鄉村常見病之骨科一、鎖骨骨折

1、損傷機制和骨折類型2、臨床表現和診斷骨折后局部畸形易于發現。表現：托肘頭偏，結合X線表現診斷。鎖骨骨折移位明顯3、治療 對大多數骨折而言，手法整復及8字繃帶固定均可取得滿意效果。一般不需手術治療。 １）、無移位、青枝骨折：三角巾懸吊2-3周。 ２）、有移位骨折：復位后外固定。

３）、不能忍受８字繃帶、影響外觀、合并N、A損傷、開放、陳舊不愈合鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂：切開復位內固定。肩關節脫位最為常見，大多發生于青年人，男性多于女性。分類：1、前脫位：喙突下、盂下、鎖骨下2、后脫位：肩峰下、盂下、岡下3、下脫位：盂下4、盂上臨床表現與診斷：1、有外傷史2、局部疼痛腫脹、特殊姿勢3、方肩畸形、關節空虛4、Dungas征（+）5、X線確診與鑒別有無合并骨折治療：一、復位：手法、局麻

1、Hippocrates法（足蹬法）

2、Kocher法

3、Stimson法

二、固定

1、單純脫位：三角中懸吊屈肘90o位3W，全并骨折，延1~2w

2、關節囊破損明顯或肩帶肌力不足，搭肩位胸肱繃帶固定三、手術治療二、肱骨外科頸骨折解剖概要肱骨大小結節下緣與肱骨干交界處老年人多見。

1、損傷機制和骨折類型

(1)無移位(2)外展型(3)內收型2、臨床表現和診斷：局部表現，Ｘ線檢查。

外傷后肩部腫脹疼痛，活動障礙。3、治療

（一）無移位骨折

單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側上肢3周。

（二）外展型骨折

移位明顯肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復，肩關節夾板固定

。（三）內收型骨折

治療原則與外展型相同，手法及固定形式相反。

（四）手術復位及內固定

三、肱骨干骨折解剖概要肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下至內外髁上2cm處的骨折。三角肌粗隆及肱骨干中下1/3交界處后外側的橈神經溝是肱骨干的重要骨性標志，此處骨折易損傷橈神經。

1、損傷機制和骨折類型直接暴力：橫形或粉碎形骨折間接暴力：中下1/3斜形或螺旋形骨折旋轉暴力：好發于中下1/3處，骨折線為螺旋形

2、臨床表現和診斷局部表現：Ｘ線，合并橈Ｎ損傷：三垂癥3、治療1）、手法復位外固定肱骨干骨折,不強求完全復位,輕度的重疊移位和成角畸形,不影響上肢功能。 整復：臂叢麻醉或局麻后,患者坐位,肘屈90°,兩助手分別握住傷臂上端及肘部,輕力牽引。術者雙手握住骨折部進行復位。術者兩拇指向內按壓骨折遠端,其余手指向外端提骨折遠端,使骨折復位。如為肱骨中段骨折下助手宜將傷臂外展40-50。如為肱骨中下3/1骨折,宜用拔伸法推按法,勿用折頂法或回旋法,以免損傷橈神經。 固定：一般用夾板或U形石膏固定。肱骨骨折夾板固定方法肱骨干骨折復位后夾板固定X線片。2）、手術治療手術適應癥：（1）閉合性骨折：因骨折端間嵌入軟組織或手法復位達不到功能復位的要求或肱骨有多段骨折者；（2）開放性骨折：傷后時間在8h以內，經過徹底清創術保證不會發生感染者；（3）同一肢體有多處骨和關節損傷者，例如合并肩關節或肘關節脫位，或同側前臂骨折者；（4）肱骨骨折合并血管或橈神經損傷，需要手術探查處理者。

四、肱骨髁上骨折解剖概要肱骨干與肱骨髁的交界處肱骨干、髁軸線之間有300-500的前傾角，肱骨下端肩而寬，可損傷肱Ａ、正中Ｎ、尺Ｎ、橈Ｎ，損傷骨骺可致內外翻。5-12歲小兒多見，占小兒肘部骨折30-40％。分屈曲型和伸直型1、損傷機制和骨折類型間接暴力，跌倒時重力向下，前臂向上，形成剪力，側方暴力致尺、橈移位。分為伸直型、屈曲型、粉碎型，以伸直型最多，約占90%以上。2、臨床表現和診斷局部表現，肘部疼痛、功能障礙、畸形、肘后三角關系正常，Ｘ線表現。在診斷中，應注意有無神經血管損傷，應特別注意觀察前臂腫脹程度，早期診斷骨筋膜室綜合征，注意5P。肘部正、側位x線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據。3、治療

