2018

年第

2

版，2018

年

2

月

26

日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018

年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

??

NCCN

腫

瘤

學

臨

床

實

踐

指

南（

NCCN

指

南 ）

惡性胸膜間皮

瘤

2018

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26

日

NCCN.org獲取

NCCN

患者?指南，可登錄

/patients

繼

續?NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南2018

年第2

版

專家組成員惡性胸膜間皮瘤

￥NCCN

專家組公開信息腫瘤內科外科/腫瘤外科腫瘤放療科/放療科病理科血液科/血液腫瘤科放射診斷科/介入科￥

患者權益T

內科*

討論部分編寫委員會繼

續2018

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2

版

前言惡性胸膜間皮瘤

前言公元2017年

1月17日，中華人民共和國國家主席習近平訪問瑞士途中出席世界經濟論壇2017年年會開幕式并發表了題為《共擔時代責任，共促全球發展》的主旨演講，其中引用了偉大的英國文學家狄更斯的名言“這是最好的時代，也是最壞的時代”來形容我們今天的這個矛盾的世界。一方面，物質財富不斷積累，科技進步日新月異，人類文明發展到歷史最高水平。另一方面，地區沖突頻繁發生，恐怖主義、難民潮等全球性挑戰此起彼伏，貧困、失業、收入差距拉大，世界面臨的不確定性上升。其實，這何嘗不是今日中國以及全球醫療健康生態的真實寫照。古語云：“沒有規矩，不成方圓”。在醫學特別是腫瘤治療領域，更是如此。目前中國醫療改革正在深入推進，醫療環境變幻莫測，醫患關系矛盾叢生。雖然隨著國家經濟發展和醫療投入的增加，老百姓看病難、看病貴的問題得到了一定程度的緩解。同時，各種醫療機構特別是大型公立性醫院積極采購新設備、發展新療法，獲得了很大成績。但是，患者的治療費用也是節節攀升，醫保系統也進一步收緊了報銷關卡，給奮斗在臨床一線的醫務人員及患者都帶來了極大的壓力。特別是在昂貴的腫瘤診療中尤其如此。在中國，隨著分級診療的推廣，越來越多的腫瘤患者在縣級基層醫院完成初診甚至是初始治療，而化療的開展更是普遍，甚至有“生命不息、化療不止”的說法。腫瘤治療的無序混亂，給患者及其家庭成員帶來了深重的經濟災難及心靈折磨，也為醫患關系的惡化和社會和諧的破壞埋下了導火索。因此，加強腫瘤醫務人員特別是基層機構的醫務人員腫瘤規范診療的意識及能力，成為當前及今后相當長的一個時期中國腫瘤防治工作的當務之急。美國國家綜合癌癥網絡?（NCCN?），一個由

27

個居世界領導地位的癌癥中心所組成的非營利聯盟組織，致力于癌癥的診療、研究和教育事業，努力提高癌癥醫療的管理品質、效能及效率并幫助患者獲得更好的生存體驗。憑借成員機構中臨床人才的專業知識及領導能力，NCCN?將豐富的臨床資源和有價值的信息提供給醫療保健系統決策者及利益相關者。作為高質量腫瘤治療的權威機構，NCCN?強調持續的質量改善以及創造適用于患者、醫師和其它健康事務決策人員的臨床實踐指南的重要意義。來自

NCCN?成員機構的世界知名腫瘤專家們每天對幾乎所有種類的腫瘤患者進行診療活動，他們在復雜性、侵襲性或罕見腫瘤的診療中所獲得的經驗與共識得到了世界公認。NCCN?成員機構是多學科診療理念的倡導和先行者，在認識、診斷和治療腫瘤方面取得了顯著的創新性研究成果。NCCN?的各種項目活動為世界各地的腫瘤醫師和研究人員提供了與醫學專家研討、獲得高端醫療信息，以及獲取持續改善腫瘤治療效果的質量和安全方面的創新性知識的各種機會與途徑。當今中國的腫瘤防治領域，普遍倡導以

NCCN?臨床實踐指南作為首選的循證學依據，以實現腫瘤診療的規范化、科學化和可持續化。在各個三級醫院及部分優秀的二級醫院，使用

NCCN?指南來指導臨床腫瘤診療取得了顯著的成效，但廣大基層醫院的醫務人員由于各種主客觀因素所限，難以學習原版的

NCCN

指南。同時由于許多原因，來自于網絡及其他途徑的各種

NCCN?指南中文譯本均無法做到及時更新，有些甚至是兩三年前、四五年前的版本，無法體現

NCCN?基于腫瘤領域前沿成果及時更新指南以優化患者治療獲益的優勢，因此，作為一名三甲腫瘤?？漆t院的外科年輕醫師，一名多年資歷的丁香園?站友，我秉持“初生牛犢不怕虎”的精神及憑借平時對腫瘤學持續學習的功底，積極響應丁香園?論壇腫瘤版

