降鈣素原對膿毒血癥的診斷實驗報告中文摘要 Ⅰ英文摘要 IITOC\o"1-3"\h\u31731前言 1194651.材料和方法 140721.1臨床資料 1162771.2方法 1142421.3判斷標準 239511.4觀察指標 222001.5統計學處理 266872.結果 2129212.1WBC對膿毒血癥的診斷情況 2304122.2PCT對膿毒血癥的診斷情況 2258852.3兩種方法診斷膿毒血癥的指標診斷價值 217453.討論 3136044.總結 417978參考文獻 5摘要目的:探討降鈣素原對膿毒血癥鑒別診斷的價值。方法:選取我院2019年5月至2020年6月收治的82例膿毒血癥患兒作為觀察組，同時選取同時間段在我院健康患兒82例作為對照組。觀察與金標準相比，降鈣素原（PCT）對膿毒血癥鑒別的診斷效能。結果:金標準診斷結果：膿毒血癥患者87例，非膿毒血癥患者：30例。與金標準相比，WBC檢測診斷膿毒血癥的準確率為69.44%。與金標準相比，PCT的準確性為90.74%，靈敏度為為91.02%。PCT對膿毒血癥的診斷準確率、特異度及靈敏度均顯著高于常規檢驗（P＜0.05）。結論:檢測PCT有助于早期鑒別膿毒血癥，對指導治療有重要意義。關鍵詞血清降鈣素原；白細胞計數；膿毒血癥；前言膿毒血癥（sepsis）是一種由病原體及由其產生的毒素在血液中傳播而導致的細菌感染，進一步發展可能會引起膿毒血癥休克，多器官功能障礙等。它是全球危重病人死亡的主要原因之一。膿毒血癥為小兒常見危重癥，可引起患兒水電解質紊亂、免疫功能紊亂，它是全球危重病人死亡的主要原因之一[1]。膿毒癥屬于臨床上的常見病和高危病，數據顯示，全球各國家、地區的每年成人膿毒癥發病率約為300例/10萬人，死亡率約為19.8%-47.7%，且該比率近些年呈現逐年升高趨勢，臨床實踐發現膿毒癥患者治療費用較高，平均每人每天需要花費12000元人民幣，給患者家庭和社會都帶來較大的負擔。膿毒血癥是在細菌、真菌、病毒等致病原感染下發生全身感染，感染通常發生在嚴重創傷和各種形式的感染后，如大面積燒傷、開放性骨折、炭疽、彌漫性腹膜炎、膽囊或尿路感染，局部和全身感染引起大量炎癥介質的產生和釋放，刺激全身炎癥反應。病原體很多，主要是肺炎克雷伯菌和大腸桿菌等。這些病原體大多具有廣泛的感染范圍。由于各種病因引起的臨床癥狀缺乏特異性，早期識別發熱病因一直是醫師關注的焦點，現有的臨床病原體檢測方法仍然非常有限[2]。目前降鈣素原（PCT）等指標對診斷高熱性疾病越來越受到重視。PCT是一種蛋白質，如果有感染，會大大提高血漿中PCT的水平。然而，病毒感染、局部細菌感染和慢性炎癥并不導致PCT升高。自1993年國外首次報道PCT水平與細菌感染有關以來，各種研究表明PCT是細菌感染和敗血癥的良好標志物[3]。血清降鈣素原在健康的機體中含量較低，但是當患者的脂肪、腎臟、肝臟、肌肉由于受到炎癥因子的侵襲，會促使PCT大量合成與分泌進入到血液當中，導致血清中的PCT水平顯著升高，且水平會升高程度與疾病進展程度呈正比，但是在當機體發生過敏、自身免疫、慢性炎性反應、局部輕微感染時PCT水平不會顯著升高，因此，可以通過對患者的PCT水平進行檢驗可以預測、診斷感染性疾病[4]。PCT水平的升高反映了從健康狀態到細菌感染最嚴重后果（敗血癥、嚴重敗血癥、休克）的演變。它不僅可以用于早期診斷，而且可以指示病程、診斷和治療[5]。當PCT升高且>2ng/ml提示發生膿毒血癥，當>5ng/ml，基于此就可以懷疑重癥感染。PCT在機體內一般比較穩定，不容易受到激素、臨床藥物的影響，半衰期為25-30h。大量學者研究證實，PCT在細菌感染的患者中明顯升高，細菌內毒素在這個期間發揮著重要的作用，特別是全身嚴重細菌感染、發熱患者血清中顯著升高，且時間較長。通過PCT可以對全身炎癥反應情況進行明確[6]。1.材料和方法1.1臨床資料2019年5月至2020年6月收治的82例膿毒血癥患兒以及同時間段在我院的健康患兒82例為研究對象。分別分為觀察組與對照組，觀察組男52例，女30例，年齡1-12歲，平均（6.3±2.1）歲，病程1-23d，平均（10.3±1.6）d。