神經(jīng)系統(tǒng)藥演示文稿第一頁(yè)，共七十二頁(yè)。（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)藥第二頁(yè)，共七十二頁(yè)。疼痛疼痛是一種復(fù)雜的主觀感覺(jué)，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。第三頁(yè)，共七十二頁(yè)。疼痛分類(痛覺(jué)沖動(dòng)發(fā)生部位)軀體痛:

身體表面和身層組織痛覺(jué)感受器受到傷害性刺激引起。例如：刀傷，燒傷，手術(shù)疼痛。內(nèi)臟痛

內(nèi)臟器官、體腔壁漿膜、盆腔組織等部位感受裝置受到炎癥、壓力、摩擦、牽拉等刺激所致疼痛。如：闌尾炎，胃潰瘍，十二指腸潰瘍。神經(jīng)痛

神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)所致疼痛第四頁(yè)，共七十二頁(yè)。疼痛的分類及后果銳痛或快痛鈍痛或慢痛定位清楚，尖銳、戰(zhàn)傷、心梗、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌癥不明確，牙痛、頭痛神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、痛經(jīng)、感染性炎癥疼痛會(huì)產(chǎn)生：情緒反應(yīng)：痛苦，焦慮、緊張、恐懼；生理功能紊亂（心血管、呼吸、睡眠等）、休克等第五頁(yè)，共七十二頁(yè)。疼痛的產(chǎn)生及致痛遞質(zhì)不良刺激→神經(jīng)末梢→興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)、谷氨酸、前列腺素、緩激肽、組胺等）→相應(yīng)受體→中樞→疼痛中樞性遞質(zhì)：谷氨酸→突觸后膜的NMDA-R(N-甲基-D-天冬氨酸受體)和AMPA–R(氨基羧甲基噁唑丙酸受體)→痛覺(jué)信號(hào)→下一級(jí)N元→疼痛P物質(zhì)(SP):將疼痛信號(hào)擴(kuò)散→疼痛外周遞質(zhì)：前列腺素、緩激肽、組胺等→痛覺(jué)感受器→疼痛第六頁(yè)，共七十二頁(yè)。緩解疼痛藥物按用途分類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥):

作用于CNS,選擇性抑制或消除痛覺(jué).減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒,不影響意識(shí).鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大,多用于劇痛，反復(fù)用易成癮.

代表藥：?jiǎn)岱韧庵苌窠?jīng)鎮(zhèn)痛藥(解熱痛抗炎藥)

抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時(shí)兼有解熱、抗炎作用。用于各種鈍痛,無(wú)成癮性。代表藥：阿司匹林局麻藥和抗抑郁藥第七頁(yè)，共七十二頁(yè)。臟器平滑肌絞痛－抗膽堿藥，血管痙攣引起的心絞痛－擴(kuò)張血管藥，炎癥發(fā)燒慢性鈍痛－非甾體類抗炎藥，劇痛,銳痛－強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥－在非抑郁癥時(shí)有鎮(zhèn)痛作用卡馬西平－抗癲癇藥，治療三叉神經(jīng)痛麥角胺－治療偏頭痛

治療疼痛藥物的選擇-對(duì)癥治療第八頁(yè)，共七十二頁(yè)。中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥：特點(diǎn)：?降低情緒反應(yīng)（焦慮、煩躁、恐懼）?意識(shí)、視、聽、觸等感覺(jué)存在?多數(shù)有依賴性（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）?對(duì)于麻醉藥品：短期成癮，屬國(guó)家管制

用藥原則：確診、控制劑量、用藥次數(shù)、用藥時(shí)間，禁止濫用。作用于CNS，激動(dòng)阿片受體，選擇性消除或緩解疼痛第九頁(yè)，共七十二頁(yè)。中樞鎮(zhèn)痛藥的分類：阿片生物堿類：?jiǎn)岱取⒖纱蛉斯ず铣涉?zhèn)痛藥：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等其他類鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定第十頁(yè)，共七十二頁(yè)。第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。罌粟花罌粟果第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。W.JIN第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。金三角W.JIN第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。罌粟果割破果實(shí)第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。罌粟殼第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出漿汁的干燥物。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏）