NCCN?指南草根漢化活動的號召，翻譯最新版的

NCCN?指南奉獻給廣大丁香園站友及更多的從事腫瘤臨床教學研究的人員學習、交流使用，請勿用于任何商業性及盈利性操作。并盡本人之力，盡量爭取在英文版本更新

2

月內實現中文版本的追蹤跟新，以饗讀者。雖然在指南翻譯過程中投入了極大的心力，但由于平時工作繁忙，空閑時間不多，加上時間倉促，個人水平有限，譯文中一定存在不盡完善和錯訛疏漏之處，懇請廣大前輩同道及后來者能夠不吝賜教，特奉上鄙人電子郵箱（gy1982gy@），以供批評交流學習之用。最后，恭祝全中國辛勤從事腫瘤防治事業的人們，2017農歷雞年春節快樂、闔家幸福、萬事如意。譯者：（丁香園?站友）2017年1

月2018

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日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018

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版

縮略語表惡性胸膜間皮瘤

繼續縮略語表

縮略詞

英文全稱

中文全稱

18FDG18-Fluorodeoxyglucose

18F-脫氧葡萄糖

ACRAmericanCollegeof

Radiology

美國放射學會

ACSAmericanCollegeof

Surgeons

美國外科醫師學會

AJCCAmericanJointCommitteeon

Cancer

美國癌癥聯合委員會

ASTROAmericanSocietyforTherapeuticRadiology

Oncology

美國放射腫瘤學會

AUCAreaUnderthe

Curve

藥時曲線下面積

CAPCollegeofAmericanPathologists

美國病理學家協會

CEACarcinoembryonic

Antigen

癌胚抗原

CI

Confidence

Interval

可信區間

CK

Cytokeratin

細胞角蛋白

CNSCentralNervous

System

中樞神經系統

CT

Computed

Radiography

計算機體層成像

CTLACytotoxicTLymphocyte-associated

Antigen

細胞毒T

淋巴細胞相關抗原

CTVClinicalTarget

Volume

臨床靶區

2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

ABBR

1/3

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ABBR

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版

縮略語表惡性胸膜間皮瘤

縮略詞

英文全稱

中文全稱

DLCODiffusingCapacityofLung

CO

肺一氧化碳彌散量

EBUSEndobronchial

Ultrasonography

超聲支氣管鏡

ECOGEasternCooperativeOncology

Group

美國東部腫瘤協作組

EPPExtrapleural

Pneumonectomy

胸膜外全肺切除術

FDAFoodandDrug

Administration

美國食品藥品監督管理局

FEV1ForcedExpiratoryVolumeinOne

Second

第1

秒用力呼氣容積

FNAFine-needle

Aspiration

細針抽吸（活檢）

GTVGrossTumor

Volume

大體腫瘤靶區

ICRUInternationalCommissiononRadiationunitsand

Measurements

國際輻射單位與測量委員會

IGRTImage-guided

RT

影像學引導下放療

IMIGInternationalMesotheliomaInterest

Group

國際間皮瘤協會

IMRTIntensityModulated

RT

調強放療

MARSMesotheliomaandRadical

Surgery

間皮瘤和根治性手術

MPMMalignantPleural

Mesothelioma

惡性胸膜間皮瘤

MRIMagneticResonance

Imaging

磁共振成像

繼續

?ABBR3/3

頁2018

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縮略語表惡性胸膜間皮瘤

縮略詞

英文全稱

中文全稱

NCINationalCancer

Institute

美國國家癌癥研究所

OR

Odds

Ratio

比值比

P/DPleurectomy/Decortication

胸膜切除/剝脫術

PD-1ProgrammedCellDeathProtein

1

程序性死亡受體

1

PD-L1ProgrammedDeath-Ligand

1

程序性死亡配體

1

PET/CTPositronEmissionTomography/Computed

Radiography

正電子發射斷層顯像術/計算機體層成像

PFSProgression-Free

Survival

無進展生存期

PFTPulmonaryFunction

Tests

肺功能檢查

PS

Performance

Status

體力狀況

PTVPlanningTarget

Volume

計劃靶區

RT

RadiationTherapy

放療

SBRTStereotacticBodyRadiation

Therapy

