新生兒呼吸窘迫綜合征

護(hù)理查房2/7/2023病情簡介病史入院體查輔助檢查病情的進(jìn)展與治療2/7/2023病史新生兒病區(qū)8床，張瑩之女，女，25分鐘，因“呻吟、氣促、發(fā)紺25分鐘“收入，入院時(shí)間2015年2月23日。患兒系G4P2,34+4周早產(chǎn)，因“先兆子宮破裂”行剖宮產(chǎn)出，產(chǎn)重2.45KG，羊水清亮，無臍帶繞頸及扭轉(zhuǎn)，無胎膜早破，胎盤無異常，Apgar評分：1分鐘8分（膚色、肌張力扣一分），生后立即清理呼吸道，保暖等對癥處理，患兒啼哭，5分鐘、10分鐘均為10分。生后患兒即出現(xiàn)呻吟、氣促，唇周發(fā)紺，口吐白沫，反應(yīng)差，為求治療，隨轉(zhuǎn)入我科。2/7/2023查體一般測量：T：36.8℃，P：132次／min，BR:60次／min，BP65／32mmHG，體重：2450克，一般狀況：外貌：未成熟兒貌，發(fā)育一般，營養(yǎng)一般，反應(yīng)差，哭聲無力，面色欠紅潤，前囟平軟，腹軟不脹，皮膚彈性好，四肢肌張力減低。2/7/2023輔助檢查胃液泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)（—）血液檢查：血常規(guī)：無明顯異常；心肌酶譜：提示心肌損害；生化：K：4.32mmol/L,Na:138mmol/L，Ca：1.99mmol/L，提示鈣偏低。凝血像：APTT：78.1秒，F(xiàn)IB：1.24g/L，提示凝血功能障礙。肺部X片檢查提示：胸片提示雙肺滲出性病變，2/7/2023痰培養(yǎng)無異常，輸血前檢查及乙肝兩對半無異常；大小便常規(guī)無異常。心臟彩超示：卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。頭顱彩超示：見大腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)輔助檢查2/7/20232月24日患兒在CPAP輔助呼吸下呼吸急促不規(guī)則，予牛肺表面注射液對癥支持下，患兒呼吸一過性好轉(zhuǎn)，單但逐漸又出現(xiàn)進(jìn)行性加重呼吸困難，19:00協(xié)助醫(yī)師氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。患兒凝血功能差，予輸血漿補(bǔ)充凝血因子、改善循環(huán)，并繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染，血壓不穩(wěn)定，使用多巴胺。2月26日患兒在呼吸機(jī)輔助呼吸下人機(jī)合拍，血樣飽和度能維持90%左右，無發(fā)熱，氣促，氣管內(nèi)可吸出較多黃白色粘稠樣痰液。口飼早產(chǎn)兒奶能消化，葡萄糖酸鈣靜脈補(bǔ)鈣治療。2/7/20232月27日拔除氣管導(dǎo)管改為CPAP輔助呼吸，繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶抗感染，補(bǔ)鈣等對癥支持治療。停CPAP改為氧帳給氧，并適當(dāng)增加奶量，繼續(xù)丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，封閉炎癥因子。3月1日2/7/20233月6日患兒共解黃色稀糊樣大便6次，無粘液膿血，無發(fā)熱，無氣促、呼吸困難及發(fā)紺，氣管內(nèi)可吸出少量白色稀痰，奶量增加，尿量正常。蒙脫石散收斂止瀉，嗜酸乳桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，繼續(xù)抗感染，霧化祛痰治療至3月8日好轉(zhuǎn)出院。患兒在氧帳吸氧下，面色紅潤，早產(chǎn)兒奶30ml偶不能完成。繼續(xù)靜脈營養(yǎng)等支持治療。3月3日2/7/2023家屬焦慮與患兒住院時(shí)間長，限制探視，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)與患兒胎齡過小，凝血功能障礙有關(guān)與痰液粘稠，患兒嗆咳反射弱有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)抽搐與患兒反復(fù)低鈣有關(guān)潛在并發(fā)癥氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與患兒使用有創(chuàng)呼吸有關(guān)2/7/2023護(hù)理措施P1

低效性呼吸型態(tài):與PS缺乏導(dǎo)致氣體交換受損有關(guān)I1

給予患兒肺表面活性物質(zhì)氣管注入，CPAP、呼吸機(jī)輔助呼吸。

O1

患兒呼吸好轉(zhuǎn)。2/7/2023護(hù)理措施P2

清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多、患兒體弱，無力排痰有關(guān)

