深圳市三級安全生產標準化自評、評審相關要求精品管理制度、管理方案、合同、協議、一起學習進步企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE3附件1：深圳市冶金等工貿企業安全生產標準化三級評審申請材料清單單位名稱 申請日期申請類型材料名稱

初次評審□ 復審□

受理編號說明（一式一份）201449

確認情況1、企業安全生產標準化評審申請書（原件） 寫相關信息并經區級安監部門出具推薦意見。2、安全生產許可證復印件（未實施安全生產行政許可的行業不需提供）3、工商營業執照復印件4、安全生產標準化管理制度清單 需加蓋企業公章。5、安全生產組織機構及安全管理人員名錄

每項文件應以企業行政文件形式簽發，加蓋公章。6、工廠平面布置圖7、重大危險源資料

已構成重大危險源的，提供重大危險源備案證明材料復印件。未構成的，不需要提供。8、自評報告 成立自評工作組，不得少于3人。9、自評扣分項目匯總表

扣分項目匯總表應注明整改項目的具體整改時限。、提供輔導記錄表 輔導單位服務內容需企業簽字確認、與輔導單位簽訂的協議書復印件

未選定輔導單位的不需提供，需提供創建情況說明。審核經辦人（簽名）：提交申請企業（簽名）：年審核經辦人（簽名）：提交申請企業（簽名）：年月日

冶金等工貿企業安全生產標準化三級自報告格式要求一、規格自評報告采用A4幅面。二、封面格式（一）管理辦法（試行）的通知（201449）》文件的格式要求。（二）封面“申請企業”填寫單位名稱。三、報告內容和字體（一）報告內容及排版順序詳見“目錄”及正文提綱。（二）封面字體詳見附件注明。（三）正文標題字體為：三號，宋體，加粗。）_GB2312。（五）正文表格內字體為：四號，仿宋_GB2312。（六）評審檢查表表格內字體為：五號，宋體。四、頁邊距和行距頁邊距：上邊3cm、下邊2.6cm，左右分別2.8cm。行距：單倍行距企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE611六、裝訂統一左側活頁裝訂或膠裝裝訂。

企業安全生產標準化（一號,楷體_GB2312，加粗）自評報告（小初,宋休，加粗）企業名稱： （三號，仿_GB2312）所屬行業： 專業： （三號，仿_GB2312）自評得分： 自評等級： （三號，仿自評日期： 年 月 日 （三號，仿_GB2312）是否在企業內部公示：□是 □否是否申請評審： □是 □否國家安全生產監督管理總局制（三號，仿宋_GB2312）目錄1、基本情況表2、工商營業執照復印件3、安全生產標準化管理制度清單4、安全生產組織機構及安全管理人員名錄7、自評報告8、自評扣分項目匯總表9、輔導記錄表10、與輔導單位簽訂的協議書復印件一、基本情況表企業名地 企業性質□國有□集體□民營□私營□合資□獨資□其它安全管理機構員工總數

人專職安全管理人員

特種作業人人 員 人人固定資產 萬元 主營業務收入 萬元倒班情況法定代表人聯系人

□有□沒有電話電話手機

倒班人數及方式

傳 真傳 電子信自評等級 □一級 □二級 □三級 □小微企業本次自評前本專業曾經取得的標準化等級：□一如果企業是某企業集團的成員單位，請注明企業集團名稱：如果已取得職業健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發證機構：本企 姓 業安

所在部門職/職稱 電話 備注全生組長產標準化二、企業自評總結企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE8企業概況。近三年企業安全生產事故和職業病的發生情況。企業概況。近三年企業安全生產事故和職業病的發生情況。企業安全生產標準化創建過程及取得成效。□是□否企業在提交申請書時，應附以下文件資料：

安全生產許可證復印件(未實施安全生產行政許可的行業不需提供)

自評扣分項目匯總表3.企業自評得分：企業自評結論：法定代表(簽名（申請企業蓋章）年 月 上級主管單位意見：負責人(簽名)： （主管單位蓋章年 月 日安全生產監督管理部門意見：負責人(簽名)： （安監部門蓋章）年月年月日3、安全生產標準化管理制度清單4、安全生產組織機構及安全管理人員名錄5、工廠平面布置圖6、重大危險源資料企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書7、自評報告安全生產標準化評定標準（企業是什么行業，就用什么行業的自評表，如沒有該行業自評表，用基本規舉例：自評單位：自評時間：從 年 月 日到 年 月 自評組組長： 自評組主要成員：一級 二級 基本規范要要素 要素