立體定向體部放療

SMRPSolublemesothelin-related

peptide

可溶性間皮素相關肽

SRSStereotactic

Radio-Surgery

立體定向外科

TTFThyroidTranscription

Factor甲狀腺轉錄因子VATSVideo-assistedThoracoscopic

Surgery

電視輔助胸腔鏡手術

WHOWorldHealth

Organization

世界衛生組織

2018

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版，2018

年

2

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26

日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018

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指南2018

年第

2

版

目錄惡性胸膜間皮瘤

NCCN

惡性胸膜間皮瘤專家組成員指南更新概要初始評估（MPM-1）治療前評估（MPM-2）臨床

I-III

期且組織學為上皮型者；評估（MPM-2）臨床

IV

期或組織學肉瘤樣型或混合型或因身體條件無法手術者；治療（MPM-2）臨床

I-III

期，身體條件可手術者或組織學上皮型者的治療（MPM-3）全身治療原則（MPM-A）支持治療原則（MPM-B）手術原則（MPM-C）放療原則（MPM-D）分期（ST-1）本《NCCN

指南?》是作者依據他們對當前認可的治療方法的看法，對證據和共識所作的陳述。欲參考或應用《NCCN

指南》的臨床醫師應根據個人具體的臨床情況做出獨立的醫療判斷，以決定患者所需的護理和治療。美國國家綜合癌癥網絡?

（NCCN?）對于指南內容、使用或應用不做任何陳述或保證，對以任何形式使用或應用這些內容不負任何責任?！禢CCN

指南》的版權歸美國國家綜合癌癥網絡?所有。保留所有權利。未經

NCCN

明文允許，不得以任何形式復制本《NCCN

指南》及其插圖。?2018。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者

都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。若要在網上查找NCCN

成員機構進行

的臨床試驗，請點擊這里：

/clinical_trials/physician.html。

NCCN

對證據和共識的分類：除非另有說明，所有建議均為

2A類。見NCCN

證據和共識分類。?2018

年第

2

版，2018

年2

月

26

日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018

年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

更新

NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南2018

年第

2

版

更新惡性胸膜間皮瘤

《NCCN

惡性胸膜間皮瘤指南》2018

年第

2版相對

2018

年第

1

版的更新內容包括：MPM-D1/3

頁一般原則第

5

條已修改：“在實施了胸膜干預措施后，預防性放療可能會預防器械通道處的復發。”MS-1討論部分已經更新以反映算法的變化。?2018

年第

2

版，2018

年2

月

26

日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018

年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

更新

NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南2018

年第

2

版

更新惡性胸膜間皮瘤

《NCCN

惡性胸膜間皮瘤指南》2018年第1

版相對2017

年第2

版的更新內容包括：MPM-1初始評估，第

3

條：“胸腔鏡活檢[首選]”被移至“胸膜活檢”后的圓括號內作為第一個選項MPM-2腳注“e”修訂為：“如果可行，PET/CT

檢查應在任何胸膜固定術前進行。”

MPM-3臨床分期：“且組織學上皮型”添加到“臨床

I-III期身體條件可手術”后初始治療，頂部分支：“或卡鉑”添加到“培美曲賽和順鉑誘導化療”后MPM-A1/2

頁一線聯合化療方案?培美曲賽/卡鉑方案修訂后添加了?±貝伐珠單抗

15mg/kg

第1天?±貝伐珠單抗維持治療

15mg/kg

（如果貝伐珠單抗與培美曲賽和卡鉑一起給藥）

每3周1

次，直至疾病進展?腳注“**”修訂為：“培美曲賽/順鉑/貝伐珠單抗或培美曲賽/卡鉑/貝伐珠單抗聯合方案僅用于治療無法切除的病變。”?腳注被刪除：“卡鉑/培美曲賽方案被推薦用于體力狀況差和/或有嚴重合并癥的患者?！焙罄m全身治療?那武利尤單抗±伊匹單抗：證據級別從

2A

類變更為

2B

類。MPM-A2/2

頁參考文獻

6、18

為新增。MPM-C第

8

條；下面這句話已被添加為最后一句：“胸膜切除/剝脫術對反復發生的胸腔積液能提供極好的癥狀控制效果?！?/p>

MPM-D1/3

頁一般原則第

1條修訂為：“關于放療的建議應由具備專家資質的腫瘤放療科醫師制定?！钡?/p>

5條修訂為：“在實施了胸膜干預措施后，預防性放療可被用來可能會預防器械通道處的復發。”第

9

條為新增：“諸如影像學引導下放療（IGRT）這樣的新近技術可用于包括調強放療（IMRT）/立體定向外科（SRS）/立體定向體部放療（SBRT）在內的治療中?！狈暖焺┝亢桶袇^，第

