。2.講解疾病各個階段可能出現的情況，告知飲、活動、休息等注意事項。3.指導病人看相關疾病的書籍，提高自我保健意識。O：患者及家屬了解疾病部分相關知識，并可根據指導配合治療。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P5有皮膚完整性受損的危險（壓瘡）：與肢體偏癱、長期臥床有關。I：1.定時翻身，避免局部組織長期受壓。2.改善機體營養狀況，積極治療病因。

3.促進血液循環，定期背部護理。4.向患者級家屬介紹壓瘡的發生、發展及護理的一般知識，指導其學會預防壓瘡的護理方法。

O：病人及家屬學會預防壓瘡的護理方法，病人在院內皮膚完整性良好。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P6有受傷的危險：Morse評分60分I：1.建立Morse評分單，班班交接班，動態評估。2.確保環境安全，保持地面清潔干燥，無障礙物，各種安全設施完好3.向患者及家屬加強安全知識宣教，知道穿合適衣褲、防滑鞋，臥床休息時拉上床欄，夜間開啟地燈，床尾懸掛警示標識。4.加強巡視。5.陪護一人O：患者在院期間無跌倒/墜床的發生。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P7軀體活動障礙：與腦梗死損傷神經引起肢體活動不靈有關。I：1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3.按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4.告知患者前半年鍛煉的重要性。O：患者活動能力較前稍提高，可協助坐于椅上。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P8排便異常：與留置導尿有關I：1.定時夾管定時排尿，并觀察其量及顏色、性狀。2.妥善固定尿袋，保持引流通暢。3.會陰消毒Bid，保持尿道口清潔。4.予以夾管指導，防止尿液逆流。5.尊重患者的人格，給予安慰和鼓勵，使其樹立信心，積極配合治療好護理。O：患者無泌尿系感染第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P9有感染的危險：與病人長期臥床、高齡、免疫力低下、基礎疾病多有關。I：1.指導病人皮膚保健，經常用中性肥皂和溫水洗澡，避免皮膚抓傷或其它傷害，保持會陰及肛周皮膚清潔干燥，勤換衣褲、床單、襯墊。2.鼓勵病人下床活動，臥床時予以適度抬高床頭，如病人咳嗽咳痰，注意觀察并告知醫生。3.做好病人牙齒保健，定期檢查牙齒，保持口腔衛生。4.做好病人飲食指導，增強營養，提高免疫力，積極治療原發病。O：患者感染程度較之前減輕。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二護理措施P10潛在并發癥：再發腦梗塞、腦疝、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、急性心肌梗死。與顱內壓升高、應激反應、長期臥床有關。I：1.密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發現異常及時報告醫生。2.定時給患者翻身、拍背，限制探視人員，減少交叉感染的機會。3.遵醫囑予以利尿劑，控制好輸液速度，避免過快大量輸入液體，加重心臟負荷。4.遵醫囑用藥，預防感染。5.病室保持空氣新鮮，環境安靜，保持適宜的溫度與濕度，定時開窗通風O：患者無上述并發癥發生。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期二健康指導1.心理指導：康復訓練過