**＊＊＊＊醫院護理質量和護理安全管理核心制度目 錄分級護理制度護士值班、交接班制度查對制度醫囑執行制度為重患者搶救制度輸血安全質量管理制度護理病例討論制度8。護理會診制度9。護理查房制度。護理安全管理制度危急值管理制度重點環節護理安全管理制度14。護理不良事件安全管理制度15。消毒隔離制度護理健康指導制度一、分級護理制度住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為IIIIII內加放護理等級（按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求）標記.（一）特級護理具有以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；3。各種復雜或者大手術后的患者;5。使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7。其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：1。嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；3。根據醫囑，準確測量出入量；4。根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如實施安全措施；5。保持患者的舒適和功能體位；（二）一級護理1。病情趨向穩定的重癥患者;手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者;4。生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2。根據患者病情，測量生命體征;3。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4。根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。（三）二級護理1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。護理要點：2根據患者病情，測量生命體征；3。根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情,正確實施護理措施和安全措施；5。提供護理相關的健康指導。（四）三級護理1.生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：3根據患者病情，測量生命體征；3。根據醫囑,正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。化，應當及時與醫師溝通。二、護士值班、交接班制度1認真履行職責，保證各項治療護理準確、及時進行。2。交班者必須認真完成本班各項護理、治療工作、健班者的忙亂。3。交班前必須檢查患者的治療護理落實情況和各種觀書寫護理記錄。4。每日晨8：00集體交班，由夜班護士做病情報告和患者護理交班，再由護士長帶領白班及夜班護士進行床頭重干燥等）.5。晚夜班交接班時，接班者提前10分鐘到病房，閱讀護理記錄，了解患者動態，和交班者共同進行床頭交接（容同白班。6。交接班應做到書面、床頭、口頭三交接，床頭交班術患者應有護士護送,辦公室班護士接患者。7。凡在交接班過程中發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者承擔。接班者未到,值班護士不得離開，確保診療護理工作的進行。附:“十不交不接”制度衣帽不整不交不接本班工作未完成不交不接為下班準備工作未做好不交不接輸液、輸血不通暢不交不接各種引流不通暢不交不接醫療器械及藥品數字不符不交不接搶救物品不符不交不接醫囑未查對不交不接危重病員床鋪不干燥不交不接治療室、辦公室不整潔不交不接三、查對制度安全及護理工作的正常進行。"1度、劑量、用法、時間和有效期3“用,做好有關記錄。醫囑查對制度2。1處理醫囑，應做到班班查對（必須由處理醫囑者、護士長、P班、N班進行查對)，處理醫囑者、查對者均需簽全名。臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名,對有疑問的醫囑，問清后方可執行。然后執行。保留用過的安瓿，患者病情穩定后,經兩人核對，方可棄去.24全體醫囑兩次。服藥、注射、輸液查對制度3。1服藥、注射、輸液時必須嚴格執行“三查八對”制度。32安瓿、針劑有無裂痕，瓶口有無松動，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者,不可使用。擺藥后必須經第二人核對后方可執行。易致過敏的藥物,給藥前應詢問有無過敏史；藥物過3。5發藥、注射時，患者如提出疑問，應再次及時查對清楚方可執行.4。抽血交叉配血查對制度4.1性別、年齡、科室、住院號.42（協助）核對無誤后方可執行。4.3（上科室、床號、姓名、性別，字跡清晰無誤，便于核對。44抽血時，護士不得同時抽取2對化驗單或病人身份有疑問時，應及時與其他當班護士、醫生重新核對。4.5上直接修改,應更換化驗單及標簽重新填寫。6。輸血查對制度61真核對患者姓名、性別、床號，領血前必須核對并履行簽字手續.62血型、血袋號、采血日期、血量，血液有無凝血塊、溶血，血袋有無破損，血袋標簽與配血單內容是否相符。6。3輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入。6.4輸血前15分鐘，速度不宜過快，密切觀察患者，如無輸血不良反應,可酌情加快輸血速度。6524小時內送輸血科保存，以備必要時檢查.7.嬰兒查對制度7172沐浴時應檢查手、足腕標記和床頭卡（包被牌）的姓名、性別是否相符，如有脫落者應立即補上.7.3等無誤后,方可更衣出院。