5條；最后一句被刪除：“關于手術部位的預防性放療，建議的總劑量為21Gy（3×7Gy）。”MPM-D3/3

頁參考文獻7為新增：“

CliveAO,TaylorH,DobsonL,etal.Prophylacticradiotherapyforthepreventionofprocedure-tractmetastasesaftersurgicalandlarge-borepleuralproceduresinmalignantpleuralmesothelioma(SMART):amulticentre,open-label,phase3,randomisedcontrolledtrial.LancetOncol

2016;17:1094-1104.”ST-1AJCC

分期已更新，反映了《AJCC癌癥分期手冊》（第八版，2017年）的變化。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-1

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指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

初始評估

a

胸部增強

CT

胸腔穿刺細胞學檢查

建議由對惡性胸膜反復胸腔積液

和/或胸膜增厚

胸膜活檢（例如，胸腔鏡活檢[首選]、

證實為惡性胸膜

間皮瘤有診療經驗

Abrams

活檢針、CT

引導針芯穿刺活檢、

間皮瘤（MPM）

的多學科團隊處理

開放式活檢）

參見“治療前評估”（MPM-2）

可溶性間皮素相關肽（SMRP）（可選）

a

尚無資料提示篩查改善了生存情況。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018

年第

2

版，2018

年

2

月

26

日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018

年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-2?NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

