ICUKimberlyA.Hardin,MD,MS,已經明確，ICU中的患者睡眠會受到嚴重干擾，睡眠周期被破壞，夜間睡眠時間減少，1期睡眠和2期睡眠異常延長，而且深睡眠減少或 。最近的數據證實，重癥患者中有部 呼吸機與患者的相互作用以及急性疾病狀態的影響。睡眠紊亂對重癥患者的預后——例如疾病恢復以及脫離機械通氣所需的時間——有何影響，尚未明確。本篇文章回顧了對ICU患者的睡眠狀況進行描述的文獻，其中包括最近在需要機械通氣患者中實施的研究，影響重癥多導睡眠監測polysomnography);-氨基丁酸(aminobutyricacid);白細胞介素(interleukin);總睡眠時(totalsleeptime);持續(continuoussedation);間歇(intermittentsedation);輔助控制通氣(assist-controlventilation);壓力支持通氣(pressuresupportventilation);慢波睡眠(slow-wavesleep);腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor)縮略語ACV=assist-controlventilation;CS=continuoussedation;DEX=GABA=-aminobutyricacid;HPA=hypothalamic-pituitary-adrenal;IL=interleukin;IS=intermittentsedation;NIPPV=nasalintermittentpositive-pressureventilation;NREM=non-rapideyemovement;PAV=proportionalassistventilation;PSG=polysomnography;PSV=pressuresup-portventilation;REM=rapideyemovement;SSRI=selectiveserotoninreuptakeinhibitor;SWS=slow-wavesleep;TNF=tumornecrosisfactor;TST=totalsleeptime近30ICU住院的患者存在睡眠異常[1～9]有許多定量及定性缺陷特征，其中包括總睡眠時間

(TST)縮短深睡眠(或恢復性睡眠)減少斷，以及睡眠周期模式改變[1～8]分性或完全睡眠。完全睡眠是指在指定時間段內所有睡眠完全喪失。部分性睡眠可能會長期存在，可以包括睡眠時間不足，某一特殊睡眠分期減少或喪失，而且還可能出現由于導致/模式的一項或多項因素引起的穩定睡眠減少，這一點經常會被ICU患者的睡眠紊亂是由多方面病因引起的。此外，睡眠持續時間、結構以及睡眠周期與癥對重癥患者產生影響[7，9～13。不過，睡眠對ICU患者的急性疾病恢復、患病率與率的影響相關的高等級仍有待描述。ICU患者睡眠的相關認知，其中包括針對需要機械通氣的患者的相關問題的研究，影響重癥患者睡眠的因素，以及ICU正常睡眠結構及調EEG改變多樣性的特征，是恢復認知、情緒及生理學功能所必需的[12，14(PSG)根據EEGNREM3FromtheDepartmentofInternalMedicine,DivisionofPulmo-nary/CriticalCareandSleepMedicine,UniversityofCalifornia,Davis,Sacramento,CA.Correspondenceto:KimberlyA.Hardin,MD,MS,F,4150VSt,PSSBBuilding,Room3400,UniversityofCalifornia,Davis,Sacramento,CA95817;e-mail:kahardin@

前認為，第12進入慢波深睡眠(SWS)。SWS是合成代謝狀態，階段16]。目前認為，對于鞏固，REM睡眠是必需導致主要肌肉受到抑制，但橫膈膜和眼部肌肉除外。呼吸和心率通常沒有規律[1416]。間有直接相關性。睡眠－周期的調節是復雜經遞質包括兒茶酚胺類(去甲腎上腺素和多巴胺)、(苯基二氫喹唑啉)和REM的神5-羥色胺能神經元抑制REM睡眠[16]。(GABA)制SWS[14，16](IL)-1、IL-6(TNF)-也能促發SWS并參與睡眠調節[17]種普遍存在的核苷，能量代謝的副產品，能通過抑制激活神經元促發睡眠，并被認為是睡眠期間腦內能量的平衡調節器。和茶堿是阿糖腺生理周期起搏器，位于視交叉上核，主要受光線和外周體溫的調節，夜間出現的常規睡眠。褪黑素，由松果體分泌并受光線抑制，有晝夜時相變化從而促發夜間的睡眠。光線與睡眠周放。SWS會抑制HPA活性，而糖皮質激素或HPA活性會妨礙睡眠。HPA軸以及這些不同調節機制的紊亂對ICU十分重要，因為他們處于高應激狀態，且更容易出現睡眠紊亂。睡眠的意ICU患復產生消極影響[20～31]。即使短期、部分性睡眠剝(64～5h睡眠)也會造成不良影響。研究證明，會出現葡萄糖耐量降低，胰島素耐藥性增加，這可以影響ICU患者的血糖控制。HPA軸活性會出現增高，導致心率、血壓及皮質醇水溫調節被打亂，胃酸分泌物增加。已知可以導致IL-1和IL-6)和C反應蛋白也會增加，并可能強化膿此外，并可能導致急性譫妄狀態。治療，而治療已知會導致機械通氣延長，因而對患者的治療產生不利影響25。在患有穩定的中重度COPD的患者中，現肺功能的下降，機的能力[830]。對重癥間睡的臨并發癥所知甚少，ICU患者的睡

