2022抑郁癥的運(yùn)動(dòng)療法（全文）隨著我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生資源的逐漸完善，包括抑郁癥在內(nèi)的許多疾病在社區(qū)層面得以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。2021年刊出的《抑郁癥基層診療指南（2021年）》，從定義、分類、診斷、藥物治療、轉(zhuǎn)診、疾病管理等方面進(jìn)行了重點(diǎn)介紹，以幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者更好地開展抑郁癥識(shí)別和處理。本文是該指南的延伸內(nèi)容，介紹抑郁癥的重要補(bǔ)充治療方法——運(yùn)動(dòng)療法，該方法特別適合在社區(qū)層面開展實(shí)施，能夠促進(jìn)抑郁癥患者康復(fù)，并預(yù)防復(fù)發(fā)。一、抑郁癥概述抑郁癥是一類以持續(xù)的情緒低落和/或缺乏積極情感為特征的精神障礙，同時(shí)伴隨認(rèn)知、軀體和行為癥狀。其患病率高，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，全世界有超過3.5億人受到抑郁癥的影響。我國(guó)大陸地區(qū)18歲以上人群抑郁癥的終身患病率為3.4%［2］。抑郁癥患者罹患心血管疾病、2型糖尿病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增高［3,4,5,6］，導(dǎo)致預(yù)期壽命減少。嚴(yán)重的抑郁癥可發(fā)生自殺行為，它也是全球全因死亡的主要因素之一［7］。抑郁癥不僅影響患者的生命質(zhì)量［8,9］，也給整個(gè)社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)［10,11］。2019年《全球疾病、傷害和風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)研究》報(bào)告顯示，抑郁癥位列10~24歲青少年群體傷殘調(diào)整生命年損失原因的第4位（僅次于交通損傷、頭痛障礙和自傷），在25~49歲年齡段人群中位列6位。二、抑郁癥的治療抑郁癥最常用的治療方法為藥物治療和心理治療。對(duì)嚴(yán)重抑郁癥患者，應(yīng)首選抗抑郁藥物，其療效確切［12］，被臨床醫(yī)生廣泛使用。然而，即使經(jīng)過充分的藥物治療，有一半的患者仍無(wú)法痊愈，存在部分殘留癥狀［13］。此外，抗抑郁藥可能導(dǎo)致胃腸道不適、頭痛、睡眠障礙和性功能障礙等不良反應(yīng)［14］，影響患者對(duì)治療的依從。多個(gè)國(guó)家的抑郁癥治療指南推薦心理治療作為輕中度抑郁的一線治療方法［15］。心理治療通常沒有不良反應(yīng)，但有些患者因病恥感而不愿接受；同時(shí)心理治療也需要個(gè)體持續(xù)的治療動(dòng)機(jī)和具有一定程度的心理知識(shí)才能有效。因此，尋找一種替代性的治療方案以彌補(bǔ)上述不足很有必要。既往眾多研究表明，運(yùn)動(dòng)是一種有效治療抑郁癥的非藥物方法［16,17,18,19,20］。基于抑郁癥高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)［21］，運(yùn)動(dòng)療法還可以作為藥物治療和心理治療的補(bǔ)充，用于康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。三、抑郁癥的運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)（exercise）指“有計(jì)劃、有組織和重復(fù)的身體運(yùn)動(dòng)，以改善或保持身體健康的一個(gè)或多個(gè)組成部分”［22］。運(yùn)動(dòng)療法是運(yùn)動(dòng)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，以運(yùn)動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，以改善軀體、生理、心理和精神的功能障礙為主要目標(biāo)，以作用力和反作用力為主要治療因子，以提高或維持身體素質(zhì)為目的。運(yùn)動(dòng)療法主要分為兩大類：有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)主要包括瑜伽、跳舞、體操、跑步、球類等運(yùn)動(dòng)。在眾多有氧運(yùn)動(dòng)形式中，跑步可能是研究人員最容易掌控、患者最容易觸及的一項(xiàng)有氧運(yùn)動(dòng)，包括借助跑步機(jī)或者進(jìn)行戶外跑步。它形式簡(jiǎn)單，易于堅(jiān)持，因此得到了大多數(shù)研究者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)和瑜伽能夠改善患者的抑郁癥狀［23］。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，與聯(lián)合健康教育組相比，抗抑郁藥聯(lián)合太極拳組更加有助于改善老年患者的抑郁癥狀［24］。運(yùn)動(dòng)療法發(fā)揮抗抑郁作用的可能機(jī)制，包括調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善自尊、社會(huì)支持和自我效能等。