腎內(nèi)科甲基強的松龍的臨床應用江德文副教授

★糖皮質(zhì)激素作用機制

★甲基強的松龍（MP）沖擊療法

★甲基強的松龍（MP）常規(guī)療法糖皮質(zhì)激素（H）作用機制1、基因效應（經(jīng)典的受體介導的激素作用）

進入激素（磷脂類物質(zhì)）胞漿內(nèi)激素受體（GR）結(jié)合

細胞膜（H+GR+hsp90)

GR活化與HSP90分離，H+GR復合體→進入細胞核與特異性DNA位點（激素反應性片段）結(jié)合→啟動基因轉(zhuǎn)錄，合成各種蛋白質(zhì)經(jīng)典的受體介導激素作用結(jié)果包括⑴H激活基因轉(zhuǎn)錄：Annexin的家族，內(nèi)核酶，中性內(nèi)肽酶和ACE。⑵H抑制基因轉(zhuǎn)錄：抑制細胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，環(huán)氧化酶2，NFkB結(jié)合，抗炎因子（脂皮質(zhì)素1,磷酸酶A2）。2、非基因的受體介導效應激素可能通過細胞膜類固醇受體結(jié)合起膜穩(wěn)定效應作用。這種作用快（7.5min）,峰值3h。通常是在大劑量激素抗過敏中起主要作用。H.這種快速、特異性非基因作用，其機制可能是通過對下丘腦/垂體的ACTH分泌產(chǎn)生負反饋，以及行為效應，心血管效應完成的。激素的上述三大機制可以產(chǎn)生下列效應：①調(diào)節(jié)細胞生成、物質(zhì)代謝及水、電解質(zhì)平衡②抑制炎癥細胞向病變組織游走和聚集③抑制致炎因子產(chǎn)生④抑制抗體的產(chǎn)生和作用⑤降低補體水平甲基強的松龍（MP）沖擊療法1、適應癥①急進性腎小球腎炎（RPGN）Ⅱ型和Ⅲ型②重癥狼瘡活動：狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)（新月體、ATN），血小板明顯減少有出血傾向;心臟受累，心率紊亂或重度左心衰等。③重癥ANCA相關性小血管炎;腎功能急劇壞轉(zhuǎn)或咯血等④難治性腎病綜合征（僅適于某些病理類型）：如輕度系膜細胞增生性腎小球腎炎，曾經(jīng)對它有效的難治性腎病綜合征（腎臟病理類型至關重要如膜性腎病等）對激素無效或其預后無益者，盡可能不用MP沖擊，避免帶來嚴重的激素副作用⑤腎移植術后及排斥反應⑥重癥紫癜性腎炎：表現(xiàn)為RPGN，新月體數(shù)>50%2、禁忌癥①不能控制的感染②未控制的高血壓③活動性消化性潰瘍④新近腹部手術⑤精神病⑥產(chǎn)褥期⑦角膜潰瘍、青光眼⑧糖尿病3、方法MP10－15mg/kg/d(500-1000mg)+5%Gs300ml靜滴（>1小時）qd×3天，根據(jù)病情需要再予以第2-3療程。往往配合CTX聯(lián)合沖擊。4、副作用①感染②鈉、水潴留、電解質(zhì)紊亂③精神異常④高血糖⑤胃腸出血或穿孔⑥嚴重高血壓、心律失常、肺水腫、充血性心力衰竭1、下列患者更適合使用MP靜脈療法：①嚴重水腫包括胃腸道水腫，強的松不能吸收者②肝功能異常2、MP常規(guī)療法MP40－80mg/d+5%GS250ml靜滴qd10d-14d后改用口服強的松1mg/kg/d治療共8-12周，以后1-2周減原始量10%，至每天10mg為維持量，整個療程半年-1年。

3、MP副作用及其防治

①各種感染（細菌，真菌和病毒）特發(fā)性腹膜炎,帶狀皰疹，結(jié)核，病毒性肝炎，值得注意②類固醇性糖尿病：可選擇應用磺脲類或雙胍類（GFR>30ml/min）α-糖酐酶抑制劑③骨質(zhì)疏松，甚至股骨頭無菌缺血性壞死：補充鈣劑及密鈣息等④胃腸道潰瘍或出血：保護胃粘膜，制酸劑，質(zhì)子泵抑制劑⑤高血壓▲應用于臨床的防治措施_____________________________________________________疾病發(fā)展因素治療對策腎臟細胞成份①糖皮質(zhì)類激素炎癥/硬化相關因子②抗血小板藥物/肝素

③ACEI/ARB腎小球血液動力學④嚴格控制血壓

⑤ACEI/ARB

⑥低蛋白的飲食

⑦控制尿蛋白營養(yǎng)代謝成份血糖