阿片（鴉片）第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。歷史嗎啡來(lái)源于罌粟。幾千年前，在古希臘、埃及、羅馬的史書就有記載。人們將嗎啡稱為“上帝自備之藥”。1803年德國(guó)F·澤爾蒂納首次從阿片中分離出了嗎啡，奠定了嗎啡的現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)。這是個(gè)里程碑，使得將天然產(chǎn)物衍化成標(biāo)準(zhǔn)化藥物成為可能。至今，它仍被用作為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照藥。嗎啡（morphine）第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。嗎啡從阿片中提煉，味苦、微細(xì)的白色針狀結(jié)晶粉末(嗎啡在阿片生物堿中含量最高，約為10％，為阿片鎮(zhèn)痛的主要成分。)嗎啡制劑：片劑：5mg/片注射劑：10mg/mL第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。①保留四個(gè)雙鍵的氫化菲核（環(huán)A、B、C）；②與菲核環(huán)B相稠合的N-甲基哌啶環(huán)；③連接A、C環(huán)的氧橋；④環(huán)A上的一個(gè)酚羥基與環(huán)C上的醇羥基【構(gòu)效關(guān)系】環(huán)A上的酚羥基被甲基取代，成為可待因、海洛因（作用減弱）；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成為拮抗藥-納絡(luò)酮。第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)。口服易吸收，首關(guān)效應(yīng)明顯，F(xiàn)低。(im或H(皮下))注射給藥30％與血漿蛋白結(jié)合，少量(1%)進(jìn)入中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用部分在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合失效，部分形成嗎啡－6－單葡萄糖醛酸甙活性加強(qiáng)，半衰期延長(zhǎng)代謝產(chǎn)物從腎臟和乳汁、膽汁排出，并可透過(guò)胎盤。【體內(nèi)過(guò)程】第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。機(jī)制：?jiǎn)岱扰c不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)腦啡肽神經(jīng)元釋放出阿片肽，結(jié)合阿片受體【嗎啡作用機(jī)制】第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。沖動(dòng)→含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺(jué)感受神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)受體向中樞傳入接受神經(jīng)元第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。

(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片R

(+)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核阿片R鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、欣快(+)中腦蓋前核阿片R縮瞳(+)延腦孤束核阿片R鎮(zhèn)咳、呼吸抑制阿片受體興奮后產(chǎn)生的效應(yīng)第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。

阿片受體激動(dòng)與效應(yīng)關(guān)系

效應(yīng)受體μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平+*++脊髓水平++*+*呼吸抑制+—±縮瞳+++止咳+——鎮(zhèn)靜（欣快）+++（焦慮，煩燥不安）胃腸活動(dòng)（抑制）+—±免疫抑制+——注：+有作用，—無(wú)作用；±可疑；*主要部位第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。阿片肽及藥物對(duì)各型阿片受體的影響藥物阿片受體亞型μδκ阿片肽β-內(nèi)啡肽＋＋＋＋＋＋＋＋＋激動(dòng)藥嗎啡＋＋＋＋＋＋部分激動(dòng)藥噴他佐辛（+）+++拮抗藥納洛酮----------第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。【嗎啡藥理作用】1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，三鎮(zhèn)一抑制鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮/欣快鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽中樞，依賴性，可代因代之第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深大劑量：呼吸慢而淺，致死主因機(jī)理：作用于腦干臂旁核的阿片受體，降低中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制延髓腦橋呼吸調(diào)整中樞搶救：人工呼吸、給氧；給納洛酮第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。催吐：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)而引起惡心嘔吐縮瞳：①興奮動(dòng)眼神經(jīng)，使副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌②興奮中腦蓋前核阿片受體中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。中樞的其他作用：抑制促性腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放增加催乳素、生長(zhǎng)激素和抗利尿激素釋放2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)。興奮胃腸道平滑肌胃竇張力增加，排空延遲大、小腸靜息張力增加，向腔內(nèi)收縮，使推進(jìn)行蠕動(dòng)減弱增加回盲瓣、肛門括約肌張力，抑制消化腺分泌止瀉、便秘。3、外周神經(jīng)系統(tǒng)第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。興奮膽囊括約肌：增加膽囊壓力，導(dǎo)致上腹部不適，甚至膽絞痛。降低子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。興奮膀胱括約肌，導(dǎo)致尿潴留。大劑量興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)/加重哮喘。第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。

心血管系統(tǒng)擴(kuò)張外周阻力血管及容量血管，導(dǎo)致體位性低血壓顱內(nèi)血管擴(kuò)張，增加顱內(nèi)壓擴(kuò)血管機(jī)理：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞促組胺釋放，擴(kuò)張血管抑制呼吸中樞，使體內(nèi)CO2升高。3、外周神經(jīng)系統(tǒng)第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。1）抑制免疫抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制HIV蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)2）促組胺釋放擴(kuò)張皮膚血管→臉、頸、胸前皮膚發(fā)紅其他系統(tǒng)第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。【嗎啡臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥合用心梗引起的疼痛，血壓不低可使用第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。2.心源性哮喘機(jī)制：①擴(kuò)血管，降低外周阻力②鎮(zhèn)靜，消除患者緊張情緒，降低氧耗③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，緩解急促的淺表呼吸注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。3.止瀉用阿片酊等復(fù)方制劑，急慢性消耗性腹瀉，細(xì)菌感染者同時(shí)應(yīng)用抗生素民間也有用“大煙殼”治療嚴(yán)重腹瀉引起脫水、電解質(zhì)紊亂。第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。4.咳嗽作用強(qiáng)大，但是成癮性強(qiáng)，一般不用。第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。【不良反應(yīng)】1.一般反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、眩暈（血壓下降）、呼吸抑制、嗜睡等2.耐受性及依賴性①耐受性增大劑量②精神依賴性（習(xí)慣性）③身體依賴性（成癮性）－戒斷綜合征第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。戒斷綜合癥狀