從分子生物學(xué)角度探討，運(yùn)動(dòng)改善抑郁癥的機(jī)制可能與抗抑郁藥類似［25,26］，包括增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，增加5-羥色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性［27］，調(diào)節(jié)HPA軸活動(dòng)［28］，以及減少全身性炎癥信號(hào)傳導(dǎo)［29］。四、抑郁癥的運(yùn)動(dòng)處方要使運(yùn)動(dòng)療法更好地發(fā)揮治療作用，需要一定的頻率和強(qiáng)度，即運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方是運(yùn)動(dòng)療法的核心。完整的運(yùn)動(dòng)處方包括：運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。運(yùn)動(dòng)處方中的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要用靶心率估算，即在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)達(dá)到但不應(yīng)超過的心率。通常把人在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，心臟能達(dá)到的極限心率稱為最大心率，可用220減去年齡這種簡(jiǎn)易方法進(jìn)行估計(jì)預(yù)判。中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率為最大心率的60%~85%。儲(chǔ)備心率是運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)得的最大心率減去靜息心率所得，也可以借此估算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。此外，也有學(xué)者建議根據(jù)最大攝氧量來(lái)計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，這種方法更加科學(xué)準(zhǔn)確，但是不適合普通群眾在日常生活中使用。雖然不同研究的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有所不同，但是眾多研究支持50%~85%最大心率的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁更加有效。如Blumenthal等［30］的研究就發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為70%~85%最大心率的跑步或者踏車運(yùn)動(dòng)，能產(chǎn)生抗抑郁藥舍曲林類似的抗抑郁作用。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）［31］的指南針對(duì)不同年齡段的抑郁癥患者給出了詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)建議和指導(dǎo)：建議患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)可改善心肺功能，力量訓(xùn)練能增加身體力量和協(xié)調(diào)性，兩者結(jié)合能有效提升治療效果。成人（19~64歲）患者每周活動(dòng)量至少要中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)150min或高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)75min；并合并每周至少2次提高肌肉力量的力量訓(xùn)練；并盡量減少久坐。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)形式如健步走、蛙泳、騎自行車、網(wǎng)球雙打、徒步旅行、滑滑板、滑旱冰、打排球、打籃球等。高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)形式如慢跑或跑步、自由泳、快速騎行或騎車上坡、網(wǎng)球單打、踢足球、跳繩等。力量訓(xùn)練如健身器械、使用阻力帶訓(xùn)練、俯臥撐和仰臥起坐、做農(nóng)活、瑜伽等。NICE指南中還強(qiáng)調(diào)，為了使運(yùn)動(dòng)療法對(duì)抑郁癥有效，需要有監(jiān)督的有氧運(yùn)動(dòng)1周至少3次以上、中等強(qiáng)度、持續(xù)至少9周［32］。五、不同特點(diǎn)抑郁癥患者的運(yùn)動(dòng)療法目前多數(shù)研究認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法對(duì)輕中度抑郁更加有效，而對(duì)于重度抑郁患者的療效研究相對(duì)較少且效果不肯定。2016年的加拿大抑郁癥防治指南明確把運(yùn)動(dòng)療法作為輕度抑郁癥的一線治療方法之一、中重度抑郁癥的二線治療方法［33］。抑郁癥存在多種類型，包括內(nèi)源性抑郁、激越性抑郁、產(chǎn)后抑郁等，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)不同類型的抑郁癥的作用存在差別。總體而言，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)以食欲下降、睡眠障礙、性欲下降等生理癥狀突出的抑郁癥患者更加有效。睡眠障礙作為抑郁癥的一個(gè)常見癥狀，不僅增加了患者的痛苦，影響患者的生命質(zhì)量，而且增加了治療的難度。而運(yùn)動(dòng)療法，尤其是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量也有改善。