在ICU住院并存活的患者中，60%以上承認睡眠不佳或曾出現睡眠[32，33]。其他研究已有提示，患者回想起睡眠頻繁中斷，有影響其睡眠能力的疼痛、焦慮以及恐懼[33，34]。在一項包含464例患者的研究中，51%患者回憶在ICU住院期間曾出現夢和惡夢；其中14%患者，在離開ICU6mo后認為這些夢仍持續對他們的生活質量產生不良影響[35]。此外，護士對患者睡眠的臨床評估與患者自身對睡眠質量感知的相關性極差[36]。與PSG比較，護士對睡眠存在與否的評估中有26%是不正確的，并且常常過多估計睡眠時間，這提示在這些睡眠易受影響的人群中需要采用客觀的睡眠測量方法[4，3738]。提示包括TST12但是這些研究局限于8h不同患者人群中進行了24hPSG研究。證實的結果，平均24hTST范圍介于3.2～19.4h，1h。這明確提示，部分患者存在數量上的睡眠[1，4，7，8，11，39，40]。40%以上的睡眠發生在日間[7，8，39～40]。“常規”使用的(使用夜間值)以24h為周期計算的TST(日間)睡眠規”TST是，24hPSG研究也證實了異常睡眠結構的存在，數量的異常分配以及睡眠中斷，出現及失眠增12期睡眠過剩，而SWS睡眠和REM睡眠減少或缺失[1，4，8，41。但是Gabor等[11]發現ICU患者的REM睡眠符合腦病或(4例患者出現了，雖然他們有的行為學相關性，但存在慢頻EEG表現)，而其他5例患者具有不典型EEG(缺乏2期睡眠)。雖來源，但是在這些患者的疾病評分嚴重度、藥圖 低電壓波：非生理學睡圖示為30s多導睡眠圖中出現低電壓、波活動、作為SWS記錄的幀圖。每格代80V。引自Hardin等[40]比先前的高2.5倍(占TST的14.3%)。研究者未的REM睡眠。這一偏差可能歸咎于患者的特性差異，既往患者接受了抑制REM的藥物治療，或者REM反彈中。術后患者中，REMREM睡眠急劇減少或，隨后第3天出現REM反跳，峰值水平高于術前[4，42～44]。已知手術會打亂皮質醇、褪黑素、體溫和自主神經系統的生理周期調節，使去甲腎上腺素水平增加，而去甲腎上腺素能夠抑制REM睡眠[44]。直到最近，研究仍將接受持續(CS)或需Cooper等[39]首次在20例接受CS或的重癥機械通氣患者中對24h睡眠形式進行了研究。按照下面的EEG特征，患者被回顧性分類入3個組：擾的睡眠(所有睡眠分期均存在)，不典型睡眠(2期睡眠)，或表現為“”(＞50%波或慢頻波)。2012例被認為是“電生理學上無法確認750%以上波活動被認為

