3/9試驗動物福利倫理審查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申請日期： 年 月 日Appl.Date Y M D課題名稱及編號ProgramandNo.

受理編號：Appl.No.

批準文號：IACUCIssueNo.課題來源Sponsor課題負責人NameofPrincipalInvestigator

科室Department動物試驗負責人ContactPerson

和信箱ContactTel.No.andEmail課題實施動物試驗的人數NumberofImplement

經專業培訓的人數Numberofcertificate參與動物試驗操作人員姓名、相關專業證書編號，閱歷、培訓、資質和力量的描述Nameandcertificatenumber，Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch.動物試驗設施許可證編號Nameandcertificatenumberofthefacility

特別試驗設施許可證編號Nameandcertificatenumberofthefacility現有動物試驗設施條件是否與擬開展動物試驗的標準性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement擬試驗時間：年月日至年月日Experimentalperiod：YMDtoYMD動物試驗工程的目的、必要性、意義和如何設計達成爭論目標的Experimentalobjective，necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectivesoftheresearch.動物來源擬 Animalorigin使 許可證編號動用 Certificatenumber動物信息 品種/品系

質量合格證 □有Certificationoffitness □無□一般Animle/rn□大鼠rat： □小鼠mice：□裸鼠nudemice： □兔rabbit：□犬dog： □靈長類primaryanimal：□轉基因動物geneticallymodifiedanimal：□其他〔具體說明〕other：

等級Grade

□CV□清潔□CL□SPF□GF□其他□日齡DAgeday數量只〔♀♂〕體重g□周齡WNumber〔♀♂〕WeightgAgeweek□月齡AgeMmoth選擇試驗動物種類和數量的緣由Reasonsforthechoiceofspecialandnumbersofanimalstobeused.具體列出對動物可能造成的全部可預期的損害，包括動物運輸、每個試驗方案動物飼養方式、實擬驗操作步驟中等可能產生損害或不適的細節及擬實行的防控措施展開Descriptionoftheoverallharmsexpectedtobeexperiencedbytheanimals-includingdetailsofthe展動likelyadverseeffectsofeachprotocol，cagebreedingandthestepswhichwillbetakentocontrolthese實物adverseeffects。實驗的具體信息Detailedinformationoftheexperimentsonanimals主要觀看指標Mainobservationtarget慈祥終點或試驗終結的指標擬開Humanceendpointorexperimentalterminativeindicator展動物試驗的具體信息onntledinformationoftheexperiments動物處死方法Deathconduct非處死動物的處置方法Notforthedeathoftheanimaldisposition□連續使用Continuetouse□保存的機構Saveintheagency□放生野外Releasetothewild□其他，具體說明Others，detaileddescription動物替代、削減動物用量、降到動物苦痛損害的主要措施擬informatoarherotonanimals擬開展動物試驗的具體信息Detailed是否使用有毒〔害〕物質〔感染、放射、化學毒、其他〕Poisonous〔harmful〕material〔infection，radiate，chemicalpoisonandother〕beingused□否 no□是 yes說明：Declare利害分析的小結，說明為何預期的利益多于害處？Asummaryoftheharm-benefitanalysis- whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtooutweighthepredicatedharms？相關的補充說明或關心證明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate信息公開和保密要求：說明哪些信息需要保密，哪些信息可以公開Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements，declaringtheinformationneedtobekeptsecret，theinformationcanbedisclosed.對倫理委員有無回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb。聲明： 1.我將自覺遵守試驗動物福利倫理相關法規和各項規定，同意承受倫理委員會和試驗動物室治理者的監視與檢查。2.本人保證本申請表中所填內容真實、詳盡和易懂。Declaration：1.Iwillabidebythelawandregulationstipulation，andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate，detailandcomprehensive.聲明人：課題負責人簽〔章〕Declarant：Signature〔stamp〕of PI動物試驗負責人簽〔章〕Signature〔stamp〕of Directorofanimalexperiment年 月 日Y M D申報部門意見OpinionofapplicationDepartmentofinstitution爭論室負責人簽〔章：Signature〔stamp〕oftheDepartmentprincipal年 月 日Y M D主管醫師意見OpinionofVeterinaryofinstitution主管醫師簽〔章：Signature〔stamp〕ofVeterinary年 月 日Y M D試驗動物設施意見Opinionfromlaboratoryanimalfacility設施負責人簽〔章：Signature〔stamp〕ofthefacilityDirector年 月 日Y M D福利倫理委員會審批意見ApprovalpinionofCommittee審查委員會表決：Inspectionbymember：Agre〔 Disagre〔 〕主任委員簽〔章：Signature〔stamp〕ofChairmanofCommittee年 月 日Y M D備注：□初審； □第 次審查。Remarks□firsttrial；□re