病理診斷

治療前評估

臨床評估

手術評估

治療

e

肺功能檢查（PFT），包括肺一氧化碳彌散量（DLCO）PET/CTe臨床I-III

期c縱膈淋巴結的縱膈鏡檢查或且組織學超聲支氣管鏡下細針抽吸參見“初始治療”（MPM-3）

上皮型穿刺（EBUS

FNA）灌注掃描（僅當第1

秒用力胸部/腹部增強

CT呼氣容積（FEV1）＜80%時）胸部增強

MRI（可選）b心臟負荷試驗如果影像學檢查提示惡性胸膜間皮瘤

疑似有對側或腹膜病變，考慮電視輔助胸腔鏡手術（VATS）考慮觀察直至化療g

和/或腹腔鏡手術探查臨床

IV期疾病進展

fPS

0-2或組織學或肉瘤樣型化療

g或混合型

c,d或因身體條件無法PS

3-4最佳支持

手術者治療

h

b

為了進一步評估基于

CT

影像反映出的可能的胸部、脊椎、膈肌或血管受侵情況。c

如果確定為N2

病變，手術（和其它療法）的預后效果隨之變差。手術切除僅應考慮用于臨床試驗或在惡性胸膜間皮瘤專業中心內實施。d

由對惡性胸膜間皮瘤有診療經驗的多學科團隊評估。e

如果可行，PET/CT

檢查應在任何胸膜固定術前進行。f

對于無癥狀且疾病負荷輕微的患者，如果在出現癥狀或放射學檢查示疾病進展的時候有化療計劃，可考慮觀察。g

參見“全身治療原則”（MPM-A）。h

參見“支持治療原則”（MPM-B）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-3

?NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

c

如果確定為N2

病變，手術（和其它療法）的預后效果隨之變差。手術切除僅應考慮用于臨床試驗或在惡性胸膜間皮瘤專業中心內實施。g

參見“全身治療原則”（MPM-A）。h

參見“支持治療原則”（MPM-B）。i

參見“手術原則”（MPM-C）。j

參見“放療原則”（MPM-D）。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。臨床分期

初始治療

h

輔助治療

觀察

胸膜切除/剝脫術

i

或

放療j

可切除

或

胸部增強

CT

培美曲賽和

基于

CT

或

胸膜外全肺切除術

i

半胸放療

j

順鉑或卡鉑

其它晚期病變

手術探查

i

誘導化療

g

證據行

PET/CT

縱膈評估

無法切除

化療g

臨床

I-III

期

c身體條件可手術且組織學上皮型

或

化療g

胸膜切除/剝脫術

i

序貫放療

j

（放療為可選）

可切除

或

序貫化療

g＋半胸放療

j

手術探查

i

胸膜外全肺切除術

i

無法切除

化療g

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指南

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年第2

版惡性胸膜間皮瘤

全身治療原則

一線聯合化療方案

后續全身治療

培美曲賽（Pemetrexed）* 500mg/m2第1

天順鉑（Cisplatin）

75mg/m2

第1

天每3

周給藥（1

類）1培美曲賽* 500mg/m2第1天順鉑75mg/m2

第1天貝伐珠單抗（Bevacizumab）

15mg/kg

第1

天每3

周給藥，共

6

個周期，序貫貝伐珠單抗維持治療15mg/kg

每3

周1

次，直至疾病進展（1

類）2,**培美曲賽* 500mg/m2第1

天卡鉑（Carboplatin）

藥時曲線下面積（AUC）

5

第

1

天3-5±貝伐珠單抗

15mg/kg

第

1

天

6每3

周給藥，共

6

個周期±貝伐珠單抗維持治療

15mg/kg

（如果貝伐珠單抗與培美曲賽和卡鉑一起給藥）每3

周1

次，直至疾病進展**吉西他濱（Gemcitabine）

1000-1250mg/m2

第1、8

和

15

天順鉑80-100mg/m2第

1天3-4

周后重復給藥

7,8培美曲賽* 500mg/m2每3周1次

9長春瑞濱（Vinorelbine）

25-30mg/m2

每周

1

次

10

培美曲賽*（如果未作為一線給藥）（1

類）11

如果初次化療被中斷時長期療效好，則考慮再次用藥

12

長春瑞濱

13,14

吉西他濱

14-16

那武利尤單抗（Nivolumab）±伊匹單抗（Ipilimumab）17,18（2B

類）

帕母單抗（Pembrolizumab）19“參考文獻”見

MPM-A（2/2

頁）*以培美曲賽為基礎的化療也被用來治療惡性腹膜間皮瘤、心包間皮瘤和睪丸鞘膜間皮瘤。20**培美曲賽/順鉑/貝伐珠單抗或培美曲賽/卡鉑/貝伐珠單抗聯合方案僅用于治療無法切除的病變。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-A

1/2

頁?NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

全身治療原則參考文獻

1VogelzangNJ,RusthovenJJ,SymanowskiJ,etal.PhaseIIIstudyofpemetrexedincombinationwithcisplatinversuscisplatinaloneinpatientswithmalignantpleuralmesothelioma.JClinOncol

2003;21:2636-2644.2ZalcmanG,MazieresJ,MargeryJ,etal.BevacizumabfornewlydiagnosedpleuralmesotheliomaintheMesotheliomaAvastinCisplatinPemetrexedStudy(MAPS):arandomised,controlled,open-label,Phase3trial.Lancet

2016;387:1405-1414.3CastagnetoB,BottaM,AitiniE,etal.PhaseIIstudyofpemetrexedincombinationwithcarboplatininpatientswithmalignantpleuralmesothelioma.AnnOncol

2008;19:370-373.4CeresoliGL,ZucaliPA,FavarettoAG,etal.PhaseIIstudyofpemetrexedpluscarboplatininmalignantpleuralmesothelioma.JClinOncol

2006;24:1443-1448.5SantoroA,O’BrienME,StahelRA,etal.Pemetrexedpluscisplatinorpemetrexedpluscarboplatinforchemonaivepatientswithmalignantpleuralmesothelioma.JThoracOncol2008;3:756-763.6CeresoliGL,ZucaliPA,MencoboniM,etal.PhaseIIstudyofpemetrexedandcarboplatinplusbevacizumabasfirst-linetherapyinmalignantpleuralmesothelioma.BrJCancer

2013;109:552-558.7NowakAK,ByrneMJ,WilliansonR,etal.AmulticentrephaseIIstudyofcisplatinandgemcitabineformalignantmesothelioma.BrJCancer

2002;87:491-496.8VanHaarstJM,BaasJ,ManegoldCH,etal.MulticentrephaseIIstudyofgemcitabineandcisplatininmalignantpleuralmesothelioma.BrJCancer2002;86:342-345.

9TaylorP,CastagnetoB,DarkG,etal.Single-agentpemetrexedforchemonaiveandpretreatedpatientswithmalignantpleuralmesothelioma:resultsofanInternationalExpandedAccessProgram.JThoracOncol

2008;3:764-771.10MuersMF,StephensRJ,FisherP,etal.Activesymptomcontrolwithorwithoutchemotherapyinthetreatmentofpatientswithmalignantpleuralmesothelioma(MS01):amulticenterrandomisedtrial.Lancet

2008;371:1685-1694.11Jassem

J,

Ramlau

R,

Santoro

A,

et

al.

