膽囊癌護(hù)理查房及病例討論第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日討論安排1、相關(guān)知識(shí)的回顧與學(xué)習(xí)2、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史提出主要護(hù)理措施及問題3、討論與補(bǔ)充4、護(hù)士長總結(jié)5、請(qǐng)護(hù)理部主任點(diǎn)評(píng)第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理病例討論目的提高護(hù)士用有效的護(hù)理措施為患者解決護(hù)理問題的能力.提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和專科水平.通過討論找出護(hù)理工作中的不足，制定可靠的護(hù)理措施提高護(hù)理人員的分析能力、判斷能力，使護(hù)理工作從形式待內(nèi)涵得持續(xù)改進(jìn)，從而提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)的興趣的分析問題的能力，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)學(xué)習(xí)，使以病人為中心的護(hù)理服務(wù)更個(gè)性化、人性化.第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日認(rèn)識(shí)掌握護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。提高病人生活質(zhì)量指導(dǎo)護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及健康教育解決該病人的護(hù)理難點(diǎn)，促進(jìn)病人早日康復(fù)加強(qiáng)對(duì)膽囊癌病人術(shù)前術(shù)后護(hù)理的掌握第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)膽囊癌第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會(huì)的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會(huì)給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)。可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，嚴(yán)重到威脅患者的生命安全。第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)

什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地區(qū)發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對(duì)化療藥物不敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌。第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——病因膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會(huì)，故也就增加了患膽囊癌的可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時(shí)造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外，膽石癥時(shí)有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——組織學(xué)分類及好發(fā)部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內(nèi)原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——轉(zhuǎn)移膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)

膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)

膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時(shí)，肝臟會(huì)出現(xiàn)腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變?cè)缙冢S著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴(yán)重。第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)膽囊腫大對(duì)判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大;與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日相關(guān)知識(shí)——輔助檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CEA、CA-199、CA-125（無特異性）B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日處理原則（手術(shù)和非手術(shù)）手術(shù)是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術(shù)方式1.單純膽囊切除術(shù)2.膽囊癌根治性切除術(shù)3.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)4.姑息性手術(shù)適用于NevinⅠ期的病變適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴(kuò)大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動(dòng)脈和門靜脈重建術(shù)。主要達(dá)到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者。術(shù)式包括肝總管空腸吻合術(shù)、PTCD術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術(shù)等。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容contents病情發(fā)展討論互動(dòng)相關(guān)知識(shí)護(hù)理事項(xiàng)病例摘要第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日xxx，女，xx歲，主因“上腹部脹痛不適伴皮膚鞏膜黃染半月余”，于2015年3月3日10:00入院；患者于半月前無明顯原因及誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴皮膚鞏膜黃染，曾在院外輸液治療后感上腹部不適稍有好轉(zhuǎn)，求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診以“膽總管結(jié)石”收入我科。開顱手術(shù)病史；高血壓病史半年、類風(fēng)濕病史三十年，均口服藥物可控制

主訴

現(xiàn)病史

既往史患者資料第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日體格檢查生命體征：T37℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓154/98mmhg。專科情況（體檢）皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及包塊，murphy征（-），雙腎無叩擊痛第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查1.5T磁共振胰腺平掃及肝臟膽囊平掃：

肝門區(qū)異常信號(hào)，建議進(jìn)一步檢查，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊腫大，膽囊多發(fā)結(jié)石第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查心電圖：1、竇性心律2、頻發(fā)房性早搏3、左室高電壓4、T波低平第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查心臟彩超：二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣少量反流左室順應(yīng)性下降第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查胸部正位片：

主動(dòng)脈型心增大，進(jìn)一步檢查第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查(2015-03-04血檢報(bào)告）AFP(甲胎蛋白)：1.71ng/ml（正常值：0-9ng/ml）CA199（糖類抗原199）：316.0U/ml(正常值：0-35U/ml)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值：0-50)第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日入院診斷1、梗阻性黃疸2、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎3、高血壓病4、風(fēng)濕病第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日3抑酸：奧美拉唑40mgBid；1抗感染：頭孢他定2gBId；

護(hù)肝：異甘草酸鎂150mg+

還原型谷胱甘肽1.8gQD4

電解質(zhì)平衡，能量攝入；

10%氯化鉀脫氧核苷酸鈉100mg抗炎護(hù)肝術(shù)前用藥第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查術(shù)前兩次血檢報(bào)告對(duì)比

2015-03-04復(fù)血檢報(bào)告血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值鉀：3.68mmlo/l參考值：((3.5-5.4)

2015-03-07復(fù)查血檢報(bào)告血紅蛋白：100g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：124.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：180.8umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉(zhuǎn)氨酶：185IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：174IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：968IU/L(參考值鉀：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日輔助檢查

2015-03-10復(fù)查血檢報(bào)告鉀：3.78mmlo/l參考值：((3.5-5.4)

2015-03-07復(fù)查血檢報(bào)告血紅蛋白：100g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：305umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：124.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：180.8umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉(zhuǎn)氨酶：185IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：174IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：968IU/L(參考值