1）、非手術治療：

a.無移位者僅用三角巾懸吊3周即可，有移位者應先試行手法復位。(復位方法見下頁) b.尺骨鷹嘴懸吊牽引。

2）、手術治療：Ａ、Ｎ探查、螺釘、克氏針固定。

復位方法

：患兒在局部或臂叢麻醉下，平臥，傷肢外展90°，屈肘130°～160°，前臂旋后位，甲助手雙手握住傷肢上臂近端做好固定，乙助手雙手握住傷肢腕部，先用回旋手法將尺、橈偏旋至中立位，然后術者雙手抱住骨折近端，兩拇指分別頂住橈骨內外髁的后側，這時乙助手在傷肢屈肘130°～160°緩慢拔伸牽引并逐漸屈肘至90°，拇指若感覺到骨折近端有滑動并與近端的骨質接觸時，復位即告成功，然后用超肘小夾板外固定。前片病人復位后復查X線片，對位對線良好。肘關節脫位肘關節由肱骨下端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關節囊、韌帶構成。主要完成屈伸活動及很少的尺偏、橈偏活動。在肩、肘、髖、膝四大關節中發生脫位的幾率最高。

病因及分類：外傷是導致肘關節脫位(dislocationoftheelbow)的主要原因。當肘關節處于半伸直位時跌倒，發生肘關節后脫位。當肘關節處于內翻或外翻位時遭受暴力，可發生尺側或橈側側方脫位。當肘關節處于屈曲位時，發生肘關節前脫位。臨床表現和診斷：外傷史，肘部疼痛、腫脹、活動障礙；檢查發現肘后突畸形；前臂處于半屈位，并有彈性固定；肘后出現空虛感，可捫到凹陷；肘后三角關系發生改變；應考慮肘關節后脫位的存在。肘部正、側位x線攝片可發現肘關節脫位的移位情況、有無合并骨折。側方脫位可合并神經損傷，應檢查手部感覺、運動功能。治療：1手法復位2切開復位橈骨頭脫位小兒橈骨小頭半脫位，又稱小兒牽拉肘，多發生于5歲以下的幼兒。橈骨小頭半脫位，并無關節囊的破裂及橈骨小頭的明顯移位，傷后肘關節無明顯腫脹與畸形。X線拍片，亦不能顯示關節的病變，故有肘關節假性脫位之稱。病因

因幼兒橈骨小頭發育尚不健全，關節囊與環狀韌帶比較松弛。當幼兒前臂被過度向上牽拉時則橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環狀韌帶中滑脫，環狀韌帶被嵌夾在肱橈關節面之間，障礙橈骨小頭回復原位，即形成橈骨小頭半脫位。

臨床表現與診斷１．有被牽拉的損傷史，傷側肘部疼痛，傷肘保持半屈曲，前臂處于內旋位。

２．傷肘外側部有壓痛，但無腫脹和畸形，前臂不能外旋，肘關節被動屈、伸活動時，疼痛加重及傷兒哭鬧。肩部及鎖骨部均為正常。

３．若有明顯外傷史者，應作X線檢查，以排除橈骨頭、橈骨頸及肱髁上骨折。治療：手法復位后懸吊一周即可

前臂雙骨折

1、損傷機制和骨折類型按骨折部位分為上1/3、中1/3、下

1/3骨折。2、臨床表現與診斷 外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應包括上下尺橈關節。注意有無關節脫位3、治療

a.手法復位外固定臂叢麻醉下

，病人仰臥肩外展90°，屈肘90°。中或下1／3骨折時，前臂中立位，即手掌、前臂和地面平行。上1／3骨折時稍旋后位，即手掌前臂和地面有45°傾斜。肘上和手掌兩處對抗牽引，重迭和成角畸形糾正后，首先采用分骨方法，然后根據骨折移位情況可分別用提按、折頂、搖擺等手法使骨折斷端復位。前臂雙骨折夾板固定方法牽引\固定 b.切開復位內固定：適用于不穩定骨折及手法整復失敗病例、開放性骨折、合并血管神經損傷等。橈骨遠端骨折橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm內的骨