對照組男36例，女46例，年齡2-11歲，平均（6.1±2.3）歲，病程1-20d，平均（10.1±1.4）d。兩組患兒基本資料無明顯差異（P＜0.05），該研究經醫院倫理委員會準許。納入標準：經以上中西醫診斷標準確診為膿毒血癥者；家屬可良好配合研究且臨床病例資料記錄完整者。排除標準：有以下合并癥不適宜參與本次研究者，例如嚴重心腦血管疾病、肺功能衰竭、肝腎功能異常、血液系統疾病、免疫功能障礙、惡性腫瘤等。兩組患者均常規檢測PCT及WBC。1.2方法兩組進行PCT和WBC檢測：入院后空腹靜脈采集紫色抗凝全血（EDTA-K2抗凝）2ml以及黃色促凝管（分離膠）5ml，將黃色分離管離心得到血清，用雙單克隆抗體法檢測PCT。全自動免疫分析儀及試劑盒由羅氏公司生產和提供。白細胞檢測采用邁瑞BC-5180血球儀進行全血分析。以上操作嚴格按照說明書進行。1.3判斷標準以血培養為金標準，以PCT≥0.5ug/L判斷為PCT陽性；正常人血清PCT<0.1ug/L，大多數研究基線以≥0.5ug/L為陽性。本研究以白細胞計數≥10×109/L為陽性。1.4觀察指標與“金標準”相比，比較兩組患者血清PCT和白細胞計數水平，計算出各組試驗結果對細菌感染診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。1.5統計學處理本研究數據使用SPSS18.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。2.結果2.1WBC對膿毒血癥的診斷情況金標準診斷結果膿毒血癥患者72例。WBC檢驗診斷結果：膿毒血癥患者：61例，非膿毒血癥患者：27例。與金標準相比，WBC診斷膿毒血癥的準確率為74.39%（61/82）。具體見表1。表1WBC診斷對膿毒血癥的診斷情況（例，%）金標準＋－合計WBC＋611172－1910合計721082＋：診斷為膿毒血癥；－：診斷為非膿毒血癥2.2PCT對膿毒血癥的診斷情況PCT診斷結果膿毒血癥患者：71例，非膿毒血癥患者：11例。與金標準相比，生化檢驗診斷膿毒血癥的準確率為86.58%（71/82）。具體見表2。表2生化檢驗對膿毒血癥的診斷情況（例，%）金標準＋－合計生化檢驗＋71172－11011合計721182＋：診斷為膿毒血癥；－：診斷為非膿毒血癥2.3兩種方法診斷膿毒血癥的指標診斷價值通過計算PCT和WBC診斷膿毒血癥的敏感度、特異度、準確率，得出PCT診斷膿毒血癥的敏感度為86.66%，特異度為86.48%，準確率為86.58%。見表3。PCT診斷膿毒血癥的敏感度小于WBC，但是在準確率與特異度上都高于WBC，相對來說PCT診斷膿毒血癥價值更高。表2-3PCT和WBC診斷膿毒血癥的診斷價值[%（n/N）]檢測指標敏感度特異度準確率PCT（μg/L）86.66（39/45）86.48（32/37）86.58（71/82）WBC（×109/L）88.89（40/45）56.75（21/37）74.39（61/82）3.討論膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，即由感染引起的全身炎癥反應[7]，如果不能及時治療，可能導致更多的體內器官衰竭，直接威脅患者的生命安全。臨床統計表明，膿毒癥發生的可能性約為3%，死亡率約為25%，感染性休克患者死亡率約為80%，嚴重威脅兒童的生命安全。隨著醫療技術的進步，兒童膿毒血癥的治療取得了巨大的成就。然而，臨床醫生對膿毒癥的診斷仍沒有“金標準”，不能盡快開始有效的治療，導致兒童膿毒癥的死亡率很高。因此，尋找有效、可靠的診斷標志物具有重要意義。目前，兒童膿毒血癥的診斷和治療是以成人膿毒血癥的研究為基礎的。根據成人膿毒血癥的診斷和治療指南，我國資深兒科專家結合2005年國際兒童膿毒血癥診斷標準及指南的臨床經驗，在2015年就小兒膿毒血癥的診斷和治療形成了專家共識，膿毒血癥主要表現為感染和器官功能障礙，器官功能障礙以Suva評分為主。然而，調整過程并非一勞永逸。兒童進步快，臨床癥狀不典型，不能很好地表達自己的情感，早期診斷兒童危重病尤為重要[8]。因此，需要特異、敏感的臨床指標來幫助高熱的早期診斷。隨著臨床醫學的發展，研究人員提出檢測多種血清生物標志物有助于診斷嚴重發熱性疾病[9]。