I2

暖箱濕度控制在55%~60%。霧化吸入，叩背時(shí)轉(zhuǎn)換體位，利于肺的擴(kuò)張及痰液的排出。保持口腔清潔，口腔護(hù)理Q6h。

O2

患兒痰液較前減少，呼吸道通暢。2/7/2023護(hù)理措施P4

營養(yǎng)失調(diào)：供給量低于機(jī)體需要與吸吮乏力、納差及攝入不足、消耗增加相關(guān)。I4

保證奶量的供給，必要時(shí)給予口飼。靜脈通道的維護(hù)，保證TPN的輸入。

O4

患兒體重增長至2.53KG，無脫水征。奶量逐漸增加。吸吮可。2/7/2023

P5有皮膚受損的危險(xiǎn)：與CPAP壓傷、反復(fù)靜脈穿刺，反應(yīng)差，自主活動(dòng)減少皮膚抵抗力弱,大便次數(shù)多有關(guān)

I5

保持床單元的整潔及皮膚的清潔干燥，及時(shí)更換尿不濕。使用CPAP呼吸時(shí)，保護(hù)受壓皮膚，定時(shí)更換受壓部位，骨關(guān)節(jié)及受壓處給予軟墊保護(hù)。定時(shí)翻身，放置水床，避免長期受壓。

O5

患兒受壓處皮膚完整。護(hù)理措施2/7/2023

P6

家屬焦慮：與患兒住院時(shí)間長，限制探視，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

I6

對家長給予安慰溝通，告知疾病相關(guān)知識(shí)。介紹我科成功救治的病例，增強(qiáng)信心及對我科醫(yī)護(hù)工作者的信任。每日與家長交流，了解疾病的進(jìn)展。選擇性入科探視。

O6

患兒家長情緒穩(wěn)定，積極配合治療，對治愈充滿信心。護(hù)理措施2/7/2023護(hù)理措施

P8

有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)：與患兒胎齡過小，凝血功能障礙有關(guān)

I8

給予24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，集中護(hù)理操作。輸血漿補(bǔ)充凝血因子、改善循環(huán)，靜脈注射使用維生素K1、蛇毒血凝酶防止出血。

O8

患兒未見顱內(nèi)出血發(fā)生。2/7/2023護(hù)理措施P9

有抽搐危險(xiǎn)：與患兒反復(fù)低鈣有關(guān)I9

密切觀察患兒病情，給予24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)充鈣劑治療，口服葡萄糖酸鈣鋅。O9

患兒未見抽搐發(fā)生。2/7/2023護(hù)理措施P10

潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與患兒使用有創(chuàng)呼吸有關(guān)

I10

密切觀察患兒胸廓幅度。嚴(yán)格無菌操作，抬高床頭30度，加強(qiáng)叩背吸痰，口腔護(hù)理Q6H，每日消毒呼吸機(jī)；每日跟換呼吸機(jī)內(nèi)濕化水，每三日更換呼吸機(jī)螺紋管。呼吸機(jī)冷凝水消毒后定點(diǎn)處理。

O10

患兒未見呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。2/7/2023疾病概述定義病因臨床表現(xiàn)治療26新生兒呼吸窘迫綜合征：又稱新生兒肺透明膜病。指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，是新生兒重要呼吸系統(tǒng)疾病。定義2/7/2023為什么寶寶會(huì)呻吟？

嬰兒呼吸性呻吟是由于呼氣時(shí)聲門不完全開發(fā)，使肺內(nèi)氣體儲(chǔ)留產(chǎn)生正壓，保留功能殘氣，防止肺泡萎陷。2/7/2023

呼吸窘迫呈進(jìn)行性的加重是本病特點(diǎn)

本癥也有輕型，可能因表面活性物質(zhì)缺乏不多所致，起病較晚，可遲至24～48小時(shí)，呼吸困難較輕，無呻吟，發(fā)紺不明顯，三、四天后即好。

2/7/20231、糾正缺氧2.代替治療3、維持酸堿平衡4、支持治療疾病治療2/7/2023糾正缺氧：治療策略應(yīng)該盡可能使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或鼻腔通氣，盡量避免機(jī)械通氣。2/7/2023替代療法：表面活性物質(zhì)替代治療在新生兒呼吸窘迫綜合征管理中至關(guān)重要。2/7/2023

維持酸堿平衡：呼吸性酸中毒以改善通氣為主，代謝性酸中毒使用5%碳酸氫鈉治療。2/7/2023

良好的支持性治療：包括維持正常的體溫、恰當(dāng)?shù)捏w液療法、良好的營養(yǎng)支持、以及循環(huán)支持維持適