運(yùn)動(dòng)療法可以用于各個(gè)年齡段的抑郁癥患者。薈萃分析顯示，不管是兒童、青少年或老年抑郁癥患者，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可以顯著改善抑郁癥狀［34,35,36,37］。對(duì)于老年抑郁癥患者，雖然抗抑郁藥可以有效改善抑郁癥狀，但相較于青壯年人群，藥物往往會(huì)給老年人群帶來(lái)更大的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槔夏昊颊咄媒祲核帯⒔堤撬幍绕渌幬铮诙嗨幝?lián)用的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)多種醫(yī)學(xué)合并癥和藥物間相互作用。如果老年患者（包括高齡患者）愿意積極參與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，抑郁癥狀能得到有效緩解。此外，研究表明，一旦明確懷孕期間沒有產(chǎn)科禁忌，為健康孕婦設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃也應(yīng)及早開始［38］，這將有助于預(yù)防圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生和減少抑郁癥狀的出現(xiàn)。六、國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)療法用于抑郁癥的循證證據(jù)馬素慧等［39］對(duì)存在軀體癥狀和抑郁狀態(tài)的圍絕經(jīng)期女性進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，分為跳繩組和八段錦健身操組，訓(xùn)練10周后，兩組軀體癥狀評(píng)分和抑郁評(píng)分均明顯下降；訓(xùn)練第20周與第10周比較，跳繩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而健身操組隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，軀體癥狀評(píng)分和抑郁評(píng)分均明顯下降。運(yùn)動(dòng)干預(yù)20周后，兩組軀體癥狀和抑郁評(píng)分明顯低于未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的抑郁癥對(duì)照組。陳倩倩等［40］探討有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)緩解期抑郁癥患者認(rèn)知功能的改善作用。運(yùn)動(dòng)組除常規(guī)藥物治療維持外進(jìn)行系統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周至少3次，運(yùn)動(dòng)形式以患者喜歡的類型為準(zhǔn)，主要包括慢跑、球類活動(dòng)、廣場(chǎng)舞蹈，每次30~60min，并佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)后心率。要求患者運(yùn)動(dòng)后達(dá)到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)后目標(biāo)心率為“最大心率（220次/min）”的64%~76%，對(duì)患有高血壓、糖尿病等軀體疾病或體質(zhì)欠佳者放寬至輕度有氧運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，即運(yùn)動(dòng)后目標(biāo)心率為“最大心率（220次/min）”的57%~63%，適應(yīng)4周后再加至中等程度有氧運(yùn)動(dòng)。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的注意力、短時(shí)記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能明顯改善。七、有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法在執(zhí)行過程中需要面臨的一個(gè)重要問題是參與者的依從性。抑郁癥患者存在低動(dòng)力、疲乏等癥狀，比健康人群參與的困難更大。部分患者需要督促、鼓勵(lì)才能堅(jiān)持完成鍛煉，所以要使有氧訓(xùn)練達(dá)到相應(yīng)的效果，需增強(qiáng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的依從性以及運(yùn)動(dòng)的娛樂性，并加強(qiáng)對(duì)患者的督促。國(guó)外眾多對(duì)運(yùn)動(dòng)療法治療抑郁癥的臨床研究和薈萃分析也提到，專業(yè)人士對(duì)運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督和參與者對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的堅(jiān)持都是運(yùn)動(dòng)療法起效的關(guān)鍵因素。這里的參與者不僅僅是青少年和成年抑郁癥群體，也包括老年抑郁癥、產(chǎn)前抑郁癥等特殊患者群體［40,41,42,43,44,45,46］。總之，運(yùn)動(dòng)療法作為抑郁癥治療的一項(xiàng)前景廣闊的治療手段之一，其療效已經(jīng)被越來(lái)越多的臨床研究所證實(shí)。運(yùn)動(dòng)療法要真正起效，需要達(dá)到一定的強(qiáng)度和頻率，即