SYMPTOMSOFWITHDRAWAL腹瀉出汗抑郁震顫衰弱肌痙攣寒戰(zhàn)渴求藥物頭痛、第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)。戒斷癥狀精神狀態(tài)及行為活動(dòng)異常軀體癥狀植物神經(jīng)癥狀機(jī)制與神經(jīng)組織對(duì)嗎啡產(chǎn)生的適應(yīng)有關(guān)阿片受體脫敏受體內(nèi)陷、受體下調(diào)有關(guān)第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。脫癮替代遞減療法：美沙酮或二氫埃托啡抑制籃斑核放電：可樂(lè)定對(duì)癥治療：止痛、止瀉…康復(fù)治療納曲酮成癮的治療也有成癮性哦！第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。3.急性中毒表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制，瞳孔極度縮小，血壓降低。(致死原因)救治：人工呼吸，吸氧藥物：尼可剎米，納洛酮第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。【禁忌證】診斷未明確的急腹痛×第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。【禁忌證】分娩止痛、哺乳期婦女止痛××第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。【禁忌證】支氣管哮喘、肺源性心臟病××第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。【禁忌證】顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者肝功能嚴(yán)重減退××第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛=1/12嗎啡，鎮(zhèn)咳=嗎啡1/4，鎮(zhèn)靜弱，抑制呼吸輕用途：中樞性鎮(zhèn)咳（無(wú)痰干咳、劇烈頻繁的咳嗽）、中等程度疼痛不良反應(yīng)：依賴性較嗎啡輕，無(wú)明顯便秘、尿潴留、體位性低血壓注意：可致依賴性可待因(codeine甲基嗎啡)第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點(diǎn)】1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無(wú)鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無(wú)止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。1.劇痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.代替嗎啡用于心源性哮喘3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法。【用途】第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)。1.p.o與注射均有效2.鎮(zhèn)痛：強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀略輕且易于治療。3.多次用藥有明顯鎮(zhèn)靜作用。4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。5.適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于戒毒。t1/235h。美沙酮第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。◆鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)80倍，可用于各種劇痛。◆也可產(chǎn)生欣快感、呼吸抑制和依賴性，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直。◆與全麻或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量。◆不良反應(yīng)可用納洛酮對(duì)抗。[禁忌]支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦外傷引起的昏迷患者。芬太尼第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。①鎮(zhèn)痛作用：激動(dòng)κ受體和阻斷μ受體（μ-R部分激動(dòng)劑）。強(qiáng)度為嗎啡的1／3。用于各種慢性疼痛。②沒(méi)有列入麻醉藥品，仍為“精神藥物”。③大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。④劑量增大能引起煩躁、幻覺(jué)、惡夢(mèng)、血壓升高、心率增快、思維障礙和發(fā)音困難等。噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)

第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。二氫埃托啡（dihydroetorphine）為我國(guó)近年人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。強(qiáng)度為嗎啡12000倍，用量少，舌下給藥，口服無(wú)效，20~40μg/次，也可成癮。一旦成癮難以脫毒。第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。其他鎮(zhèn)痛藥

羅通定（rotundine，延胡索乙素）（顱痛定）

為植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行氣止痛之功。是消旋四氫巴馬汀的左旋體。【機(jī)制】通過(guò)阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，也可促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。與阿片受體無(wú)關(guān)。無(wú)成癮性。第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。1.口服吸收好；2.鎮(zhèn)痛作用小于度冷丁，治療慢性持續(xù)性鈍痛效果好，對(duì)銳痛療效差。3.用于胃腸及肝膽系統(tǒng)等內(nèi)科疾病引起的鈍痛，也用于痛經(jīng)及分娩止痛，對(duì)產(chǎn)程及胎兒均無(wú)影響。4.鎮(zhèn)靜和安定作用，用于疼痛性失眠；5.不良反應(yīng)小，無(wú)成癮性。【特點(diǎn)】第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。1、納洛酮（naloxone）

【藥理作用】化構(gòu)與嗎啡相似，對(duì)阿片受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗，能快速對(duì)抗阿片類藥物過(guò)量中毒。【臨床應(yīng)用】主要用于嗎啡類及酒精類急性中毒，解除呼吸抑制及中樞抑制癥狀，也用于吸毒成癮患者的診斷。納洛酮也是重要的工具藥。2、同類藥：納曲酮（naltrexone）。阿片受體拮抗藥

第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。鎮(zhèn)痛藥速記第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。

癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法為達(dá)到“使癌癥病人不痛”的目標(biāo)癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。

輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛）中度疼痛弱阿片類（可待因、曲馬朵等）重度疼痛強(qiáng)阿片類（嗎啡、二氫埃托啡、度冷丁等）在用藥過(guò)程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。認(rèn)識(shí)一些毒品鴉片、海洛因、苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因等國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和神精藥品。

某些醫(yī)療應(yīng)用的藥物，嗎啡、哌替定等在被非法濫用時(shí)，也視為毒品。第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)。

鴉片第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。W.JIN第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)W.JIN第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。