企業達標標準

標準評分方式分值建立安全生產目標的管理制度，全生產目標管理制度明確目標與指標的制定、分解、實4解、實施、績效考核施、考核等環節內容。 容的，扣2分；未能明企業根據自身安全生 的責任部門或責任人產實際，制定總體和年度 扣2分。安全生產目標。 無總體和年度安按照安全生產目標管理制度的規

定，制定文件化的總體和年度安全生

產目標。

（31一、目標

根據所屬基層單位和部門在安全

生產中的職能，分解年度安全生產目

標，并制定實施計劃和考核辦法。

22按照所屬基層單位和

按照制度規定，對安全生產目標

部門在生產經營中的職

和指標實施計劃的執行情況進行監 3

能，制定安全生產指標和

測，并保存有關監測記錄資料。

考核辦法。 和監測資料不齊全的定期對安全生產目標的完成效果 未定期進行效果進行評估和考核，依據評估考核結 （含無評估報告），果，及時調整安全生產目標和指標的

實施計劃。評估報告和實施計劃的調不得分；調整后的目整、修改記錄應形成文件并加以保 實施計劃未以文件形存。 分；記錄資料保存不企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書一級 二級 基本規范要要素 要素

企業達標標準 標準評分方分值分。小計

得分小計未納入年度考評的將安全生產標準化實施情況的評

定結果，納入部門、所屬單位、員工

1年度安全績效考評。

考評結果未落實兌現到位、人員的，每項扣1根據安全生產標準化的評定結果

和安全預警指數系統，對安全生產目

標與指標、規章制度、操作規程等進

行修改完善，制定完善安全生產標準

化的工作計劃和措施，實施計劃、執

13.2 生產預警指數系統所反持續 的趨勢，對安全生產目改進 標、指標、規章制度、

行、檢查、改進（PDCA）循環，不斷提高安全績效。 分。安全生產標準化的評定結果要明確下列事項：系統運行效果；系統運行中出現的問題和缺持續改進，不斷提高安全

陷，所采取的改進措施；

績效。

統計技術、信息技術等在系

統中的使用情況和效果；

2系統中各種資源的使用效果；績效監測系統的適宜性以及結果的準確性；與相關方的關系。小計總計

20 1000得分總計企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書序號一級要素序號一級要素二級要素扣分原因整改情況或整改計企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業名稱輔導單位名稱企業名稱輔導單位名稱序號輔導人員輔導內容企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE1510、與輔導單位簽訂的輔導協議書復印件(樣例)安全生產標準化評審協議書甲方：乙方：(輔導單位名稱)受 的委托， 對 開展行業工貿行業企業安全生產標準化三級企業開展創建咨詢，現經甲乙雙方共同協商，就工貿行業企業安全生產標準化咨詢工作有關事宜達成如下協議：一、甲方承擔的義務：1、應做好安全標準化工作創建的各項準備。2、按企業安全生產標準化創建要求，輔導企業建立、完善相關文件體系。3、應如實提供相關資料、文件和臺帳。二、乙方承擔的工作1、組織專家對甲方安全標準化創建工作進行輔導，提出改進建議和意見。2、編制《安全生產標準化達標咨詢整改意見書》。3、組織專家配合甲方安全標準化開展情況進行自評。4、對自評結果做出結論，編制《企業安全標生產準化評審報告》。三、報酬及支付方式1、咨詢費用： 整。2、費用支付方式：簽訂合同后十日內支付 整，考評結果宣布通過五日內支付余款。3、乙方單位開戶銀行名稱和賬號：單位名稱：開戶行： 賬號：四、本協議經甲乙雙方單位蓋章或單位法定代表人簽字后生效。未盡事宜甲乙雙方協商解決。本協議一式四份，甲乙雙方各持二份。委托方（甲方）： 受托方（乙方）：甲方代表：（簽章） 乙方代表：（簽章項目聯系人： 項目聯系人：聯系方式： 聯系方式：簽訂時間： 年月日 簽訂時間：年月日