折，這個部位是松質骨和密質骨交界處，因此好發于老年人。分類 伸直型骨折(Colles)

屈曲型骨折(Smith) Barton骨折

臨床表現與診斷 腕部疼痛腫脹，活動受限。骨折移位嚴重者，可出現餐叉狀畸形或槍刺樣畸形。橈骨遠端有壓痛，可移位的骨折端，粉碎骨折可觸及骨擦音屈曲型骨折伸直型骨折3、治療 除開放性損傷外，早期手法復位外固定療效可靠。 （以COLLES骨折為例）方法：牽引---骨折端分離---手指壓于骨折端---猛力牽抖---迅速掌屈和尺偏---小夾板或石膏固定。髖關節脫位髖關節結構穩固，必須有強大的外力才能引起脫位。是一種嚴重損傷。患者多為活動很強的青壯年。一般分為前、后及中心脫位3種類型。診斷：有明顯外傷史，患處疼痛明顯，活動受限。患肢縮短，髖關節呈屈曲、內收、內旋畸型。可在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。中心型脫位可能合并盆腔臟器損傷。X線檢查可確診治療：1手法復位（Allis法）2手術治療股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。是多見于中老年人的骨折，常繼發股骨頭壞死。按骨折線分型。按移位程度Garden分型髖關節疼痛，縱向叩擊痛(＋)，患肢不能負重。體征