8。飲食查對制度8.1每日查對醫囑后,以飲食單作依據,核對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類.8。2發飲食前再次查對飲食單與飲食種類是否相符。8。3開飯時在病床前再查對1次。手術患者查對術前準備及接患者時，應查對患者科別、住院號、（左、右）.92等。9.3查無菌包內滅菌指示卡以及手術器械是否齊全。9。4凡體腔或深部組織手術,要在縫合前核對吸水巾、紗布、器械、縫針等的數目是否與手術前數目相符.9.5理檢驗單送檢，建立標本登記送檢本。四、醫囑執行制度內下達.單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑分為長期醫囑（醫囑自開寫之日起、有效時間在24小時以上、臨時醫囑（醫囑有效時間在24小時以內，（醫囑和臨時備用醫囑。4。新入院、轉科、手術后患者的醫囑應在患者到達病房后2小時內開出，急診、危重患者一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午10時以前開出，根據病情變化可以隨時開出醫囑.5。入院患者的長期醫囑先后順序要符合科室慣例.下達醫囑的時間要精確到分。6。醫囑上的藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、濃度及給藥途徑。靜脈輸注藥物的輸液速度范圍為40～60滴/分，如果輸液速度不在此范圍,醫生應特別注明.心律失常藥等藥物必須嚴格按醫囑給藥.遵守醫院的相關政策執行。在執行單及醫囑單上簽全名及執行時間。驗項目。同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相一行內只允許有一條醫囑。患者出院時須開出院醫囑，包括出院帶藥。13重復，并在醫囑聯系本上記錄，且保證醫囑能被他人清晰理解后告知當班護士。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交代。14。護士應及時查對、執行醫囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑、遺漏的醫囑,護士有責任及時通知醫生進行更改，對可疑醫囑，必須查清確認后方可執行。15班醫生和護士交代清楚，并在護士交班本上注明。束后由開具醫囑的醫生及時補記口頭醫囑并說明。上一班的醫囑。五、危重患者搶救制度1。各病房患者的搶救工作由有臨床經驗和技術水平的糾紛的要報告有關部門.為保證搶救工作的順利進行，搶救物品、藥品、器材查，定期消毒，用后及時補充。各級護士必須熟練掌握心肺復蘇術和熟練掌握各種搶器材和儀器的良好性能,以保證應急使用。參加搶救護士必須全力以赴、明確分工、緊密配合、TPRBP，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓等。嚴密觀察病情，記錄及時、詳細、真實，用藥處置準確.危重患者就地搶救，待病情穩定后才能搬動。7。嚴格執行交接班制度和查對制度，對病情變化、搶救經過、用藥種類進行詳細交接。藥品、安瓿經二人核對后完畢時應將醫囑補上。搶救工作進行的同時，做好患者及家屬的安排工作，部、行政值班。搶救完畢，做好搶救登記和記錄，因搶救患者未能及6病室、清理用物、補充藥品、器材，做好終末消毒處理。六、輸血安全質量管理制度1《醫療機構臨床用血管理辦法(試行》等法規.2。護士應掌握有關輸血的法律、法規、規范輸血程序，自身的合法權益，使輸血治療達到安全水平。3。嚴格無菌操作規程，血型檢查、簽輸血協議書、輸按衛生部頒布的《臨床輸血技術規范》執行。4。嚴格執行查對制度,認真做好血型鑒定和血交叉配血試驗，嚴禁同時采取兩名病人的血標本。5.取回血液盡快輸入，不得自行貯血，輸血前將血袋內6.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗管道。連續輸用不同供輸血器，再接下一袋血繼續輸注。7.輸血前由兩名醫護人員仔細核對輸血申請單、交叉配病歷到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/方可輸入。8。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，嚴密觀察病情變化,一旦出現異常情況,應立即減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通道。立即通知值班醫生和輸血科(血庫）值班人員,及時檢查、治療和搶救,并查找原因，做好記錄。根據輸血反應過程填報輸血反應報告表報上級部門，妥善保管余血。9。輸血完后,用雙層黃色塑料保存血袋，并在24小時內送輸血科保存。七、護理病例討論制度1。病區疑難、危重、新手術、大手術前病人或已出院（1～22房聯合舉行。3。每次討論會前，必須做出書面病史摘要，事先發給參加討論的人員。開會時由病房護士長主持，管床護士報告病人基本情總結。做好護理病例討論會記錄.八、護理會診制度1.本科室不能解決的護理疑難問題,需其他科室或多科申請。2。科室護士組長填寫會診記錄單，注明患者一般資料,安排。由受邀方護士長安排護士進行護理會診。全院護理會診由科護士長提出，經護理部同意，并通知有關科室參加,會診時由科護士長主持，護理部負責人參加。全院不能解決的護理疑難問題須進行院外會診，由科室提出,經護理部和醫務科同意，并與有關單位聯系后進行。5記錄和《護理會診記錄本》上做好記錄，并簽全名.九、護理查房制度1.護理部組織全院護理業務查房每季度一次;科護士長次。2。護理業務查房前，所查病人的科室或管床護士應做入院后所做各項治療護理措施、效果等，以及目前存在的護（3.護士長應及時掌握病區危重、新、大手術、特殊疑難病人的各方面情況。通過查房，及時指導、解決病人實際問4。護理部要有計劃參加科室護理業務查房，以了解病題，以便指導和研究解決問題。