冶金等工貿企業安全生產標準化三級評審報告格式要求一、規格評審報告采用A4幅面。二、封面格式（一）管理辦法（試行）的通知（201449）》文件的格式要求。（二）封面“申請企業”和“評審單位”分別填寫單位名稱。三、報告內容和字體（一）報告內容及排版順序詳見“目錄”及正文提綱。（二）封面字體詳見附件注明。（三）正文標題字體為：三號，宋體，加粗。）_GB2312。（五）正文表格內字體為：小四號，仿宋_GB2312。（六）評審檢查表表格內字體為：五號，宋體。四、頁邊距3cm2.6cm2.8cm行距：單倍行距11六、裝訂統一左側膠裝裝訂。企業安全生產標準化（一號,楷體_GB2312，加粗）評審報告（小初,宋體，加粗）(注評審單位蓋章)申請企業：（三號，仿宋_GB2312）評審單位：（三號，仿宋_GB2312）評審行業：專業：（三號，仿宋_GB2312）評審性質：等級：（三號，仿宋_GB2312）評審日期：年月日至年月日（三號，仿宋_GB2312）國家安全生產監督管理總局制（三號，仿宋_GB2312）目錄評審依據… ××評審人員簽名表… ××評審報告表… ××企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE16評審項目簡介… ××安全生產標準化評審情況匯總表… ××現場評審情況表… ××評審扣分項整改情況匯總表… ××評審末次會議簽到表復印件… ××申請企業工商營業執照復印件… ××評審單位資質證明文件… ××評審人員資格證書復印件… ××評審專家聘書復印件… ××評審委托協議書復印件… ××1、評審依據一、國家、省、市相關法律法規、文件（一）××××××××××××××××××××××××××；（二）××××××××××××××××××××××××××；（三）××××××××××××××××××××××××××；（四）××××××××××××××××××××××××××；（五）××××××××××××××××××××××××××；企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE18（六）××××××××××××××××××××××××××；（七）××××××××××××××××××××××××××。二、采用的評審標準和規范（一）××××××××××××××××××××××××××；（二）××××××××××××××××××××××××××；（三）××××××××××××××××××××××××××；（四）××××××××××××××××××××××××××；（五）××××××××××××××××××××××××××；（六）××××××××××××××××××××××××××；（七）××××××××××××××××××××××××××。2、評審人員簽名表年 月 日，（評審單位名稱）評審組對（申請企業名稱）進行了工貿行業企業安生產標準化三級達標評審。評審組長：（簽字評審專家：（簽字評審組員：（簽字（簽字）（簽字）評審單位名稱(加蓋公章年 月 日評審單位情況評審單位評審單位情況評審單位單位地址電電手話話機單位/職務/職稱手傳機真電子信箱姓名電話備注（證書編號）組長成員評審小組成員申請企業情況申請企業聯系人電電手話話機手傳機真電子信箱評審等級：□一級□二級評審結果□三級評審得分：企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書dPAGEdPAGE23評審組長簽字：評審單位負責人簽字： (評審單位蓋章)年 月 日評審組織單位意見：（評審組織單位蓋章年 月 日制度文件評審綜述：現場評審綜述：評審扣分項及整改要求（另附表提供）：建議：評審組長：審批人/日期：年月日評審單位蓋章4、評審項目簡介一、基本情況申請企業申請企業地址企業性質構員工總數人萬元人特種作業人員人固定資產倒班情況□有□沒有主營業務收入倒班人數及方式萬元人電話傳真聯系人電手話機□延期□二級傳真電子信箱本次申請□初次評審□一級□三級本次申請前本專業曾經取得的標準化等級：□一級□二級無□三級□本次申請的專業外，已經取得的企業安全生產標準化專業、等級和時間：如果企業是某企業集團的成員單位，請注明企業集團名稱：如果企業是某企業集團的成員單位，請注明企業集團名稱：如果已取得職業健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發證機構：本企姓名所在部門職務/職稱電話備注組長成員主要產品及系列產品：公司經營范圍：公司發展過程：二、地理位置及平面布置周邊環境：平面布置圖：（如涉及危險化學品、粉塵、危險工藝等重點區域應在圖中標明）三、生產工藝及成品（附簡單工藝流程圖）四、安全管理現狀安全管理組織機構概況安全生產管理制度及有關規定制定情況安全生產教育培訓情況安全生產事故及應急管理情況安全生產責任制獎懲考核情況五、標準化創建情況（企業名稱）安全生產標準化評審情況匯總表考評項目考評項目標準分空項分應得分實得分扣分一、目標二、組織機構和職責三、安全生產投入四、法律法規與安全管理制度五、教育培訓六、生產設備設施七、作業安全八、隱患排查和治理九、重大危險源監控十、職業健康十一、應急救援十二、事故報告、調查和處理十三、績效評審和持續改進合計換算后得分評審結論評審結論（加蓋評審單位公章）企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書現場評審情況表安全生產標準化評定標準（企業是什么行業，就用什么行業的考評表，如沒有該行業考評表，用基本規評審單位：評審時間：從 年 月 日到 年 月 評審組組長： 評審組主要成員：一級 二級