與CooperHardin等[40]3組機械通氣的患者(18例患者)進行了前瞻性評估，他們都接受了持續(CS)或間歇(IS)，持續時可以采用神經肌肉阻滯藥物，也可以不采用。3組患者均被證實存在波活動增加。接受持續(1)滯藥物治療的患者經評分20%時間處于狀態。藥和麻醉劑劑量往往更高[39，40]。但是，所有接受應。這提示大腦反應性完整，并且不太支持“昏迷”病因。重要的是，處于完全狀態而且存在性，但存在慢頻EEG表現)，正如Cooper等[39]實施的發現的一樣，或者，慢波可能是其他機制的反映，例如用藥或疾病恢復。睡眠－組24hPSG為基礎的標準睡亞急性期(脫離所有劑治療＞24h)的生存和功能恢復的一個可靠預后指標[45]導致睡眠干擾的因許多因素可以干擾ICU患者的睡眠。包括因噪音、光線及患者診療活動等造成干擾的環境因等[7，9～11。噪音＜40d9。已發現ICU的噪音水平過高，150～00d80dB(坐在搖滾音樂廳前排位置于大約110dB噪音，可參考)9]。令人驚訝的是，ICU患者的PSG研究顯示，10%～30%的/失能歸于噪音7146。患者們也報告認為，噪音是最干擾的的因素[32](圖2)。(醫療人員交談、各種、呼吸噪音、吸痰噪音、醫師呼叫器、和電視)中，醫療員談占音總值的26%，被認為是最具干擾性[1132，46]。此外，當健康受試者睡在ICU中時，噪音會產(57%)失，并且作員談被級為具性11。這提示，當患者從疾病中恢復或認知能力增強時，音水平[4648。模擬ICU環境下正常受試者中，用EM并 74 所有生命靜脈噪診斷性護理燈藥活動體征切開術 試驗干預光治

上改善ICU患者的睡眠[49，50]。但是，當健康受試者睡在開放或密封的ICU房間中，雖然密封房間的噪音水平峰值較低，但是睡眠結構和中斷情況沒有明顯地改善[11]。Stanchina等[51]推測，造成睡眠干擾的不是峰值噪音水平，而是噪音水平的變化。他們發現在ICU背景噪音基礎上增加純噪音，能從基本上減少了患者的，從48.4/h降低到基線無噪音水平的13.3/h。表1介紹了可能能改善ICU睡眠患者護活動雖然者中采了新技術，但是重監護中睡眠的患進行繁平均40%～60%的患者在夜間直接接受諸如更換傷口敷料、服藥及夜間洗浴等活動[5253。24h時間段中，大約10%的和失眠歸咎于患者護理活動11]。其他研究顯示對患者的干擾非常頻繁，被打擾的時間只有5～30min[39]。改善環境，但是研究顯示患者仍然存在睡眠干擾，這提示，對患者來說，可能存在其他的更本質的因素，這種因素可能是睡眠干擾的根源[447]。雖然如此，仍然鼓勵延長護理周期，來鞏固睡眠。雖然實施可能比較麻煩，護理人員協調所有ICU例行的日程安排來改善夜間睡眠表1)。生理周期節律干擾ICU患者中，日間睡眠占到TST40%～50%[7，8，39，40]活動常常會干擾睡眠－周期。光線模式的變化也會干擾正常的睡眠－周期。雖然已經對(1602～5089勒克斯)(127.6～318.5勒克斯)[9]清水平檢測發現，危重患者褪黑素的正常生理周期變化，并可能影響睡眠調節[18，54～58]。避免夜間光線水平過強或間斷出現強光，例如伴隨護理活動出現的強光，這對于睡眠的穩定非常重要。圖 獲得 等后復印[32] 表 改善ICU患者睡眠的建睡眠的妨礙因 改善ICU中睡眠的建噪 限制不必要的噪音，例如ICU中的電視和考慮放寬監視器警報設置，如果可能，設置中心人員如果可能保持患者的門關閉設置標志來提醒醫務人員及訪客在床邊或靠近床邊時低聲交談堅持訪客時間制度鼓勵醫務人員在夜間將呼叫器及其他電子設備調為振動限制單次訪客的數量和(或)如果合適考慮加用耳塞考慮ICU的分貝水平，特別是晚患者護理活 夜間盡量減少、換敷料、房間開關及其他行夜間規律檢查，明確是否還能減少夜間監護頻率(例如，手指針刺，為行檢查而抽血，或檢查生命體 鼓勵日間接觸更明亮的光線(打開日光燈，拉開窗簾)，在晚上10點關掉燈光 盡量減少利用幫助睡眠；考慮褪黑素考慮速效靜脈應用藥物，例如異丙不適 避免同時開始多種藥物治療；盡量減少使用干擾睡眠的藥物盡量控制疼痛，特別是在操作中評估患者的焦慮狀況，焦慮是睡眠紊亂的，并根據其對環境、夢魘、呼吸機呼吸不同步、藥物治療的重新適應情況進行治療呼吸 調整設置和通氣模式，使患者 通氣同步實現最和諧狀態，避免通氣過提供適當的夜間O2如果適合NIPPV如果患者接受NIPPV模式，評價面罩的適合度和舒適度，并使其與呼吸機達到最佳同步狀態大約60%的患者主訴認為睡眠的干擾與呼吸機相關；30%患者主訴感到疼痛和焦慮，這直接影響他們無法休息和睡眠[59]。直到最近，才視機械通Parthasarathy等10]在一項隨機交叉設計研究中對11例接受輔助控制通氣(CV)(PSV)11例患者中，6例在PV增加，但ACV通氣模式下沒有。這6例患者中，5其他5中樞性呼吸暫停，其中4例患者的睡眠情況在PSV通氣模式與AC通氣模式之間沒有差異。出現