鉀：2.37mmlo/l(參考值：3.5-5.4)血紅蛋白：105g/l(參考值：113-151)血生化：總膽紅素：238.9umol/l(參考值：2-20.5)直接膽紅素：98.9umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140.0umol/l(參考值：1.7-13.5)谷草轉(zhuǎn)氨酶：207IU/L(參考值：0-40) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：232IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1041IU/L(參考值第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日病情發(fā)展2015-3-1110:0014:00

長期醫(yī)囑入手術(shù)室全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為：1.膽囊結(jié)石2.膽囊癌晚期，行左肝管切口”T”管引流術(shù)返回病區(qū)，

T

36.2℃P74次/分，R21次/分BP183/93mmhg，意識(shí)清楚，ADL評(píng)分10分，Braden評(píng)分19分護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理，飲食：禁食氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日病情發(fā)展2015-3-11

帶入管道

帶入管道持續(xù)胃腸減壓管，未見液體流出“T”管引流出褐色膽汁200ml腹腔引流管一根，引流出淡紅色血性液體50ml持續(xù)導(dǎo)尿管，引流出淡黃色尿液靜脈留置針穿刺于右手腕第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日術(shù)后情況意識(shí)清楚，切口敷料干燥，持續(xù)氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)；09:00拔除胃管；T管引流出褐色膽汁650ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml；持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，間斷夾管。意識(shí)清楚，切口敷料干燥，09:00停止氧氣吸入，撤除心電監(jiān)護(hù)儀；T管引流出褐色膽汁750ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體10ml；持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，間斷夾管意識(shí)清楚，切口敷料干燥；T管引流出褐色膽汁150ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體40ml；拔除導(dǎo)尿管。03-12術(shù)后第一天03-13術(shù)后第二天03-13術(shù)后第三天第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日術(shù)后情況術(shù)后三日體溫觀察03-12（術(shù)后第一天）：體溫37.2-38.1℃03-14（術(shù)后第三天）：體溫36.4-36.8℃03-13（術(shù)后第一天）：體溫36.7-37.7℃第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日術(shù)后化驗(yàn)復(fù)查化驗(yàn)復(fù)查03-12血生化：總膽紅素：238.6umol/l(參考值：2-20.5)

直接膽紅素：97.7.5umol/l(參考值：0-7)

間接膽紅素：140..9umol/l(參考值：1.7-13.5)

谷草轉(zhuǎn)氨酶：81IU/L(參考值：0-40)

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：108IU/L(參考值：0-40)

谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：754IU/L(參考值：0-50）鈉：131.4mmlo/l(參考值：135-148)血常規(guī)：白細(xì)胞：7.7210*9g/l中性粒細(xì)胞比率增高79.5%淋巴細(xì)胞比率增高16%血紅蛋白低于正常值：101g/l第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日術(shù)后膽汁引流量觀察第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日術(shù)后腹腔引流管引流量觀察第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日3

電解質(zhì)平衡，能量攝入轉(zhuǎn)化糖500ml10%氯化鉀30ml/日環(huán)磷腺苷葡胺150mg抗感染：頭孢他定2gBId；抑酸：奧美拉唑40mgBid；

護(hù)肝：異甘草酸鎂150mg+

還原型谷胱甘肽1.8gQD4靜脈營養(yǎng)、支持治療復(fù)方氨基酸人血白蛋白抗炎護(hù)肝支持術(shù)后用藥第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日術(shù)后病理檢查報(bào)告單第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理注意事項(xiàng)第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日護(hù)理問題常見問題1、焦慮2、疼痛3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、清理呼吸道無效6、活動(dòng)無耐力7、引流管異常危險(xiǎn)第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日P1焦慮：擔(dān)心治療效果；擔(dān)心花費(fèi)太多Ⅰ1加強(qiáng)病人與溝通，評(píng)估焦慮的程度Ⅰ2解釋手術(shù)治療必要性及意義，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓勵(lì)家屬及親友病人以關(guān)心和支持Ⅰ4盡量為病人節(jié)省費(fèi)用Ⅰ5指導(dǎo)病人正確減輕焦慮的方法Ⅰ6觀察病人情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助01對(duì)疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕，主動(dòng)配合治療和護(hù)理第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關(guān)；與oddi括約肌痙攣有關(guān)Ⅰ1協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息,術(shù)后48小時(shí)若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。Ⅰ2指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。Ⅰ3對(duì)診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥物應(yīng)用。02患者疼痛減輕第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日P3體溫過高：術(shù)后感染Ⅰ1根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細(xì)胞變化，患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測體溫每四小時(shí)一次，必要時(shí)增加測量次數(shù)Ⅰ2發(fā)現(xiàn)患者體溫過高，及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生，采取物理降溫或藥物降溫。Ⅰ3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日P4營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量；與腫瘤消耗有關(guān)Ⅰ1術(shù)前宜采用低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。Ⅰ3遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。Ⅰ4術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。Ⅰ5術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