Phase

III

trial

of

pemetrexed

plus

best

supportive

care

compared

with

best

supportive

care

in

previously

treated

patients

with

advancedmalignantpleuralmesothelioma.JClinOncol

2008;26:1698-1704.12ZucalPA,SimonelliM,MichettiG,etal.Second-linechemotherapyinmalignantpleuralmesothelioma:resultsofaretrospectivemulticentersurvey.LungCancer2012;75:360-367.13StebbingJ,PowlesT,McPhersonK,etal.Theefficacyandsafetyofweeklyvinorelbineinrelapsedmalignantpleuralmesothelioma.LungCancer2009;63:94-97.

14ZaudererMG,KassSL,WooK,etal.Vinorelbineandgemcitabineassecond-orthird-linetherapyformalignantpleuralmesothelioma.LungCancer2014;84:271-274.15Manegold

C,

Symanowski

J,

GatzemeierU,

et

al.

Second-line

(post-study)

chemotherapy

received

by

patients

treated

in

the

phase

III

trial

of

pemetrexed

plus

cisplatin

versuscisplatinaloneinmalignantpleuralmesothelioma.AnnOncol

2005;16:923-927.16vanMeerbeeckJP,BaasP,DebruyneC,etal.AphaseIIstudyofgemcitabineinpatientswithmalignantpleuralmesothelioma.EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerLungCancerCooperativeGroup.Cancer

1999;85:2577-2582.17ScherpereelA,MazieresJ,GreillerL,etal.Second-orthird-linenivolumab(Nivo)versusnivoplusipilimumab(Ipi)inmalignantpleuralmesothelioma(MPM)patients:ResultsoftheIFCT-1501MAPS2randomizedphase2trial[abstract].JClinOncol2017;35:Abstract

LBA8507.18ZalcmanG,MazieresJ,GreillierL,etal.Secondor3rdlinenivolumab(Nivo)versusnivoplusipilimumab(Ipi)inmalignantpleuralmesothelioma(MPM)patients:UpdatedresultsoftheIFCT-1501MAPS2randomizedphase2trial[abstract].AnnOncol2017;28:Abstract

LBA58_PR.19Alley

EW,

Lopez

J,

Santoro

A,

et

al.

Clinical

safety

and

activity

of

pembrolizumab

in

patients

with

malignant

pleural

mesothelioma

(KEYNOTE-028):

preliminary

results

from

anon-randomised,open-label,phase1btrial.LancetOncology

2017;18:623-630.20CarteniG,ManegoldC,GarciaGM,etal.Malignantperitonealmesothelioma-ResultsfromtheInternationalExpandedAccessProgramusingpemetrexedaloneorincombinationwithaplatinumagents.LungCancer

2009;64:211-218.

注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-A

2/2

頁?NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

支持治療原則胸腔積液：如果需要處理胸腔積液，則行滑石粉胸膜固定術或留置胸腔導管

1戒煙咨詢與干預（/）。參見《NCCN

肺癌篩查指南》。鎮痛：參見《NCCN

成人癌痛指南》惡心/嘔吐：參見《NCCN

止吐指南》心理痛苦：參見《NCCN

心理痛苦管理指南》如有指征，請參見《NCCN

姑息治療指南》1

如果將要行PET/CT

檢查，建議在胸膜固定術之前實施。應在胸膜固定術前確診惡性胸膜間皮瘤（MPM）。如果疑似本病，則考慮由對惡性胸膜間皮瘤有診療經驗的多學科團隊進行評估。注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-B

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指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

手術原則1患者經由對惡性胸膜間皮瘤診療富有經驗的具有專家資質的胸外科醫師仔細評估后，才應接受手術切除治療。對于正考慮行手術治療的患者，推薦循可能的切口實施單孔胸腔鏡手術。手術目標是對肉眼可見的腫瘤行徹底的細胞減滅。細胞減滅術的目標是“徹底切除肉眼可見的病變”。換言之，移除所有肉眼可見或可觸及的腫瘤。如果這一目標無法達到，例如胸壁多發浸潤，則應終止手術。如果可能通過移除大體腫瘤的大部分以助力術后治療且術后并發癥輕微的話，則手術應繼續進行。手術選項有：1）胸膜切除/剝脫術（P/D）并縱膈淋巴結采樣，即徹底移除胸膜及所有大體腫瘤±整塊（en-bloc）切除心包和/或膈肌并重建；和