化碳分壓增加，伴隨和失眠的中樞性呼吸暫停減少，改善了睡眠質量。(6cmH2O)PSV與ACVACV睡眠增加[61]。但是，Cabello等[62]在未接受的進行比較，不同患者組之間睡眠情況沒有差異。這可特性進行充分匹配，或者是由于采用了二氧化碳潴只要沒有出現過度通氣和患者無效呼吸作用，那么可能不需要在睡眠期間更換通氣方式。當SV設置與患者的呼吸作用協調，少[63]。接受的患者中，對PSV和比例輔助通(PAVPSV組相比，PAV模式可以改善患者呼吸機協調性，減少覺醒和失眠，并且更好地改善睡眠結構[64，65]。學院管理部門建議參考患者－呼吸機力學特性，而不是潮氣量或呼吸頻率，可能可以改善

力圖證實，為了減少呼吸機協調相關，PAV可能是優選模式；還需要在ICU中實施與經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)的比較性研究。表 ICU患者常用藥物及其對睡眠結構的影響藥物分 藥物舉 對睡眠結構的影 潛在機 比妥，卡馬西平，苯妥英 極度作用。抗癲藥傾向于↑TST 作用于神經元谷氨酸通道的鈉↓睡眠潛伏期。可能↑ 子流入或A型 阿米替林，丙米嗪，去甲替林，極度作用；抑制REM睡眠，↑TST， 抗毒蕈堿的活性，1-受體激動地昔帕明，多慮平，氯丙咪嗪 ↑2期睡眠 抗焦 阿普，勞拉，地，極度作用；↑TST，↓睡眠潛伏期 A型GABA受體激動作用；也 奧沙，異丙 ↓SWS持續時間，↓REM，↑2期睡眠相 能影響內源性 ：帕羅西丁，氟甲沙明； 總的說來，SSRI傾向于↑TST；作用低于 “激活”：百憂解，舍曲 TCA和MAOI類藥物；↓REM，↓SWS，林，西酞普 ↑TST，↓ 文拉法 ↑5HT和NE活情緒穩定劑 ↑TST，↑SWS，↑2期睡眠，↓REM 神經元鈉離子通REM潛伏 溴隱亭，左旋多巴 ；夢魘，↓SWS

去甲腎上腺素，腎上腺素多巴胺 激活；↓REM，↓SWS 1-受體，2-受體，-受體激動作用；D21-受體激動作脂類-阻洛爾，吲哚洛爾，美托 激活；↑失眠，↑TWT，↓REM，夢魘 洛爾，噻嗎洛爾2-受體拮可樂定，右旋美托咪 ↑1期，↓REM，夢 1-受體激動作抗-受體阻多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪 ↑TST 止痛阿片樣物質可待因，嗎啡，氫可 ；↓SWS，↓REM -受體激動作 布洛芬，吲哚美辛塞來考昔其他

↓TST，↓ 素合成抑制作激活；↓TSTSE1期，↓RE抑制阿糖腺抗組胺藥苯海拉組胺1受體阻皮質 地塞，潑尼激活REMSWS，夢魘↓褪黑素分泌(1)Ach=乙酰膽堿；AED=抗癲藥；BzRA=；DOPA=多巴胺；5HT=5-羥色胺，5-羥色胺能；MAOI=單胺氧化酶抑制劑；NE=去甲腎上腺素；NSAID=非甾體抗炎藥；SE=睡眠效率；SNRI=5-羥色胺去甲腎上腺素重吸收抑制劑；TCA=三環和四環類抗抑郁藥；↓=減少或下降；↑=增加。任何作用于或經過睡眠調節的神經遞質、調 器、或他們的受體起作用的藥物都能影響睡眠結構。長期藥物治療中突然停藥，包括藥物在內，都可以造成嚴重睡眠紊亂和譫妄。危重患者中， 難確認某一單獨藥物對睡眠結構的作用。由于分布容積、腎臟和肝臟的清除率/REMREM/ICU中經常使用和阿片制劑，特別是機械通氣的患者。但是，藥物應用并不意然間斷給予小劑量能縮短睡眠潛伏期并增TST(2期睡眠皮質的，并減少了SWS睡眠[14]。更大劑量