實驗室指標是評估膿毒癥患者臨床癥狀嚴重程度的常用手段，多項研究指出實驗室指標在評估患者病情、預測患者預后、量化治療效果中應用較為廣泛。一直以來，傳統的炎癥標志物，如白細胞和中性粒細胞數量，已被廣泛用于區分細菌性和非細菌性感染，但其結果受多種因素影響，敏感性低，隱私性差。因此，尋找一種快速、簡便、準確的檢測生物感染原因的方法顯得尤為重要[10]。WBC也是臨床診斷細菌性傳染病的常用指標。檢測速度快、簡單、成本低。然而，血液中白細胞的個體差異較大，影響其水平的因素很多。例如，血細胞破壞、急性中毒、急性出血、嚴重器官損傷和生理性白細胞增多等都會改變白細胞。白細胞在發熱診斷中的效率較低，不能準確有效地判斷感染及病情嚴重程度。膿毒癥的早期診斷有一定的局限性[11]。PCT是降鈣素前體，正常人PCT水平明顯低于膿毒血癥，局部輕度感染后血清PCT水平明顯升高[12]。正常情況下個體血樣中降鈣素水平極低或處于陰性狀態，但當個體被細菌感染后，會導致機體免疫反應被激活，釋放一系列的炎性介質，PCT就屬于對于膿毒癥具有較高敏感性和特異度的炎性介質，一般在細菌內毒素刺激機體后3-4h內，血液循環中即可檢測到PCT水平的異常升高。降鈣素原（PCT）是一種無激素活性的糖蛋白，它是衡量細菌和真菌感染嚴重程度的具體指標，與細菌感染程度和疾病嚴重程度有關。可快速鑒別非感染性全身炎癥反應綜合征和細菌培養陰性膿毒血癥。一般來說，PCT的合成途徑是有限的，在真菌感染的病理狀態下，許多免疫細胞處于TNF-α、IL-6和內毒素作用下快速、高特異性增長，能釋放肝、腎、脂肪等多種細胞，是膿毒癥診斷的最佳生物標志物。根據感染的動態變化，判斷感染的嚴重程度、療效及預后，指導抗菌治療的開始和結束。PCT可以減少抗生素暴露，而不會增加死亡率或治療失敗。在臨床應用中，PCT通常小于2ng/ml，而PCT大于5ng/ml，說明感染嚴重。抗生素治療后，PCT下降不明顯，表明預后不良。急性膿毒癥患者生存期PCT水平迅速下降，死亡期PCT水平仍在較高水平[14]。本研究數據提示，與金標準相比，WBC診斷膿毒血癥的準確率為74.39%（61/82），PCT的準確性為86.58%（71/82），顯著高于WBC檢驗（P＜0.05）；從表3可以看出，PCT對膿毒血癥患者診斷的敏感度、特異度、準確度分別為88.89%、86.48%、86.58%。整體來說PCT有更好的準確度，PCT能提高對膿毒血癥患者細菌感染的早期診斷準確率，而達到指導診療、減少抗生素濫用的目的。PCT在細菌感染后2-3小時開始釋放，在6小時達到高峰，其半衰期為22-35小時。病毒感染后釋放的干擾素-γ會下調PCT水平，因此理論上病毒感染后PCT水平不會上升。有學者指出常規的臨床體征和癥狀對膿毒血癥的診斷價值有限，而在PCT、白細胞和體溫中，PCT可最準確地區分影像確診的膿毒血癥患者。因此，PCT對膿毒癥和全身炎癥感染的診斷具有重要意義。由于PCT在無反應感染中沒有顯著降低，因此有效地監測這一過程仍然非常重要。一旦感染癥狀得到抑制，因子水平就會降低。因此，有必要對患者進行早期診斷和治療，以改善預后。4.總結膿毒癥患兒起病急，變化快，個體差異大，臨床表現復雜，病死率高。膿毒癥的快速鑒別診斷和有效的早期發病對降低膿毒癥的死亡率具有重要意義。目前已有200多種血清生物標志物可用于膿毒癥的早期診斷和預測。通過本研究，PCT在診斷、治療指導、膿毒癥預后等方面具有較高的準確性和特異性，具有良好的診斷價值，但局部感染的PCT值通常正常或輕度增高，在應用中應注意結合臨床表現和其他生物標志物進行動態評價。本研究結果表明，PCT在膿毒血癥中診斷準確性、靈敏度及特異性較WBC檢驗高，膿毒血癥患者血清PCT水平均明顯升高，是輔助診斷膿毒血癥的重要指標。血清PCT可用于膿毒癥的早期診斷，準確評估疾病的嚴重程度，也是預測疾病發生發展的重要依據。參考文獻[1]CasadoFloresJ，BlancoQuirosA．Procalciton：anewmarkerforbacterialinfection[J]．AnEspPediatr，20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