2）胸膜外全肺切除術（EPP），即完整切除胸膜、肺、同側膈肌，而且往往還要切除心包。應行縱膈淋巴結采樣，目標是至少獲得三站淋巴結的樣本。多項研究已經確定組織學肉瘤樣型和混合型是惡性胸膜間皮瘤任何手術或非手術治療的不良預后因素，并且是胸膜外全肺切除術或胸膜切除/剝脫術的禁忌癥。對于有良好的組織學特征（上皮型）的早期病變（局限于胸膜內，無

N2淋巴結受侵），胸膜切除/剝脫術可能比胸膜外全肺切除術更安全，但尚不清楚那種術式具有更好的腫瘤學效果。目前關于術式的選擇存在爭議，需要權衡考慮腫瘤組織學類型、分布、患者肺功能儲備以及輔助治療和術中策略的可行性來決定。胸膜切除/剝脫術和胸膜外全肺切除術均是合理的手術治療選項，為了對腫瘤實現徹底的細胞減滅，對于部分患者均應考慮。2-5如果確定為N2

病變，手術（和其它療法）的預后情況隨之變差。手術切除僅應考慮用于臨床試驗或在惡性胸膜間皮瘤專業中心內實施。即使對于更晚期的病變，如果技術上適宜，像胸膜切除/剝脫術等保留肺的術式能減小圍手術期死亡風險，就實現肉眼觀徹底切除而言，是可以接受的。胸膜切除/剝脫術對反復發生的胸腔積液能提供極好的癥狀控制效果。術中輔助治療，諸如熱化療或光動力治療，仍在研究之中，但可予考慮作為針對這一局限侵襲性疾病合理的多學科治療措施的一部分。在手術康復后，患者應轉至輔助治療，可能包括化療和放療，具體取決于是否采用了任何術前治療以及手術標本的病理分析結果。1RiceD,RuschV,PassH,etal.Recommendationsforuniformdefinitionsofsurgicaltechniquesformalignantpleuralmesothelioma:AconsensusreportoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerInternationalStagingCommitteeandtheInternationalMesotheliomaInterestGroup.JThoracOncol

2011;6:1304-1312.2FloresRM,PassHI,SeshanVE,etal.Extrapleuralpneumonectomyversuspleurectomy/decorticationinthesurgicalmanagementofmalignantpleuralmesothelioma:resultsin663patients.JThoracCardiovascSurg

2008;135:620-626.3SpaggiariL,MarulliG,BoyolatoP,etal.Extrapleuralpneumonectomyformalignantmesothelioma:anItalianmulticenterretrospectivestudy.AnnThoracSurg2014;97:1859-1865.4FloresRM,RiedelE,DoningtonJS,etal.Frequencyofuseandpredictorsofcancer-directedsurgeryinthemanagementofmalignantpleuralmesotheliomainacommunity-based(Surveillance,Epidemiology,andEndResults[SEER])population.JThoracOncol

2010;5:1649-1654.5TreasureT,Lang-LazdunskiL,WallerD,etal.Extra-pleuralpneumonectomyversusnoextra-pleuralpneumonectomyforpatientswithmalignantpleuralmesothelioma:clinicaloutcomesoftheMesotheliomaandRadicalSurgery(MARS)randomised

feasibilitystudy.LancetOncol2011;12:763-772.注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-C

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指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

放療原則一般原則關于放療的建議應由具備專家資質的腫瘤放療科醫師制定。手術干預和/或聯合化療后的最佳放療給予時機應由包括腫瘤放療科醫師、外科醫師、腫瘤內科醫師、影像診斷科專家以及肺病專家等在內的多學科團隊討論決定。對于惡性胸膜間皮瘤可切除且接受了胸膜外全肺切除術的患者，若其體力狀況（PS）良好，為改善局部控制效果，可考慮輔助放療。1-6如有指征，PET

掃描可被用來制定治療計劃。7在實施了胸膜干預措施后，預防性放療可能會預防器械通道處的復發。7放療是一種能有效用于緩解胸痛、支氣管或食管梗阻，或其它與惡性胸膜間皮瘤相關癥狀的姑息治療方法。當切除范圍局限或未能切除病變時，在肺完整的情況下，對整個半胸給予大劑量放療尚未顯示與明顯的生存獲益相關，卻有顯著的毒性反應。1,5,6

在胸膜切除/剝脫術后出現此類情況下，通常不建議放療。在具備實施這類療法的經驗和專業實力的中心內，可考慮在胸膜切除/剝脫術后進行半胸調強放療（IMRT）。8放療相關的首字母縮略詞和縮寫與非小細胞肺癌的“放療原則”中所列者相同。參見《NCCN