劑量，晚劑量，晚/mg·kg-用時，會產生劑量依賴性的大腦功能抑制作用，點為彌漫性慢波或波，伴隨出現EEG振幅的減小，最終發生電活動的缺失以及[68，69]。地西

術 術泮激活中樞神經系統A型GABA受體，并被認為會通過改變其他中樞神經系統神經遞質，例如可能誘發雖然ICU中有的明確適應證，仍需要進一步的探索，來判斷過長時間的誘導性睡眠對疾間74，75。短效藥物，例如異丙酚丙泊酚和AstraZeneca以及WilmingtonDE)，與勞拉(氯羥安定和Wyeth/Baxter以及Deerfield，IL)相比，無法使ICU患者獲得更好的睡眠質量[76，77。咪啶(DEX)(鹽酸右美托咪定制劑和Abbott以及AbbottPark，IL)，一種新的2異丙酚或勞拉相比較，可以獲得更好的抗焦慮有伴隨出現呼吸功能或低血壓[78，79]。為了評估

圖 REM睡眠、和圍手術期的關經 等[42]允許復印2)5劑(SSRI)(或)血管加壓素[19，66]。雖者在術后3～5d的時間中主訴最頻繁的是干擾性劇(譫妄)，同時存在從REM睡眠中[42]。有趣的是，在此期間心血管并發癥(包括卒中)的發生也最頻繁，這可能歸因于與REM睡眠有關的呼吸和自律性的不穩定。在此期間，REM反彈的病因學最可能歸咎于麻醉劑的停用。已經證實，在劑量的減少與REM睡眠的增加之間存性關系(圖3)。長期應用麻醉劑后，產生日間作用或呼吸抑制作用，并持正的睡眠結構668081。hlo等8]研究了外源性褪黑素對ICU中COPD患者的睡眠的影響。安慰劑對照研究中，8例患者連續兩晚在10:00接受3mg黑素安慰治療研究現，褪黑素能增加TST并減少睡眠中斷。出；所以很難評估與基線相比發生了什么變化。ourne等82最近實施的一項研究顯示，善機械通氣患者的睡眠效率。他們進行了一項雙盲、24例接受氣管或藥沒有超過48h，并嘗試控制ICU環境。在4個晚上9:0給予10mg褪黑素或安慰劑。譜間非常有限。h，但是睡眠效率的改善沒有達到統計學意義。因為沒有使用PS，0g上，應用時，因為褪黑素有增強免疫的作用[83，84]。雖患有慢性臨床疾病——例如COPD和阻塞性睡眠呼吸暫停——的患者睡眠常常減少，伴隨或失眠增多[19]。由于疼痛、和等癥狀以及發[85]。在人類及動物中，急伴隨睡眠需要的增加[17，19]。數據顯示，疾病嚴重程度評分較高的危重患者睡眠紊亂更嚴重，還會出現電生理學的異常睡眠模式和睡眠周期缺失，以及低振幅慢波的增加[39，40，86]。但是，