有移位者或可見傷(髖)肢內收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，腹股溝中點附近壓痛（＋)。治療：1無移位股骨頸骨折：可行牽引治療2有移位的股骨頸骨折：手術治療股骨轉子間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平的骨折。可因間接暴力或直接暴力引起。轉子間是骨囊性病變的好發部位之一，因此也可發生病理性骨折。轉子間是骨質疏松的好發部位，故好發于老年人。Evans分型。疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發現轉子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90度，有軸向扣痛，測量可發現下肢短縮。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況。治療：牽引復位后絕對臥床休息并通過石膏，肢具進行有力的外固定，固定時間大約8周左右。（臥床并發癥）或者手術切開復位內固定治療，效果更佳，并可以減少并發癥發生。股骨干骨折病因：多數骨折由強大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動、靜脈。臨床表現1.傷后患肢疼痛，活動受限、少數可有休克的癥狀。2.患肢腫脹、畸形、壓痛、或有異常活動，或聽到骨擦音。治療：兒童股骨干骨折多采用非手術治療1.新生兒用紙板固定2.3歲以下垂直懸吊牽引3.4-8歲采用水平皮牽引4.8-12歲用骨牽引成人采用骨牽引或切開復位、內固定髕骨骨折多見青壯年，屬于關節內骨折，若治療不當會引起關節僵硬或創傷性關節炎。病因：為直接暴力和間接暴力所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，骨折多為粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側腱膜和關節囊多保持完好，亦可為橫斷型骨折。間接暴力，多由于股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時，膝關節半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力為橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側擴張部撕裂嚴重。膝關節積血，明顯腫脹、疼痛，膝關節活動困難，不能自動伸直。橫斷骨折有移位時，可摸出骨折線及骨塊間間隙。陳舊性骨折有移位者，因失去股四頭肌作用，伸膝無力，走路緩慢，并可有關節活動障礙。治療：(一)石膏托或管型固定(二)切開復位固定（移位超過5mm）脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折可分為以下類型：1、單純脛骨外髁劈裂骨折。(一型）2、外髁劈裂合并平臺塌陷骨折。（二型）3、單純平臺中央塌陷骨折。（三型）4、內側平臺骨折，可表現為單純脛骨內髁劈裂骨折或內側平臺塌陷骨折。（四型）5、脛骨內、外髁骨折。（五型）6、脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折。（六型）易并發交叉韌帶半月板、內側副韌帶甚至腘血管損傷。治療：非手術治療：無移位或劈裂移位小于5mm或骨折塌陷小于2mm手術治療脛腓骨干骨折病因：多由于直接暴力所致分型：①雙骨骨折②脛骨骨折③腓骨骨折臨床表現1.癥狀脛腓骨骨折多為外傷所致，如撞傷、壓傷扭傷或高處墜落傷等。2.體征應注意觀察肢體的外形、長度、周徑及整個小腿軟組織的張力；小腿皮膚的皮溫、顏色；足背動脈的搏動；足趾的活動有無疼痛等（骨筋膜室綜合征）。治療方法：手術指證：不穩定、開放、合并血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等手術方法應根據骨折類型和軟組織損傷程度選擇外固定或開放復位內固定。跟骨骨折跟骨骨折為跗骨骨折中最多見者，易發生于中年男性，跟骨結節關節角為25-40°按是否涉及距下關節分類由于跟骨骨折可嚴重地破壞跟距關節，引起粘連和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遺留患足疼痛和運動功能障礙。臨床表現依典型的外傷史、足跟疼痛及壓痛、足跟淤血寬而扁的畸形以及跟骨向外傾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不難作出骨折判斷X線片主要是標準側位及軸位片治療：1非手術治療骨折可在腰麻下整復，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側，糾正跟骨體向兩側的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結節，以恢復結節關節角。復位后可用小腿石膏固定4-6周。2手術治療軟組織慢性損傷腰肌勞損腰肌勞損為下腰痛的常見原因,其是腰部肌肉及其附著點筋膜或骨膜的慢性損傷性炎癥病因：腰肌勞損多由急性腰扭傷后失治、誤治，反復多次損傷；或由于勞動中長期維持某種不平衡體位，如長期從事彎腰工作；或由于習慣性姿勢不良等引起。腰骶椎先天性畸形者，使腰骶部兩側活動不一致，更易導致腰骰部軟組織的疲勞而引起腰痛。臨床表現：1.腰部酸痛或脹痛，部分刺痛或灼痛。2.勞累時加重，休息時減輕；適當活動和經常改變體位時減輕，活動過度又加重。3.不能堅持彎腰工作。4.腰部有壓痛點，多在骶棘肌處，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止點處或腰椎橫突處。5.腰部外形及活動多無異常X線檢查無明顯陽性表現，有時可出現腰椎生理前凸減小或消失。