非小細胞肺癌指南》。諸如影像學引導下放療（IGRT）這樣的新近技術可用于包括調強放療（IMRT）/立體定向外科（SRS）/立體定向體部放療（SBRT）在內的治療中。放療劑量和靶區照射劑量應根據治療目標設定。參見放療的劑量建議（MPM-D

2/3

頁）。胸膜外全肺切除術后輔助治療下的放療劑量應根據切緣狀態，設定為

50-60Gy，1.8-2.0Gy/f。對整個半胸、胸部切口以及胸部引流部位給予

54Gy

的劑量耐受情況良好。6,9當給予50Gy

的劑量有困難時，應盡可能保證劑量不低于

40Gy。1如果鄰近正常結構的劑量因其耐受性受限，則對肉眼觀殘留腫瘤的施加劑量應≥60Gy。除了覆蓋胸部手術區外，術后放療靶區還應包括手術瘢痕以及胸壁的活檢針道。10-12每日劑量

4Gy

對惡性胸膜間皮瘤所致胸痛的緩解效果似乎強于低于

4Gy

的日劑量，11,13

但姑息放療的最佳日劑量和總劑量依然不清楚。對于腫瘤殘留的患者，一些有經驗的研究者已經開始采用近距離放療或術中外照射放療聯合手術的做法。參見“放療技術”（MPM-D

2/3

頁）參見“參考文獻”（MPM-D

3/3

頁）注：除非另有說明，所有建議均為

IIA

類。臨床試驗：NCCN

認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中獲得最佳治療，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。2018年第2版，2018年2月26日。?美國國家綜合癌癥網絡，2018年，保留所有權利。未得到NCCN?明確書面許可，不得以任何形式對本《NCCN指南?》及插圖進行復制。

MPM-D

1/3

頁?NCCN指南索引目錄討論NCCN

指南

2018

年第2

版惡性胸膜間皮瘤

放療原則放療推薦劑量參見“一般原則”及“放療劑量和靶區”（MPM-D

1/3

頁）參見“參考文獻”（MPM-D3/3

頁）治療類型總劑量分次劑量治療時長胸膜外全肺切除術后陰性切緣鏡下-肉眼觀陽性切緣50-54Gy54-60Gy1.8-2Gy1.8-2Gy5-6

周6-7

周姑息性復發性結節所致胸壁疼痛腦或骨多發性轉移20-40Gy或

30Gy30Gy≥4Gy3Gy3Gy1-2

周2

周2

周胸膜切除/剝脫術后陰性切緣鏡下陽性切緣45Gy-50.4Gy50Gy-54Gy1.8Gy-2.0Gy1.8Gy-2.0Gy5-6

周5-6

周在胸膜外全肺切除術后，放療應僅考慮用于符合下列標準的患者：美國東部腫瘤協作組（ECOG）PS

評分≤1；肺功良好；經腎掃描證實對側腎功良好；以及無腹部、對側胸部或其它部位的病變。吸氧患者不應接受輔助放療。放療技術根據對靶區覆蓋及臨床相關正常組織耐受能力的綜合考量，應用適形放療技術（IMRT）為首選。7,14CT

模擬引導制定采用調強放療（IMRT）或常規光子/電子放療的計劃是可以接受的。8IMRT

是一種很有前景的治療技術，能夠實現更加適形的大劑量放療并改善半胸的覆蓋情況。IMRT

或其它現代技術（諸如螺旋斷層放療或質子放療）僅應在有經驗的中心或遵循規范使用。當應用IMRT

時，應嚴格遵守美國國家癌癥研究所（NCI）和美國放射腫瘤學會/美國放射學會（ASTRO/ACR）的

IMRT

指南。15,16

應特別注意盡量減少對側肺的照射，17原因是當不遵守嚴格限制時，IMRT導致致命性肺炎的風險極高。18

肺部受照劑量應盡可能維持在低水平，最好＜8.5Gy。低劑量區應盡可能最小。19大體腫瘤靶區（GTV）應包括任何肉眼可見的腫瘤。用于術后輔助放療的手術夾（指示大體殘留腫瘤）應包括在內。在胸膜外全肺切除術或胸膜切除/剝脫術后，輔助放療的臨床靶區（CTV）應覆蓋整個胸膜表面（針對部分切除病例）、手術夾和任何潛在病變殘留部位。廣泛選擇性淋巴結照射（整個縱膈以及雙側鎖骨上淋巴結區）不予推薦。計劃靶區（PTV）應考慮到目標運動和日常擺位誤差。PTV

的邊緣應根據個體患者的運動、采用的模擬定位技術（包含或不包含內部運動），以及每次門診日常