基本規范要求 企業達標標準 標準

評分方式要素 要素 分值

無該項制度的，不得分；文件形式發布生效的，不得分建立安全生產目標的管理制度，全生產目標管理制度缺少制明確目標與指標的制定、分解、實4解、實施、績效考核等任一施、考核等環節內容。 容的，扣2分；未能明確相應企業根據自身安全生 的責任部門或責任人相應責產實際，制定總體和年度 扣2分。安全生產目標。 無總體和年度安全生產按照安全生產目標管理制度的規 的，不得分；未以文件印發定，制定文件化的總體和年度安全生 6 得分；安全生產目標內容不產目標。 （如目標中只有傷亡指標的扣3分；目標不合理或不明確處扣1分。一、目標 根據所屬基層單位和部門在安全 不得分；無實施計劃或考核辦生產中的職能，分解年度安全生產目 4 的，不得分；實施計劃無針對標，并制定實施計劃和考核辦法。

22按照所屬基層單位和按照制度規定，對安全生產目標 無安全目標實施情況的部門在生產經營中的職和指標實施計劃的執行情況進行監3監測記錄的，不得分；檢查能，制定安全生產指標和測，并保存有關監測記錄資料。 不符合制度規定的，扣2分；考核辦法。 和監測資料不齊全的，扣1分定期對安全生產目標的完成效果 未定期進行效果評估和進行評估和考核，依據評估考核結 （含無評估報告），不得分果，及時調整安全生產目標和指標的據評估結果及時調整實施計實施計劃。評估報告和實施計劃的調3不得分；調整后的目標與指整、修改記錄應形成文件并加以保 實施計劃未以文件形式印發存。 分；記錄資料保存不齊全的分。企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書企業管理，管理制度，報告，協議，合同，標書一級 二級要素 要素

基本規范要求 企業達標標準

標準評分方式分值小計 20 得分小計將安全生產標準化實施情況的評 評定結果納入年度考評每少定結果，納入部門、所屬單位、員工 2 的，扣1分；年度考評每少年度安全績效考評。 門、單位、人員的，扣1分；考評結果未落實兌現到部門、位、人員的，每項扣1分。13.2持續

的趨勢，對安全生產目

行修改完善，制定完善安全生產標準 化的工作計劃和措施，實施計劃、執行、檢查、改進（PDCA）循環，不斷提高安全績效。安全生產標準化的評定結果要明確下列事項：系統運行效果；

未進行安全標準化系統持進的，不得分；未制定完善安準化工作計劃和措施的，扣2修訂完善的記錄與安全生產標系統評定結果不一致的，每處分。改進 作規程等進行修改完善， （2）系統運行中出現的問題和缺持續改進，不斷提高安全 陷，所采取的改進措施；

安全生產標準化的評定結績效。

統中的使用情況和效果；系統中各種資源的使用效

4 2果；績效監測系統的適宜性以及結果的準確性；與相關方的關系。小計 20 得分小計總計 1000得分總計企業管理，管理制度，報告，協議，合同