鑒別診斷：1骨質疏松癥2腰椎間盤突出癥3內臟疾患治療：1物理治療2藥物治療3注意預防橈骨莖突狹窄性腱鞘炎橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是由于拇指或腕部活動頻繁，使拇短伸肌和拇長展肌腱在橈骨莖突部腱鞘內長期相互反復摩擦，導致該處肌腱與腱鞘產生無菌性炎癥反應，局部出現滲出、水腫和纖維化，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，造成肌腱在腱鞘內的滑動受阻而引起的臨床癥狀。病因：1慢性損傷，肌腱在腱鞘內長期、反復和快速用力活動；2急性損傷，暴力作用于腱鞘引起腱鞘損傷；3病理因素，結核、類風濕性或風濕病，先天性肌腱異常等。臨床表現1．彈響指與彈響拇起病緩慢，早期晨起時患指發僵，疼痛，活動后緩解。疼痛逐漸加重，向腕及手指遠側放射；晚期患指除晨起疼痛，屈伸時產生板機樣動作及彈響外，嚴重者可出現屈曲位交鎖。2．橈骨莖突狹窄性腱鞘炎以多見，起病緩慢，漸加重。橈骨莖突處局限性疼痛，可放射到手、臂和肘部，活動腕和拇指時加重。檢查：橈骨莖突處明顯壓痛，可觸及一硬結，壓痛明顯。finkelstein試驗陽性。X線檢查無明顯陽性表現治療：1非手術治療：早期或癥狀較輕者，可保守治療，予局部制動、物理治療及腱鞘內注射類固醇藥物2手術治療：保守治療無效者，行腱鞘切除術腱鞘囊腫腱鞘囊腫是發生于關節部附近腱鞘內的囊性腫物，內含有無色透明或橙色、淡黃色的濃稠粘液。病因：目前認為，是關節囊、韌帶、腱鞘上的結締組織因局部營養不良，發生退行性變形成囊腫。部分病例與外傷有關。腱鞘囊腫的囊壁為致密的纖維結締組織，囊壁內無襯里細胞，囊內為無色透明膠胨黏液，囊腔多為單房，也有多房者。臨床表現：一般癥狀腱鞘囊腫可發生于任何年齡，多見于青年和中年，女性多于男性。囊腫生長緩慢，圓形，直徑一般不超過2cm。也有突然發現者。少數可自行消退，也可再長出。局部檢查時可摸到一外形光滑、邊界清楚的圓形包塊，表面皮膚可推動，無粘連。囊腫多數張力較大，腫塊堅韌，少數柔軟，但都有囊性感。囊腫的根基固定，幾乎沒有活動。B超檢查可幫助確定腫塊的性質。治療：1.腱鞘囊腫可以自消，但時間較長。2.淺表囊腫可用外力壓破、擊破、擠破或用針刺破囊壁，待其自行吸收，可治愈，但易復發。3.局麻下用粗針頭穿刺，盡量抽盡膠狀液，注入醋酸氫化可的松或強的松龍加壓包扎，每周一次，連續２-３次即愈，常復發。4.手術治療：效果最佳。術后很少復發。復發者，仍可再次手術切除之。肱骨外上髁炎俗稱網球肘。手肘外側的伸肌腱疼痛。臨床表現：一般在肱骨外上髁部有局限的壓痛點壓痛，患肢在屈肘前臂旋后位時，疼痛常緩解。故患者多取這種位置部分患者，每在肘部勞累陰雨天疼痛加重。體征：1.在肱骨外上髁、橈骨頭及兩者之間有壓痛2.肘關節伸曲正常3.伸肌腱牽拉試驗（Mills）陽性。治療減少活動藥物治療手術治療：松解術肩關節周圍炎肩關節周圍炎又稱肩周炎，以肩部逐漸產生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關節活動功能受限而且日益加重，至一定某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復原為主要表現的肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異炎癥。病因：肩關節周圍炎的病變部位在盂肱關節周圍，主要病理改變為增生、關節囊內外粘連及攣縮。臨床表現：本病女性多于男性，多為中、老年患病，左側多于右側。疼痛為最明顯的癥狀，逐漸出現肩部某一處痛，與動作、姿勢有明顯關系。多處壓痛，各方向活動受限。鑒別診斷：1頸椎病2骨骼病變治療：1物理治療：理療及康復鍛煉2藥物治療：消炎鎮痛藥、肌松藥、激素等治療。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見、重要的原因。最具有代表性的一類疾病。是椎間盤變性、纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。以腰４~５、腰５~骶１間隙發病率最高。由上下軟骨終板，髓核以及四周的纖維環構成病因椎間盤退行性變損傷遺傳妊娠分型按突出程度膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結節及經骨突出型按突出位置及突出頂點與神經根的關系分型臨床表現病史：多有彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中癥狀：腰痛；坐骨神經痛；馬尾神經受壓體征：腰椎側凸腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗Lasegue征加強試驗Bragard征屈髖伸膝試驗Kernig征

健側直腿抬高試驗

股神經牽拉試驗神經系統表現

(1)感覺異常

(2)肌力下降

(3)反射異常X線排除其他CT 普遍MRI其他B超造影電生理診斷與鑒別診斷（一）與腰痛為主要表現疾病的鑒別1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷2.第3腰椎橫突綜合征3.椎弓根峽不連與脊柱滑脫癥4.腰椎結核或腫瘤（二）與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別1.神經根與馬尾腫瘤2.椎管狹窄癥（三）與坐骨神經痛為主要表現的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征2.盆腔疾病治療1．非手術治療適應癥：①年輕、初次發作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄。方法：

(1)絕對臥床休息

(2)持續牽引

(3)理療和推拿、按摩

(4)皮質激素硬膜外注射、小針刀治療

(5)髓核化學溶解法PLDD（4）（5）為微創2．經皮髓核切吸術3．手術治療已確診的腰椎間盤突出癥患者，經嚴格非手術治療無效，或馬尾神經受壓者可考慮行髓核摘除術。手術