作用、危重疾病的內在作用，還是急相關的常規合理處理引起的，特別是在膿毒癥或急性炎癥undiger等87者比較，IC的膿毒癥患者褪黑素的周期性分泌發生了改變。膿毒癥患者保持持續性褪黑素分泌，而非膿毒癥患者褪黑素呈正常周期性變化。已知褪黑素有免疫學特性。在膿毒癥動物模型中，除、素[19，83，4]。膿毒癥患者中所觀察到的褪黑素持續動物模中發，急染以使WS眠增加，MI-1和TNF和其他炎性細胞因子增強了對的急性期反應[88，89]。在健康受試人群中，短期給予鼻和低劑量內毒素可使WS睡眠量增加，并趨向穩定[1788，89]。此外，在未接受的、證明存在低電壓混和頻率或慢波7]。或閉上時都會出現這些EEGEEG改變被意識的“離解狀態”相關[7，90]。重要的是，這些EEGEEG陽性血培養結果之間的這種直接關系113940]abr等117例患者中有5陽性血培養結果，但是SWS只能解釋2.7%的TST。3940。這能與的床病、抗生素治療史或的局性來源相關。)需要多少睡眠，以及波活動增加是否可以歸因于恢復健康所需睡眠的自我平衡需要，尚未明確[17]。加。所以，這提示在急性疾病期間，REM睡眠需要行連續的PSG或EEG 患者感覺認為ICU中的睡眠不佳，常常伴隨恐懼、焦慮和夢魘，可以影響之后的生活質量。會發生數量或質量上的睡眠，能夠對生理功能產生結果，特別是免疫機制，以及良好的心理狀態。噪音，尤其是醫務人員的交談和患者護理活動，是明確的作用因素，占了睡眠干擾原因的40%。藥物治療，例如血管升壓類藥物、和麻醉劑能抑制SWS睡眠和REM睡眠。最近的研究也顯示，人機對抗會造成睡眠不佳。通過調整ICU環境來減少醫務人員交談，減少夜間光線和例行護士護理活動，以及選擇人機協調，并以避免過度通氣為目的的通氣模式，可以改善睡眠質量。雖然大部分研究顯示，患者1期睡眠和2期睡眠增加，伴隨SWS減少，但在部分危重患者中波活動增加。過度的慢波活動是否繼發于作用、急，尤其是膿毒癥，以及對疾病恢復可能有怎樣的影響，需要我們在疾病嚴重性評分較高、接受持續或麻醉劑并需要接受漸進性支持性護理措施的ICU患者中進行的研究。為了詳細了解用，需要在不同危重群中進行更大規模的縱向研究，同時檢測褪黑素、IL和TNF。以睡眠為靶

素，可能會對睡眠的促進產生進一步的影響。致謝特別感Dr.MarkSanders建議，以及在本文（包婺平 周新校參考文獻HiltonBA.JAdvNursBroughtonR,etal.ElectroencephalogrClinNeurophysiolRichardsKC,etal.HeartLungAurellJ,etal.BMJBuckleP,etal.ChestKraanS,etal.ChestFreedmanNS,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:451–457FrieseRS,etal.JTraumaMeyerT,etal.ChestParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed2002;166:1423–1429GaborJ,etal.AmJRespirCritCareMedParthasarathyS,etal.IntensiveCareMedHeltonMC,etal.HeartLungCarskadonM,etal.Normalhumansleep:anoverview.In:KrygerM,etal,eds.Principlesandpracticeofsleepmedicine.5thed.Philadelphia,PA:WBSaunders,2005;15–30IberC,etal.TheAASMmanualforthescoringofsleepandassociatedevents.Westchester,IL:AmericanAcademyofSleepMedicine,2007McCarleyRW.SleepMedMajdeJA,etal.JAllergyClinImmunolBourneRS,etal.IntensiveCareMedWeinhouseGL,etal.SleepSpeigelK,etal.LancetSpiegelK,etal.JAMAOsturkL,etal.SleepResOnlineScrimshawNS,etal.AmJClinNutrSchiffmanP,etal.ChestWhiteDP,etal.AmRevRespirDisLeiterJC,etal.AmRevRespirDisChenH,etal.AmRevRespirDisPhillipsBA,etal.ChestSpenglerCM,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1124–1128ZhongX,etal.JApplPhysiolElyEW,etal.JAMAFreedmanNS,etal.AmJRespirCritCareMed1999;159:1155–1162SiminiB.LancetNelsonJE,etal.CritCareMedGranjaC,etal.CritCareRichardsonA,etal.JClinNursEdwardsGB,etal.AmJCritCareFontaineDK.HeartLungCooperAB,etal.ChestHardinK,etal.ChestGottschlichMM,etal.JBurnCareRehabilKnillR,etal.AnesthesiologyGogenurI,etal.BrJAnaesthGogenurI,etal.WorldJSurgValenteM,etal.ClinNeurophysiolKahnDM,etal.ChestWalderB,etal.CritCareMedMonsenMG,etal.IntensiveCritCareNursWallaceCJ,etal.AmJCritCareTopfM.HeartLungStanchinaML,etal.SleepMedTamboriniLM,etal.AmJCritCareCelikS,etal.JClinNursBoivinDB,etal.NatureOlofssonK,etal.ActaAnaesthesiolScandFriskU,etal.ClinSciShiloL,etal.AmJMedSciShiloL,etal.ChronobiolIntBergbom-EngbergI,etal.CritCareMedCabelloB,etal.CurrOpinCritCareToulbancB,etal.IntensiveCareMedCabelloB,