十、病房管理制度1。病房管理實行護士長負責制。到走路輕、開關門輕、說話輕、操作輕.置，精密貴重儀器有專人保管，不得隨意變動.4征求意見，改進病房工作。5。保持病房清潔整齊,布局有序，注意通風。6.醫務人員必須按要求著裝，佩戴服務牌上崗。7。護士長全面負責保管病房財產，如藥品、物品、設備。并分別指派專人管理，建立賬目,定期清點，防止過期、變質、遺失。如有遺失及時查明原因，按規定處理。十一、護理安全管理制度正常進行.3。嚴格執行各項規章制度，如交接班、查對、消毒隔及交接班，防止意外事故的發生。瘡的發生。嚴格執行醫院藥品管理制度,確保用藥安全。5。1毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理,專柜保管并加鎖。保持固定基數,每班交接并登記。525。3搶救器材做到五定管理：即定物品種類、定位放置、定期清點交接。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。7。病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器發現有損壞及時報告總務科維修。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電.8。做好安全防盜及消防工作，加強陪護和探視人員的的有效期，保持備用狀態。9。制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。9。制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。10.制訂并落實護理人員的職業暴露制度。11.對于所發生的護理不良事件,科室應及時組織討論整改，并上報護理部。1。危急值報告制度各醫技科室在確認檢查結果出現“危急值”后，應立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告,并詳細做好相關記錄。醫護雙方簽字確認。1。3即報告醫師，采取相應措施.14措施,并向上級醫師匯報.1。5醫師更改治療方案、實施搶救措施前,應及時與患方溝通，并記載于病程記錄中.危急值報告流程：當檢查結果出現“危急值”時,檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常,在確認儀器及檢查過程各環節無異登記本》上詳細記錄。臨床科室接到“危急值”報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，并于2小時內在病程記錄中記錄接收到的危急值檢查報告結果和診治措施等.臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后,如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如果復查結果與上一次一致或誤差并在報告單上注明已復查。報告與接收均遵循“誰報告、誰接收、誰記錄”的原則.十三、重點環節護理安全管理制度有創護理操作、醫護銜接等。加強重點時段管理：晚班、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。3。加強重點患者管理：疑難危重患者、新入院患者、傾向的患者.4。加強重點員工管理：護理骨干、新護士、進修護士、實習護士、近期遭遇生活事件的護士。5.落實組織管理:護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據病房具體情況科學安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接要有明確具體的要求,并在排班中體現。6。落實制度：嚴格執行各項醫療護理制度、護理操作規程。7提出并落實具體有效的護理管理措施保障患者的護理安全。8。落實人力:根據護士的能力和經驗，有針對性地安排點患者的交接、查對和病情觀察,并體現在護理記錄中。十四、護理不良事件管理制度1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德.2。嚴格執行各項查對制度，做到“三查八對守操作規程。的原因、經過、后果及整改意見。各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，做到有不良事件分類標準》執行.5。發生護理不良事件后，要及時評估事件性質,造成嚴246.發生護理不良事件后，同時對有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀.并填寫“醫療安全（不良）寫出書面報告，說明事件經過、自己應負的責任及對不良事件的認識。7。護士長應負責組織對事件發生的過程及時調查研究，長要將處理意見或方案提出建設性意見,并在一周內將報表報送護理部。8。發生護理不良事件的科室或個人不得隱匿,應按規定扣發科室質量管理分及護士長職務津貼.9。護理部定期對不良事件發生原因進行分析，并提出防范措施,并及時將整改意見反饋到科室,并進行追蹤分析，不斷改進護理管理工作。進修護士發生重大不良事件后，由醫院提交處理意見，轉原單位執行.實習生發生不良事件后,追究帶教老師責處理。十五、消毒隔離制度1。認真貫徹執行《衛生部消毒技術規范2。凡認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物具有傳3。各類物品按清潔、污染分別放置，醫用垃圾與生活垃圾應加蓋分別放置。4。治療室明確區分清潔區、污染區.消毒物品必須有消毒日期，并按消毒時間擺放。5.治療室、換藥室、注射室、手術室、產房、新生兒病及登記.6。氧氣濕化瓶、吸引瓶、霧化器、呼吸機管道等每周清潔消毒一次.碘伏、乙醇應密閉保存，容器每周滅菌兩次。7。